胃肠道和泌尿道子宫内膜异位症：对子宫内膜异位症的最常见位置的综述

概要
盆腔外子宫内膜异位是一种罕见的实体，对研究人员和临床医生提出了严峻的挑战。已经报道了在女性人体的每个部分中并且在一些情况下在男性中的子宫内膜异位病变。靠近子宫的器官比远处的器官更容易受到影响。 盆腔外子宫内膜异位影响比盆腔子宫内膜异位症稍年长的女性。这可能导致假设盆腔子宫内膜异位症需要数年才能在骨盆外“转移”。所有目前关于子宫内膜异位症病理生理学的理论在一定程度上适用于不同类型的子宫内膜异位症。胃肠道是子宫内膜异位症最常见的位置，泌尿系统是第二位。然而，由于乙状结肠，直肠和膀胱是盆腔器官，因此外生殖器盆腔子宫内膜异位症可能比与子宫内膜异位症相关的子宫内膜异位症植入物更适合这些器官。乙状结肠最常见，其次是直肠，回肠，阑尾和盲肠。大多数病变局限于浆膜层;然而，更深的病变可以改变肠功能并引起症状。膀胱和输尿管受累是泌尿系统最常见的部位。不幸的是，输尿管子宫内膜异位症通常是无症状的，导致无症状的梗阻性尿路病和肾功能衰竭。手术切除子宫内膜异位组织是所有类型的子宫内膜异位症的理想治疗方法。在特定病例中，辅助治疗可能有用。

1.简介
盆腔子宫内膜异位症通常是指子宫附近的病变，如卵巢，输卵管，子宫韧带和周围的盆腔腹膜。另一方面，盆腔外子宫内膜异位正在影响身体的其他部位，包括阴道，外阴，子宫颈和会阴，泌尿系统，胃肠道，胸腔，包括肺和胸膜，四肢，皮肤和中枢神经系统。然而，外生殖器盆腔子宫内膜异位症的术语以更准确的方式描述了涉及盆腔器官如直肠，乙状结肠和膀胱的子宫内膜异位病变。由于受累部位的多样性，缺乏准确的诊断方法以及不同专业对疾病的管理，腹膜外子宫内膜异位症的诊断和治疗是复杂的。

1.1.流行病学
盆腔外子宫内膜异位是一种相当罕见的现象。由于设计精良的流行病学研究数量较少，确切的患病率基本上是未知的。该疾病的发病率取决于所研究的人群，用于诊断的方法以及外科医生的专业知识。数据主要来源于病例系列和病例报告，这些报告描述了女性身体几乎每个部位的子宫内膜异位病变，在某些情况下也描述了男性身体。然而，没有关于心脏或脾脏中子宫内膜异位症的报道[1]。一般而言子宫内膜异位症影响5-10％的育龄妇女，但这些妇女中只有一小部分被诊断为患有胚胎外类型[2,3]。 盆腔外子宫内膜异位通常在比盆腔子宫内膜异位症更老的人群中被诊断出来。诊断时的中位年龄为34-40岁，而骨盆子宫内膜异位症通常在十年前被诊断[4]。疾病的发生频率随着与子宫的距离的增加而减少[1]。

1.2.病程分类
子宫内膜异位症是一种神秘的疾病，也被称为“理论疾病”。与盆腔子宫内膜异位症相似，对哪种理论最能解释子宫内膜异位症的不同类型和位置的发病机制尚无明确共识。传统理论包括盆腔腹膜的化生转化（体腔化生）[1];子宫内膜组织移植通过逆行月经，外科手术过程中医源性重新定位，或通过血源性或淋巴扩散[2];通过未成熟的子宫内膜介质诱导未分化的间充质组织，在宫外区形成子宫内膜异位病变[3]。对于子宫内膜异位症，没有统一接受的分期系统。马克姆等人。发表了一个分类系统，将犁外病变分为四类：第一类：涉及胃肠道的子宫内膜异位症; U类：涉及泌尿道的子宫内膜异位症; L类：涉及肺和胸腔的子宫内膜异位症;和O类：涉及所有其他部位的子宫内膜异位症。进一步的分期包括根据缺损的确切位置和大小对病变进行分类[1]。

2.胃肠道子宫内膜异位症
2.1.流行病学
胃肠道是子宫内膜异位症最常见的位置（当涉及直肠，乙状结肠和膀胱时，是外生殖器盆腔子宫内膜异位症）[5-7]。据报道，在诊断患有子宫内膜异位症的女性中，胃肠受累的比例高达3.8-37％[8]。青春期妇女，育龄妇女以及更年期妇女可能受到影响[9]。最常见的是乙状结肠，其次是直肠，回肠，阑尾和盲肠[10]。直肠和乙状结肠是95％患者中最常见的部位（图1）[11,12]。阑尾子宫内膜异位症在5％至20％的患者中发现（图2）[13-17]。小肠病变主要累及回肠末端，占胃肠道子宫内膜异位症病例的5-16％[18-20]。据报道，罕见的位置包括胆囊，Meckel憩室，胃和胰腺和肝脏的子宫内膜异位囊肿。 21例囊性肝肿块被诊断为肝脏子宫内膜异位症[3]。


图1
乙状结肠子宫内膜异位结节的肉眼可见的外观。 箭头表示完整的粘膜层[11]。


图2
阑尾子宫内膜异位症。 阑尾附在右侧卵巢上。 箭头表示阑尾的子宫内膜异位浸润[13]。


图3
计算机断层扫描显示左肝叶中的6.5×6 cm子宫内膜异位病变。

2.2.发病
靠近子宫的胃肠道部位的子宫内膜异位病变的高发病率支持由于逆行月经引起的植入理论。考虑到两个器官的接近，子宫内膜组织通过输卵管植入肠道。限制在结肠浆膜层中的浅表子宫内膜异位植入物通常是无症状的。相反，深部浸润性病变可能引起严重的胃肠道症状[22]。 Remorgida及其同事提出了一种用于分期胃肠道子宫内膜异位症的系统，该系统与患者的症状最相关[23]。受子宫内膜异位症影响的肠道标本可以在组织学上分为四个阶段：第0阶段，子宫内膜异位组织仅影响腹膜和浆膜下结缔组织（未到达浆膜下神经丛）;第1阶段，子宫内膜异位灶位于浆膜下脂肪组织或神经血管分支（浆膜下丛）附近，很少涉及外部肌层;第2阶段，肌壁和奥尔巴克神经丛受累;和第3阶段，浸润到达粘膜下神经丛或粘膜[23]。

胃肠道的大多数子宫内膜异位病变局限于浆膜层和周围结缔组织（第0阶段）。许多研究人员认为这种类型的病变不被认为是深部子宫内膜异位症[24]。据此，只有在确定肌层的侵入时才能制造深部胃肠道子宫内膜异位症[25,26]。然而，较少的病变并不常见，只有少数关于子宫内膜异位症穿透肠腔的报道[27]。

2.3.症状
大多数胃肠道子宫内膜异位症病例无症状[7]。当存在时，肠子宫内膜异位症的症状取决于疾病的位置和侵入的深度。当病变局限于浆膜层时，症状与盆腔子宫内膜异位症患者相似[23]。这些包括痛经，性交困难和不孕[28]。当肠壁中的硬化和纤维化反应导致肠腔弯曲或变窄，导致肠蠕动期间的膨胀或伸展时，通常存在其他症状（图4）。与盆腔子宫内膜异位症相似，症状的严重程度并不总是与疾病的程度相对应[25,26]。


图4
在患有严重浸润性子宫内膜异位症的患者中，小肠与子宫密集粘连。

由于许多症状可以模拟多种疾病，包括肠易激综合征，感染性疾病，缺血性结肠炎，炎症性肠病，回肠结肠肠套叠，阑尾炎和恶性肿瘤[29-31]，因此很难确定术前诊断的准确性。 一般来说，症状包括痉挛性腹痛，呼吸困难，里急后重，气象，便秘，黑便，腹泻，呕吐，便血，排便疼痛和饭后疼痛。传统的周期性症状学模型尚未得到最近研究的证实，这些研究认为慢性盆腔疼痛是一种更为持久的症状[32]。然而，少数患者也报告了月经期间加重的周期性症状[33,34]。由于肠粘膜很少受到影响，直肠出血也是一种不寻常的症状，据报道0~15％~30％的患者[15,35,36]。由于严重的肠梗阻和缺血也可能发生出血[32,37]。狭窄引起的急性肠梗阻是一种罕见的并发症，仅在存在严重的小肠受累或存在致密的盆腔粘连的情况下才报道[38]。同样，受影响肠道的穿孔代表了孕妇和非妊娠妇女中报道的极为罕见的实体[39,40]。还报道了散发性阑尾破裂和肠套叠的病例[41,42]。

2.4.诊断
一般检查很少有助于区分肠子宫内膜异位症与其他肠道疾病或盆腔子宫内膜异位症。事实上，许多患有肠道子宫内膜异位症的女性在最终确诊之前已经接受了肠易激综合征的治疗[43]。承认通常需要高度怀疑和在月经前进行定时体检的细致历史。诊断的准确性取决于所使用的成像技术，病变的位置和大小，以及观察者的专业知识。阴道或直肠的数字检查可以检测到阴道后穹窿或直肠壁上的硬而嫩的结节，这表明肠受累（图5）。由于患者症状和体征的非特异性特征，经常进行放射学研究。然而，没有针对子宫内膜异位症的放射学或诊断结果[44]。


图5
浸润直肠阴道隔的子宫内膜异位病变，包括乙状结肠和子宫骶骨韧带。

最近的一项分析表明，到目前为止，与手术相比，迄今为止，没有任何成像模式足以准确地检测子宫内膜异位症[45]。超声成像具有一定的价值，但文献中有一些关于使用阴道和直肠内超声诊断直肠乙状结肠粘膜下病变的报道。不同研究的敏感性和特异性差异很大[46-48]。通过经阴道超声检查，通常在直肠乙状结肠的前壁中检测到结肠的深部子宫内膜异位病变。典型的图像是低回声不规则肿块，通常涉及左侧子宫骶骨韧带[49]。 Biscaldi等人。报道了多层螺旋CT联合直肠肠内分离术治疗肠子宫内膜异位症的有效性[50]。然而，传统CT虽然在盆腔子宫内膜瘤的评估中有价值但在诊断肠道形式的疾病中的用途有限。 MRI被认为是肠道子宫内膜异位症最有用的检查方法;然而，关于其在诊断和监测肠内子宫内膜异位病变中的效用的数据不足[2,51]。钡灌肠可能表现出外在的肠道压迫，狭窄或充盈缺损，而肠穿刺是研究小肠受累的首选方法（图6）[11,52]。结肠镜检查有助于排除恶性肿瘤;然而，在直肠镜检查，直肠镜检查或结肠镜检查中无法看到浅表的肠子宫内膜异位病变。即使存在粘膜受累，子宫内膜异位移植物的内窥镜外观也无法诊断（图7）[11,53]。内窥镜活检可能有帮助，特别是在出血发作期间，但活组织检查必须足够深以确定诊断。


图6
钡灌肠显示（箭头）肠道子宫内膜异位症患者的外源性压迫[11]。


图7
结肠镜检查在患有乙状结肠子宫内膜异位症的患者中。 箭头表示肠腔的压痕，没有粘膜受累[11]。

主要是腹腔镜检查或剖腹手术以及子宫内膜异位症的组织病理学确认仍然是诊断胃肠道子宫内膜异位症的金标准（图8）。 准确的术前诊断非常困难，大多数病例在手术时偶然发现[31]。 即使进行剖腹手术，也取决于外科医生识别胃肠系统的子宫内膜异位部位的技能。


图8
腹腔镜观察附着于左侧子宫骶骨韧带的乙状结肠子宫内膜异位结节。

2.5.治疗
没有足够的数据来支持胃肠道子宫内膜异位症的最有效治疗方式。 治疗应始终个体化，取决于患者的年龄和维持生育能力的愿望，症状的存在和严重程度，以及疾病的位置。 治疗选择包括手术或激素药物，但在大多数情况下，子宫内膜异位病变的手术切除是长期疾病缓解的唯一选择（图9）。


图9
浅表切除乙状结肠的子宫内膜异位结节。

在子宫内膜异位症的治疗中使用的药物是达那唑，孕激素口服避孕药，促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，和米非司酮（RU-486）。每个都在有限的基础上取得了成功[33,54,55]。虽然提供的药物治疗旨在缓解症状，但由于疼痛症状在停止治疗后复发，因此并非绝对有效[56]。值得注意的是，可以在术前或术后给予药物治疗，或者如果患者不适合手术[57]。术后医学治疗的目的是缓解症状并可能减少复发，理由是“辅助”激素治疗微观病变可能就像恶性肿瘤的化疗一样;然而，现有的临床证据否认这种做法实际上是不考虑奇怪的是服用激素治疗导致的子宫内膜异位细胞的矛盾的行动暂时抑制到化疗的毁坏微转移癌细胞的药物[56，58]。然而，长期的术后激素治疗可以用于预防卵巢子宫内膜瘤的复发和痛经，但不能用于其他疼痛症状[59,60]。特别是，Seracchiolli等人观察到，与循环给药相比，持续长期术后口服避孕药更有效地减少与子宫内膜异位症相关的复发性痛经。无论如何，该方案的选择取决于女性对月经的偏好[55]。此外，有证据表明释放左炔诺孕酮宫内节育器对预防痛经有益，这可能有助于女性长期坚持治疗[55,61]。       

研究人员开发了新型药物，以克服与子宫内膜异位症常见激素治疗相关的副作用。 地诺孕素，芳香酶抑制剂（AI），GnRH拮抗剂，抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和选择性雌激素或孕激素受体调节剂（SERMs和SPRMs）是几种新的治疗选择; 地诺孕素，AI和GnRH拮抗剂是具有良好耐受性和安全性的有效药物，而SERMs和SPRMs的结果备受争议，抗TNF-α处于动物试验阶段[62]。此外，Harada等人。提示地诺孕素可能是一种新的保守方法，用于治疗子宫内膜异位症相关的疼痛，尤其是直肠乙状结肠和膀胱子宫内膜异位症[63]。值得注意的是，有证据表明，dienogest的术后治疗旨在预防复发和疼痛缓解，而在复发后立即给药和长期使用，地诺孕素是比GnRH类似物更好的选择[64,65]。最后但并非最不重要的一点是，通过避免重复手术对卵巢储备的损害，地诺孕素可能有助于维持子宫内膜异位症患者的生育能力[64]。

就肠子宫内膜异位症而言，类似于盆腔子宫内膜异位症，激素疗法可以改善症状，但不能阻止疾病的进展[8]。此外，大多数激素治疗可预防受孕，并可能具有相当大的副作用风险;因此，长期管理是不可行的。每种治疗的副作用和局限性都需要与患者一起仔细讨论[8]。然而，研究表明，在肠狭窄程度<60％的女性中，激素抑制能改善疼痛和胃肠道症状[66]。

当出现肠梗阻，出血和严重疼痛以及怀疑是恶性肿瘤等症状时，手术是选择治疗肠子宫内膜异位症。手术程序包括节段性全深，部分或浅层直肠切除，取决于肠浸润的程度和深度[67];据估计，8-12％的子宫内膜异位症患者会发生深部子宫内膜异位症。肠深部子宫内膜异位症病变的数量和大小，肠周围受累程度，病变深度，肛门边缘距离和淋巴传播都是确定最佳手术方式的关键参数[25]。只有在完全阻塞和怀疑恶性肿瘤和难以控制的疼痛的情况下，对受影响的肠道进行手术切除似乎是必要的[44]。没有胃肠道症状似乎可以预测临床上没有明显的肠子宫内膜异位症，并且在无症状患者中没有表现出肠切除[7]。尽管大多数外科医生都喜欢腹腔镜检查，但外科医生的经验和技能会影响成功。腹腔镜治疗结直肠子宫内膜异位症，即使是晚期，已被证明在几乎所有患者中都是可行和有效的[68,69]。尽管有报道称在肠切除术时全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术与改善预后相关，但这种治疗形式尚未确定[70]。只有围绝经期妇女和不希望生育的妇女才应考虑这一程序[44]。总之，肠道子宫内膜异位症的管理需要多学科的方法，并由一个涉及妇科医生，普通外科医生和胃肠病学家的团队进行跟进。

3.泌尿道子宫内膜异位症
3.1.流行病学
腹膜内子宫内膜异位症的第二常见部位涉及泌尿系统[71]。据估计子宫内膜异位症在约0.3％至12％的病例中影响泌尿道[72-77]。膀胱和输尿管受累是最常见的部位，前者占80-90％，后者涉及高达50％的深部浸润性子宫内膜异位症和92％的结肠直肠子宫内膜异位[78,79]。肾和尿道子宫内膜异位症是极为罕见的实体，发病率分别为4％和14％[80,81]。患有尿路子宫内膜异位症的女性通常在30或40岁时，其中一半患者曾接受过盆腔手术[82]。有几例关于剖腹产后出现膀胱子宫内膜异位症的报道[83,84]。雌激素替代疗法与增加发生尿路子宫内膜异位症的可能性有关，即使在没有子宫内膜异位症病史的女性中也是如此[85]。

3.2.发病
膀胱是最常见的部位，病变通常位于子宫附近（图10）[13]。 膀胱子宫内膜异位病变主要影响膀胱三角区和膀胱顶端的逼尿肌[76,86]。 膀胱子宫内膜异位症的发病机制备受争议。 该病的腹膜内起源表明膀胱的深部浸润性子宫内膜异位病变是由腹膜内过程引起的，该过程开始于异位子宫内膜移植[76]到膀胱腹膜，然后渗入膀胱肌层[87,88]。 其他理论认为，膀胱子宫内膜异位症可被视为膀胱子宫腺肌病，是由于苗勒氏遗传的化生[89]或由于子宫前壁的腺肌病变扩展到膀胱所致[90]。


图10
子宫内膜异位病变的腹腔镜观察。 箭头标记病变[13]。

输尿管子宫内膜异位症通常发生在骨盆边缘下方输尿管的远端三分之一处，左侧输尿管的病变比右侧更常见（图11）[91-93]。 根据Vercellini等人的研究，这一事实可能是由于左侧存在乙状结肠，这为子宫腔内的子宫内膜细胞播种创造了有利条件[92]。 输尿管的双侧表现很少见，在10-20％的患者中发生[76,94]。 病变分为外在或内在。 外在形式（70-80％的病例）通过粘附周围结构或器官影响外部输尿管束缚，内在形式（20-30％的病例）侵入肌层或输尿管粘膜，有时伴有管腔内投射 [76,95]。


图11
子宫内膜异位症患者的输尿管狭窄[91]。

3.3.症状
膀胱内膜异位症的诊断很困难，导致治疗延迟约4.5年[78]。子宫内膜异位症通常表现为耻骨上和背痛或有刺激性排尿症状[96]。这些症状通常在循环的基础上发生并且在月经期间被夸大。然而，不到20％的患者报告了周期性月经性血尿，这被认为是膀胱子宫内膜异位症的病理学征象[97-99]。膀胱逼尿肌子宫内膜异位症症状可能引起类似膀胱疼痛症状的症状;因此，对于复发性排尿困难和耻骨上疼痛的患者，应考虑膀胱子宫内膜异位症的诊断[100]。

输尿管子宫内膜异位症的临床症状通常是沉默的[76,101,102]。由于子宫内膜异位症影响直肠阴道隔膜或子宫骶骨韧带和周围组织，因此外在形式的疾病更常见，患者出现性交困难，痛经和骨盆疼痛[103]。腹痛是主要症状，45％的有症状患者发生[93,104-106]。当涉及输尿管时，症状通常是周期性的，并且循环显微镜血尿是内在输尿管疾病的标志[95,107,108]。症状的严重程度与输尿管阻塞程度之间的相关性有限。高度阻塞可能会持续很长时间没有症状，导致肾功能恶化[76]。不幸的是，输尿管子宫内膜异位症通常是无症状的，导致无症状的梗阻性尿路病和肾功能衰竭[109]。

3.4.诊断
体格检查可能提示盆腔子宫内膜异位症，包括盆腔压痛，附件包块和子宫骶骨韧带的结节，尽管这些发现可能在膀胱子宫内膜异位症患者中不存在[107]。 阴道前穹窿内的一块较软的盆腔肿块是半数患者体检中最常见的发现; 但是，它没有证实诊断[82]。 临床表现或输尿管子宫内膜异位症通常是沉默的，这与许多作者报道的高肾损失率（23-47％）相对应（图12）[103-110]。 因此，仔细评估子宫骶骨韧带和直肠阴道隔膜是必要的，因为这种病变的存在可能表明输尿管或肾脏的外在阻塞[78,111]。


图12
（a）计算机断层扫描显示4.5厘米大小的左子宫内膜异位囊肿（黑色箭头）导致输尿管梗阻伴严重左侧输尿管肾盂积水。肾脏扩大，左肾实质完全丧失（白色箭头）。 （b）较硬的右侧输尿管肾盂积水（白色箭头）[110]。

放射成像研究被广泛使用，但被证明不足以诊断明确的尿路子宫内膜异位症。超声已被用于检测膀胱或肾脏肿块。局部膀胱壁增厚，偶尔突入膀胱腔，是主要的诊断标准[95]。输尿管的二维腔内超声检查可以显示输尿管周围的解剖结构，以及确定输尿管壁内的病变[112]。 MRI在诊断小子宫内膜异位病变方面优于经阴道超声。据报道，MRI在膀胱子宫内膜异位症诊断中的准确率为98％（图13）[113]。计算机断层扫描或MRI可有助于确定手术前的疾病程度。


图13
磁共振图像显示深部子宫内膜异位症渗透膀胱穹顶的情况。

静脉肾盂造影（IVP）广泛用作泌尿道症状患者的诊断工具。在存在膀胱子宫内膜异位症的情况下，IVP通常不显着。静脉肾盂造影可以识别输尿管梗阻并确认肾功能;然而，发现通常是非特异性的，因为大多数输尿管梗阻是由外在疾病引起的[114]。膀胱镜检查在评估膀胱子宫内膜异位症方面具有重要价值，可疑区域的活检可以提供明确的诊断。膀胱镜检查发现膀胱子宫内膜异位症为水肿性蓝色粘膜下多房性病变，通常位于膀胱穹顶或膀胱基部（图14）[13]。诊断应该通过组织学确认，尽管获得足够的活检可能受到病变的粘膜下位置的限制[115]。即使是彻底的诊断评估也无法做出准确的诊断。许多膀胱子宫内膜异位症和大多数输尿管子宫内膜异位症都是在剖腹手术或腹腔镜检查中明确诊断的[116]。腹腔镜检查有助于诊断和收集有关病变范围，位置和大小的信息。


图14
蓝色粘膜下子宫内膜异位病变的膀胱镜图像[13]。

3.5.治疗
在许多情况下，盆腔子宫内膜异位症的治疗与泌尿道子宫内膜异位症的治疗一致。然而，其他治疗目标包括消除或泌尿道症状和缓解可能导致肾衰竭的现有阻塞。在选择正确的尿路子宫内膜异位症治疗方法之前，必须考虑许多因素。治疗方案的选择取决于患者年龄，生育能力，膀胱疾病程度，下尿路症状严重程度，其他盆腔疾病的存在以及月经功能障碍程度[72]。保持肾功能是首要目标，但治疗必须个性化。

治疗包括医疗和手术选择。所有用于抑制盆腔子宫内膜异位症的激素药物也被用于尿液类型的疾病，有各种结果[1]。 GnRH类似物，达那唑，孕激素和雌激素/孕激素组合在症状缓解方面都取得了一些成功;然而，它们在尿路子宫内膜异位症中的应用受到限制，特别是当存在广泛的骨盆疾病时[96,103,115,117]。因此，医疗激素抑制应被视为手术的辅助治疗和复发的预防性治疗，当不进行双侧子宫切除术的全子宫切除术或手术后留下残留的疾病时[55-57]。

对于患有症状性膀胱或输尿管子宫内膜异位症的患者，需要手术治疗。孤立性膀胱病变主要通过腹腔镜或剖腹手术进行局部切除或部分膀胱切除术[26,108,118]。当存在输尿管受累时的初始治疗步骤可包括输尿管溶解。 Nezhat等。介绍了机器人辅助腹腔镜治疗1例膀胱子宫内膜异位症患者和2例尿道子宫内膜异位症患者的经验。作者证明，这种治疗对于患有尿路子宫内膜异位症的女性来说是一种可行且安全的选择[119]。如果可以恢复肾功能，并且输尿管受累有限，则输尿管溶解是首选治疗方法[73,111]。已有报道成功输尿管镜治疗内源性输尿管疾病[120,121]。在持续性或复发性子宫内膜异位症的情况下，输尿管切除术是合理的。在输尿管内固有疾病或广泛输尿管梗阻的情况下，进行分段输尿管切除术终末吻合术或输尿管再植入膀胱[93]。双侧输卵管卵巢切除术的子宫切除术问题是不想保留生育能力的患者的选择。

4.结论
盆腔外子宫内膜异位是一种罕见的现象。大多数子宫内膜异位症的病例都被提交给妇科医生以外的专科医生。与更远的位置相比，靠近子宫的区域更可能受到疾病（例如膀胱和结肠）的影响。胃肠道和泌尿道子宫内膜异位症的诊断经常因非典型和非特异性症状而延迟。根据病变部位，形态和器官受累，有广泛的影像学表现。诊断需要高度怀疑，而不存在可以证明广泛使用的准确诊断方式。与月经周期相关的复发症状的病史和表明存在慢性血液制品的影像异常应该有助于做出正确的诊断。组织学仍然是诊断的基石。在大多数情况下，手术治疗是优选的，因为所有已知的医疗方案都提供短期症状缓解。外科技术的进步允许对疾病进行更明确的治疗，尽管子宫内膜异位症的系统性质保证需要在不能选择根治性手术的特定病例中进行辅助治疗。

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