磁共振成像，经阴道和经直肠超声检查对深部浸润性子宫内膜异位症的诊断准确性

概要
确定盆腔磁共振成像（MRI），经阴道超声（TVS）和经直肠超声（TRS）诊断深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）的诊断准确性。

该诊断准确性研究在2年期间进行，包括总共317名患有子宫内膜异位症症状和体征的患者。所有患者均在同一中心通过盆腔MRI，TVS和TRS进行评估。标准标准被认为是腹腔镜检查和组织病理学检查。

在本研究中纳入的317名患者中，252名DIE检测呈阳性。 TVS的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为83.3％，46.1％，85.7％和41.6％。这些变量对于TRS分别为80.5％，18.6％，79.3％和19.7％，对于MRI分别为90.4％，66.1％，91.2％和64.1％。与TVS（75.7％）和TRS（67.8％）相比，MRI具有最高的准确度（85.4％）。 TRS，TVS和MRI对子宫骶韧带DIE的敏感性分别为82.8％，70.9％和63.6％。相反，特异性具有相反的趋势，有利于MRI（TVS和TRS分别为93.9％，92.8％和89.8％）。

本研究的结果表明，TVS和TRS在诊断DIE方面具有与MRI相当的适当诊断准确性。

关键词：深部浸润性子宫内膜异位症，腹腔镜，磁共振成像，经直肠超声检查，经阴道超声检查

1.简介
子宫内膜异位症是一种主要的妇科健康问题，与不孕症，慢性盆腔疼痛和痛经有关，估计育龄妇女的患病率为6.1％[1]。腹膜下的子宫内膜组织，纤维化和增生的存在被定义为深部浸润性子宫内膜异位症（DIE），其占所有诊断的子宫内膜异位症病例的约15％至30％。[2,3] DIE最常见的部位据报道，它们是子宫骶骨韧带，直肠乙状结肠，阴道和膀胱。[4]临床检查对评估DIE患者的价值较低，因此需要进行额外的诊断研究。[5-8]手术（腹腔镜）切除深部子宫内膜病变仍然是DIE患者治疗的主要依据。 [9,10]然而，对于DIE患者，需要特殊的手术切除特定位置的深部病变，如阴道，直肠或膀胱壁[11]，并发症风险增加[12]。因此，对于适当的手术计划，必须对DIE进行精确的术前评估。[13]

诊断DIE的标准标准是腹腔镜观察和腹腔镜病变的活检，这是侵入性的，不能提供术前计划的能力。[14,15]各种非侵入性成像方式，如磁共振成像（MRI），经阴道超声检查（ TVS），经直肠超声（TRS）和3D超声目前可用于DIE的诊断。[14-21]这些模式的诊断准确性已经在不同的环境中进行了研究，结果不同。 TRS排除了童贞的限制，而TVS仅限于已结婚的DIE患者。 MRI是一种非侵入性但昂贵的DIE诊断方式，能够以可接受的准确度评估整个腹膜腔。所有这些方式的表现和解释取决于口译员的经验和专业知识。[22]尽管进行了这些研究，但选择最优选的成像模式用于DIE患者的诊断和术前评估仍然是一个挑战。本研究的目的是确定DIE患者MRI，TRS和TVS的诊断准确性。

2.材料和方法
2.1.研究人口
这项前瞻性纵向诊断准确性研究是在2013年3月至2015年2月的私人诊所和母婴医院（一家隶属于设拉子医科大学的三级医疗中心）的2年期间进行的。作者包括那些指作者的中心对子宫内膜异位症的主要印象的患者。根据临床症状（慢性盆腔疼痛，性交困难和痛经）和体格检查发现（后穹窿或子宫骶韧带局部压痛;后颈部位置可触及的触痛结节;附件肿块扩大） 。作者排除那些患有幽闭恐怖症，肾功能衰竭或任何其他禁忌症的钆造影剂注射，恶性肿瘤，任何金属植入物的历史，或假体进行MRI研究，生殖系统的结构异常，怀孕，拒绝或不遵守TVS或TRS。所有患者在手术前均接受MRI，TRS和TVS检查。作者也排除了处女科目，因为这些科目不能接受TVS。该研究方案得到了设拉子医学科学院的机构审查委员会和医学伦理委员会的批准，所有参与者在纳入研究之前提供了他们的书面同意书。

2.2.经阴道超声检查
所有TVS检查均由对受试者临床发现不知情的同一操作员（SA）进行（他是具有30年该领域经验的委员会证书妇科超声科医师）。使用7.5MHz探针（UltrasonixOP机器;不列颠哥伦比亚省，加拿大），并在该周期的非经期天进行评估。要求患者进行半足膀胱和肠道准备，以确保在TVS和TRS评估时更好地观察盆腔器官。解释是实时完成的，每个患者的档案中都记录了超声波检查。检查方案包括腹膜的可视化隔室和前部和后部以及子宫和卵巢中的结构。在盆腔的不同结构中，有和没有囊性成分的结节性，低回声固体病变被认为是DIE的高度提示。同样，腹膜的超回声异常增厚被认为是DIE的征兆（图11）。


图1
经阴道超声检查诊断深部浸润性子宫内膜异位症。子宫骶骨韧带结节性低回声实性病变，有利于深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）（A）;在后宫颈区域有结节性囊性固体低回声病变，有利于DIE（B）;直肠壁上有类似模式的病变（C）;膀胱D​​IE患者（D）。

2.3.经直肠超声检查
所有TRS检查均由对患者临床表现不知情的同一操作员（SA）进行。在TVS评估后2周进行TRS。评估由同一位妇科医生在肠道准备后使用7.5MHz线性探针（UltrasonixOP机器;不列颠哥伦比亚省，加拿大）完成。为了确保正确的肠道准备，每个人都被指示在超声波检查的前一天进行软饮食，午餐后口服2匙牛奶镁浆，并使用2瓶10毫克比沙可酒（Temad Co，Tehran，Iran）6手术前一天下午12点和午夜12点。要求患者在手术当天早上6点不吃早餐并服用其他2个比沙可啶栓剂。使用润滑凝胶并且不施用镇静剂，用空囊进行该程序。解释是实时完成的，并且每个患者档案中都记录了超声波图，以供将来参考。检查方案类似于TVS，并应用相同的诊断标准（图22）。


图2
卵巢窝中的结节性实性病变在经直肠超声检查中可见，患有痛经和慢性盆腔疼痛，有利于卵巢窝深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）。

2.4.磁共振成像
在使用1.5特斯拉（Avento Seimens Machine，Erlangen，德国）机器通过身体骨盆注射钆造影剂之前和之后以0.01mmol / kg的剂量禁食4小时后对所有患者进行MRI检查。但不是阴道内阴道线圈。为了更好地描绘直肠和阴道壁，将60cm 3润滑剂凝胶插入阴道套囊中，肌内注射1安培的莨菪碱。为了捕获解剖学和病理学的细节，该方案包括轴向，冠状和矢状T1和T2加权图像。还进行了有和没有对比的T1轴和矢状脂肪饱和技术。膀胱壁和直肠阴道隔膜在T2矢状位和轴位图像中进行评估。在冠状和轴向T2加权图像中主要评估子宫骶骨韧带和直肠壁。子宫内膜异位症的特征在于T2加权图像中T1和低信号的高信号。相反，在T2加权图像中DIE是低信号或信号无效。墙体的加厚有利于牵连（图3）.3）。所有的核磁共振成像评估都是由经过委员会认证的放射科医师报告的，患有MRI研究，对患者的病史和体格检查不知情。


图3
深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）的磁共振成像（MRI）特征;骨盆腔的轴向T2加权图像显示子宫骶骨韧带上的低信号强度有利于DIE（A）;直肠阴道隔膜中的病变，矢状T2加权MRI中的低信号变化，有利于该区域的DIE（B）。

2.5.腹腔镜检查
所有手术腹腔镜检查干预均由同一个妇科医生（SA）在全身麻醉下使用内窥镜器械进行全肠准备。他知道TVS和TRS结果，但没有意识到MRI结果，因此手术计划是基于超声检查结果。没有使用子宫操作，并且血细胞计数器是唯一应用的措施。根据作者中心的常规方案，在所有腹腔镜检查中对骨盆进行系统评估。[9,10]探查盆腔，并根据修订后的美国生殖医学学会分类对子宫内膜异位症进行分类。[23]病变部位在术中与TVS和TRS结果相匹配。根据病理位置，必要时解剖直肠和膀胱旁的和直肠阴道空间。所有粘连均以清晰的解剖方式释放，所有DIE疑似病灶均切除，可能恢复正常的解剖关系。然后将切除的组织送去进行病理学研究。通过双极凝固实现细致止血，并在必要时通过缝合实现。对于直肠病变，解剖直肠和直肠阴道空间并检查可疑区域。切除可疑病灶，进行椎间盘切除或节段切除，必要时进行肠道再吻合术。分别在患有外在和内在输尿管病变的患者中进行输尿管分裂和切除/再吻合术。在出现膀胱病变的患者中，根据病变的深度，进行剃刮或部分膀胱切除术。结肠直肠外科医生和泌尿科医生将参与明显的结直肠和泌尿系统病变。[3]腹腔镜检查与组织病理学检查被认为是诊断DIE的标准。

2.6.组织病理学评估
所有活组织检查均在苏木精和伊红染色后由实验室进行研究，该病理学家不知道患者的临床和影像学表现。在评估腺体和基质后，对所有切除的组织样品确认了子宫内膜异位症的诊断。

2.7.统计分析
基于二项分布，根据公式n = Z2pq / d2计算样本大小。在该公式中，n代表最小所需人口，p代表MRI的归因准确度; Q = 1 - P。根据先前的研究，P值被认为是.73。[15]估计的精度d设定为5％，Z（正常偏差）的值为1.96。通过求解n的该公式，显示该研究需要302个个体。为了弥补无价值的患者，作者纳入了317名患者。所有统计分析均使用Statistical Package for Social Sciences版本18.0（SPSS Inc，Chicago，IL）进行。结果表示为平均值±标准偏差或比例。根据腹腔镜检查结果和组织病理学检查确定DIE的确切诊断以及病理学的大小和位置。同时，将术前成像技术的结果与手术观察作为诊断标准进行比较。此外，评估每种方式的敏感性，特异性，阴性（NPV）和阳性预测值（PPV）以及准确性。作者还计算了正和负似然比（LR +和LR-）。使用Mann-Whitney检验比较2个研究组的敏感性和特异性。双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。

3.结果
作者通过连续抽样方法评估了> 500名符合资格的患者，其中317名（仅非非病毒者）参加本研究。 受试者的平均年龄为31±5.4（范围从19到49）。 252例（79.5％）患者确诊为DIE。 这252名患者在不同位置总共有350个DIE病变。 患者的基线特征以及腹腔镜和组织病理学检查结果总结在表11中。

表格1
在当前研究中纳入了317名疑似深部浸润性子宫内膜异位症患者的基线特征。


在317例患者中，245例（77.3％）在TVS检查中有DIE病变，其中210例病理检查阳性（PPV = 85.7％）。 共有72名女性在TVS检查中显示正常结果，其中30名患者病情正常（NPV = 41.6％）。 然而，72名正常TVS检查的女性中有42名患有病理异常。 TVS诊断DIE的敏感性和特异性分别为83.3％和46.1％。 表2中总结了TVS，TRS和MRI对不同位置DIE的诊断准确性。 如所证明的，与TVS和TRS相比，MRI在诊断DIE方面具有更高的灵敏度和准确度。

表2
经阴道超声检查，经直肠超声检查和磁共振成像对317例疑似症状患者不同部位深部浸润性子宫内膜异位症的诊断准确性。


作者还比较了TVS，TRS和MRI在不同位置的诊断准确性，以确定最佳诊断方式（表（表3）.3）。 TRS，TVS和MRI对子宫骶韧带DIE的敏感性分别为82.8％，70.9％和63.6％。相反，特异性具有相反的趋势并且有利于MRI（分别为TVS和TRS的93.9％，92.8％和89.8％）。对于直肠阴道隔膜DIE，TVS，TRS和MRI的敏感性和准确性相当（分别为86.4％，93.7％和84％，92.4％和72.7％，92.1％）。同样，MRI的特异性与TVS和TRS相当（分别为95.2％和94.9％和93.8％）。在颈椎DIE病变的敏感性，特异性和准确性方面，MRI被发现优于TRS和TVS（表3）.3）。对于膀胱和尿道DIE，3种方式具有可比性。

表2（续）
经阴道超声检查，经直肠超声检查和磁共振成像对317例疑似症状患者不同部位深部浸润性子宫内膜异位症的诊断准确性。



4.讨论
在本研究中，作者研究了3种DIE无创方式的诊断准确性。虽然腹腔镜检查和组织病理学检查是DIE的标准标准，但它是侵入性的并且需要术前计划。 MRI，TVS和TRS是非侵入性方法，可用且可行。此外，DIE的早期诊断是结果和生活质量以及生育能力的重要预测指标。[24]在这一系列具有浸润性子宫内膜异位症症状的患者中，作者发现MRI的诊断准确性高于TVS和TRS诊断DIE，特别是在直肠阴道和输尿管位置。但TVS和TRS对DIE的诊断准确率都很高，表明它们是DIE的合适选择方式。考虑到TRS可以在TVS不适用的处女个体中进行，TRS仍然是诊断DIE的重要非侵入性方式。

以前的几项研究已经研究了这些方法的诊断准确性和各种结果。[7,8,14-16,18,19,21,25-32]作者在表4.4中总结了这些研究的结果。如所证明的，不同研究之间这些方式的诊断准确性存在很大差异，主要是因为技术和经验的可变性。诊断准确性也在不同的解剖位置之间变化。 Abrao等[7]证明TVS比MRI具有更好的敏感性，特异性，NPV，PPV和准确性，可用于诊断直肠阴道超声检查。相比之下，作者的研究发现MRI具有比TVS更好的诊断性能（灵敏度为65.8％和52.6％，特异性为96.4％和94.6％，PPV为71.4％和57.1％，NPV为95.4％和93.6％，以及准确性直肠阴道隔膜DIE分别为92.7％和89.6％。此外，Bazot等[8]证实TVS的诊断准确性高于直肠阴道隔膜DIE的MRI和TRS。

表3
比较经阴道超声检查，经直肠超声检查和磁共振成像诊断317例患者不同部位深部浸润性子宫内膜异位症的准确性。



表4
比较不同研究中报道的深部浸润性子宫内膜异位症的磁共振成像，经阴道超声检查和经直肠超声检查的诊断准确性。


以前Bazot等[8]报道TRS对于诊断子宫骶韧带DIE是不准确的，而作者证明TRS在与TVS相当的不同位置具有适当的诊断准确性。 TRS的主要优点是它可以在TVS不适用的处女个体中进行。根据作者的研究结果，Bazot等[8]证实TVS对MRI（84.4％）的敏感性（84.3％）不如诊断子宫骶骨韧带DIE。痛经或深度性交困难总是存在，但超过三分之一的患者体格检查结果为阴性。[8]尽管需要进行成本效益研究，但这些数据支持对所有有症状的患者使用MRI，即使体检和TVS不是有贡献的。因此，Guerriero等[33]提出了一种新的方法，题为“温柔引导”，系统地用于增加TVS诊断DIE的价值。

关于膀胱DIE，作者的研究提出了3种方式的类似结果。 Fedele等[13]报道TVS优于MRI和经腹超声检查确定病变部位;然而，他们研究了一小部分患者，他们的调查可以追溯到使用这些模式诊断DIE的时间。[13,34]同时，作者的研究结果与其他报告一致[ 8,17,18]引入TVS作为诊断膀胱内DIE的准确方法。 Grasso等[19]的早期研究发现MRI检测膀胱DIE的敏感性为83.3％，特异性为100％，PPV为100％，NPV为92.5％，而作者的研究报告灵敏度较高（100％）并且相同的精度较低（PPV = 80％）。根据Balleyguier等[16]，MRI在检测膀胱DIE病变方面提供了比TVS更准确的结果，特别是在深度延伸的后部DIE和TVS漏诊的小病灶中。作者的研究支持了最近一项研究的结果，该研究报告TVS的灵敏度为100％，特异性为96.8％，PPV为72.7％，NPV为100％[34]。

在作者的研究中观察到的输尿管DIE检测的TVS，TRS和MRI灵敏度为100％与Chamie等[28]和Grasso等[19]的结果不一致（MRI灵敏度为66.6％和50） ％， 分别）。 Bazot等[8]建议使用TVS作为一线筛查成像技术，并为具有正常TVS结果的有症状女性保存MRI，并最终对TVS和MR结果不一致的个体使用TRS。有趣的是，作者的结果发现TRS保留了与TVS和MRI相当的敏感性，考虑到其在DIE病变诊断中的总体表现（敏感性分别为81.1％对80.1％和77.9％）。虽然具有与MRI相当的敏感性，但成本较低，TRS可被视为MRI前诊断DIE的一种选择方式。此外，鉴于主要在作者的实践中使用TVS对处女主体的限制，作者建议TRS作为诊断DIE的合理替代方案，当无法获得或接受经阴道方法时。此外，TRS是使用TVS不可接受的处女个体的首选方式。

总之，本研究的结果表明，TVS和TRS在诊断DIE时具有与MRI相当的适当诊断准确性。鉴于TVS和TRS在诊断DIE方面的可比性能及其与MRI相比的可用性和可负担性，它们都被认为是合理的诊断方式，而TRS在原始个体中是优选的。因此，MRI可被认为是DIE患者术前诊断和计划的首选方式。所有这三种形式都取决于经验，它们的解释取决于翻译。

脚注
缩写DIE =深浸润子宫内膜异位症，LR =似然比，MRI =磁共振成像，NPV =阴性预测值，PPV =阳性预测值，TRS =经直肠超声检查，TVS =经阴道超声检查。

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