同步胰腺转移性肾肿瘤的机器人治疗：病例报告及文献复习

概要
背景
转移性肾细胞癌（RCC）的管理在过去20年中发生了巨大变化，手术在免疫治疗时代的作用正在争论中。转移性病变有趣的胰腺很少发生，但那些来自RCC的患者发病率很高。如果非同步切除并不罕见，原发性RCC的同步切除及其胰腺转移并不常见，并且预示着不良预后。

案例介绍
我们报告了一名68岁女性的病例，该病例在出院时出现血尿，放射性外观为左侧肾脏肿块为13 cm，单个胰腺尾部转移为2.5 cm。分期治疗排除了其他远处转移，尿路上皮癌，并且没有证据表明下腔静脉血栓形成。我们选择使用懒惰右侧褥疮的5端口经腹机器人方法。进行同步机器人根治性肾切除术和保留脾脏的胰腺切除术。使用后内侧剥离将胰腺肿块完全从胰腺实质中摘除。围手术期血红蛋白损失为2.4g / dL。总手术时间为213分钟。没有记录术后并发症，患者在术后第7天出院。组织病理学检查显示pT2b N0 M1 RCC，Fuhrman II级，伴有胰尾转移;原发性和转移性病变均具有相同的组织学特征，手术切缘阴性。 9个月后，患者在放射学研究中没有疾病复发的证据。

结论
手术切除播散性肿瘤，然后进行免疫治疗的基本原理包括改善预后和增强免疫介导的对全身治疗的反应的可能性。保脾手术可以充分保留术后免疫能力。根据我们的经验，对机器人手术中术前成像数据和外科医生技能的正确评估似乎在这些手术的成功中起着关键作用。机器人手术似乎增强了控制解剖过程中遇到的多个血管的可能性。这种保守的方法可能有助于未来的研究，旨在揭示生物学特征，并导致更有针对性的预防性干预和更个性化和有效的治疗。

关键词：转移瘤，肾癌，远端非典型胰腺切除术，脾脏保留，机器人辅助手术

背景
肾细胞癌（RCC）占所有成人肿瘤的2-3％。它是流行的肾癌类型，占广泛的组织学实体。最常见的三种RCC类型是：透明细胞，乳头状和嫌色细胞[1,2]。不幸的是，超过20％的患者在临床表现时被诊断为转移。与局部晚期RCC的关联恶化了预后[3]。在75％的病例中，转移是血源性的，并通过肾静脉和腔静脉向肺，肝，肾上腺和胰腺皮肤传播，第五频繁发生器官[4]。事实上，RCC代表导致胰腺转移的最常见的原发性肿瘤，占所有胰腺恶性肿瘤的至少2％[5,6]。

原发性RCC转移的异时切除术比同步性转移更常见，转移性发作的时间作为一个重要的预后因素被讨论[7,8]。据我们所知，只有四项研究报道了使用“整块”去除肾，脾和胰尾[9-11]同步治疗RCC胰腺转移。然而，在晚期肾脏疾病中，手术的作用主要是因为术后发病率显着，超出了新的免疫疗法的发展[11,12]。此外，胰腺转移瘤切除术应该在具有良好表现状态的患者和经验丰富的中心进行，此时可以证明存活益处[3,13]。腹腔镜和机器人方法都被确定为安全且似乎具有与胰腺手术相当的结果，尽管最后一种可能与较少的转换率和更直观的方法相关[14,15]。第一例机器人辅助的“整块”根治性肾切除术，脾切除术和远端胰腺切除术，对于局部晚期的RCC，最近才被报道[16]。

在此，我们提出了一种同步机器人辅助治疗具有胰尾转移的寡转移性肾癌。据我们所知，这是同时机器人治疗肾癌的第一份报告，其切除了胰腺转移，没有切除脾脏。

案例介绍
一名68岁的女性因严重血尿和超声扫描左侧肾脏肿块而入院。在用CT扫描进一步评估后，证明了位于胰体中靠近其尾部的13cm肿块（图1a）的左肾（PADUA评分12），单个胰腺肿块约2.5cm。图1b）。分期治疗排除了其他远处转移或原发肿瘤，没有证据表明下腔静脉血栓形成，尿细胞学检查未发现异常细胞。患者在医院摄入时未提及额外的泌尿系统症状。没有记录出重大合并症：Charlson指数评分为2分，东部肿瘤协作组（ECOG）评分为1分。


图1
术前计算机断层扫描（CT）扫描：黄色箭头表示左肾肿块（a）及其胰腺转移（b）

在气管插管后，在全身麻醉下，将机器人操作臂安装在患者头部后面。该程序完全由机器人技术的泌尿科医师进行，使用daVinciSi®手术系统（Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA），一般外科医生作为床助手。我们选择了经腹腔入路，使用5端口方法，右侧卧位，角度为45度。将端口置于我们通常的机器人辅助经腹膜肾切除术模板中，但是它们在内侧移位以适应计划的远端胰腺切除术（图2）。将光学套管针（12毫米）放置在脐部以允许30度和双镜片机器人相机通过。为EndoWrists插入了三个8毫米机器人套管针。建立了高达12 mmHg的CO2压力。我们从一个较后的结肠切口和胃肠韧带的解剖开始。我们进入了网膜后腔;胃被抬起，结肠因重力向下移动。为了更好地暴露胰腺的尾部，横向结肠从其下边缘释放出来。我们确定了胰腺体和胰腺尾部小心分离的脾脏血管（图3）。之后，我们以一种后内侧的方式从肿块的右侧开始解剖正常胰腺组织的上下边缘。通过双极解剖，我们使用Hem-o-lok分离转移以确保止血。通过严密控制每个寄生血管进行解剖。当肿瘤靠近主胰管时应用钝性解剖。肿瘤逐渐从深层到浅层操作。转移完成后，我们在切除床上放置Floseal（Baxter Healthcare Corporation，Deerfield，Illinois，US），并将样品暂时放入内袋中。然后我们开始肾脏解剖。一旦肾脏的前表面暴露，在Gerota筋膜的表面上遇到多个静脉并使用单独的Hem-o-lok控制。肾门完全解剖，尽可能内侧以确保大量淋巴结清除。因此，我们在输尿管和性腺血管分裂后完成左侧根治性肾切除术。没有遇到术中并发症。将两个样本放入内袋后，我们通过脐周切口取出它们。 Jackson-Pratt引流管保留1周。


图2
机器人套管针位于右侧卧位，倾斜45度


图3
术中图像显示胰腺尾部内转移性病变（黄色箭头）的机器人解剖，保留脾脏血管

围手术期血红蛋白变化为2.4g / dL（11.8-9.4g / dL）。总手术时间为213分钟，控制台时间为180分钟。术后总血小板计数为230.000 / mmc。术后过程很顺利。患者在去除引流管后第7天出院。总体检查显示左肾的13厘米包裹的黄红色肿块和具有相似视觉特征的2.5cm去核胰腺肿块（图4）。病理评估显示左肾的pT2b N0 M1 RCC和胰腺体内的RCC转移，均显示Fuhrman II级（5a-b）。胰腺转移显示出作为原发性RCC的恶性细胞周围的纤维性无血管假包膜反应（图5b）。两个标本的手术切缘均为阴性。 1个月时血清肌酐为1.33 mg / dl。在9个月的随访后，患者在全身TC扫描中没有疾病复发的证据。因此，在涉及泌尿科医师和肿瘤内科医师的多学科评估之后，尚未进行辅助治疗。


图4
左肾肾标本及其胰腺转移


图5
原发性肾癌的显微镜评估显示RCC Fuhrman II级（a）的组织学外观。转移标本的显微镜评估显示RCC Fuhrman II级的组织学外观，其被假包膜（红色箭头）包围，其部分被明显的胰腺实质覆盖（b）

讨论和结论
RCC代表导致胰腺转移的最常见的原发性肿瘤，尽管胰腺仅是第五个最常见的器官[5,6,17]。据报道，同期疾病的发病率约为12％，如果胰腺是RCC疾病的孤立部位，与其他转移部位相比，预后相关性更好[18]。虽然从RCC以外切除胰腺转移通常预示着预后不良，但有证据表明，切除RCC转移与改善预后有关[5,20]。

微创手术已经成为不同常规手术过程中的金标准，尽管胰腺外科医生在其表现中使用这种技术的频率较低，尽管机器人仪器比腹腔镜手术具有无可估量的优势。在这里，我们提出了第一例同步机器人肾切除术加上胰腺转移的去核，脾脏保存。

截至2018年3月，在PubMed和Scopus进行了系统的书目研究。我们的书目研究（附加文件1）[21]遵循了系统评价和Meta分析的首选报告项目（PRISMA）。两位作者（AB，DC）独立进行在线书目搜索，以识别感兴趣的标题和摘要。

以下搜索策略用于PubMed（（“胰腺切除术”[MeSH术语]或“胰腺切除术”[All Fields]）和（“肿瘤转移”[MeSH术语] OR（“肿瘤”[All Fields]和“metastasis”[所有领域]）或“肿瘤转移”[所有领域]或“转移”[所有领域]））和（“肾脏肿瘤”[主题词]或（“肾脏”[所有领域]和“肿瘤”[所有领域] ）或“肾脏肿瘤”[所有领域]或（“肾脏”[所有领域]和“癌症”[所有领域]）或“肾癌”[所有领域]或“肾脏切除术”[所有领域]）。

评估所有标题和摘要以选择那些专注于胰腺保守性手术治疗RCC转移的那些。随后，两位作者（AB和GC）对所选论文的全文进行了独立筛选，以确定是否符合资格。如果同一作者发表的多篇文章之间存在重叠且检查时间没有差异，则仅附上最新的论文以避免重复计算。 Pubmed功能“相关文章”和Scopus数据库用于搜索更多文章。

在这篇综述中，我们考虑了比较研究和非比较研究，无论其大小，发表状态和语言如何，其中包括接受保守性胰腺手术治疗RCC转移的患者，不论用于比较组的手术方法类型（机器人，腹腔镜或开放式）。

没有报道保守性胰腺手术治疗源自RCC的转移的研究被排除在外。

进一步评估相关文章的全文以包含在本研究中。我们最终收录了32篇文章（表1）。

表格1
回顾先前报道的RCC胰腺转移瘤手术治疗病例


报道了3例腹腔镜远端胰腺切除术治疗转移性RCC（mRCC）[22-24]。进行单点远端胰腺切除术和脾切除术的独特病例[24]。在一个案例中，“整体”切除远端胰腺，左肾和脾[16]。最近才报道了一例机器人“整块”切除[18]。最近，McNichols等人。研究发现，在158例存活超过10年的RCC患者中，11％的患者以转移的形式晚期复发[25]。通常，转移是在肾切除术后多年诊断出来的，转移性疾病的时间较长，预后较好，反映了相对惰性的疾病[26,27]。未经治疗的转移性肾细胞癌患者的5年生存率为13％，而手术切除后则高达65％[28,29]。

在大型研究中，大多数胰腺转移瘤切除术采用标准胰腺切除术，包括胰十二指肠切除术（PD），或远端胰腺切除术（DP），或全胰切除术（TP）[26]。在RCC的三种已知类型的胰腺受累中，最常见的（50-73％）是单独的，明确定义的肿块，而不是多发性胰腺病变（5-10％）和扩散的转移性浸润引起的扩大。器官（15-44％）[30]。 RCC转移的非典型切除，例如去核，核切除或中央胰腺切除术，似乎与没有糖尿病的更好的生活质量相关，通过保留最多的胰腺组织[31]。然而，他们的角色研究较少，这种方法保留给多地方[7]。

考虑到微创和开放方法，手术切除的RCC转移范围大小据报道在1.5和4.9厘米之间（表1）。然而，肿瘤的大小不是决定切除类型的主要因素，而器官受累的深度非常重要，与主胰管距离> 3 mm认为进行胰腺摘除术是安全的[32 ]。支持标准切除而不是非典型切除的论据之一是能够发现胰腺淋巴结;虽然对文献的广泛综述表明，淋巴结在转移性胰腺恶性肿瘤中的参与是极不寻常的，不会影响患者的预后[18,33,34]。反对非典型切除术的另一个论点是Bassi等人报道的早期重复率很高。约为50％。 Zerbi没有证实这些结果，并提出这种高复发率是由未检测到的多局性决定的，而不是外科手术不充分的结果[31,33,35]。在我们看来，高复发率可以部分解释为在这些研究时缺乏现代免疫疗法和诊断工具[36]。

由于围绕肿瘤的类似的纤维性无血管假包膜反应如前所述[36-38]，因此对胰腺转移的器官保留治疗似乎是不可能的。特别是，与开放式方法相比，机器人肿瘤摘除术被认为对胰腺两侧的良性或交界性肿瘤是安全有效的，并没有增加临床主要并发症的发生率[39]。我们的病理报告证实了胰腺转移和原发性RCC之间的相似特征（图5a-b）。

除了引入新的手术技术之外，由于开发了有效的晚期疾病免疫疗法，mRCC的管理在过去20年中发生了巨大变化[6,11,12]。参考mRCC治疗的主要变化是引入针对血管内皮生长因子（VEGF）和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）途径的药物。此外，通过在该亚群中使用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）获得的高反应率表明它们可用作新辅助治疗或辅助治疗，尽管据报道接受手术的患者的中位生存期为103个月。接受TKI治疗的患者为86个月[27]。

并非偶然，在转移性肾病中，由于对全身治疗的免疫介导反应增强以及生长因子和免疫抑制分子来源的去除，原发性肿瘤切除与辅助免疫治疗相结合是合理的预后改善。只有当原发肿瘤切除时，患者才能从转移瘤切除术中获益，这不仅是因为肿块相关疼痛或血尿的缓解，而且还可以去除其他转移灶和副肿瘤综合征[40-42]。

需要经过验证的预后因素来选择这些患者的最佳管理和最佳的成本效益策略，因为与使用TKI有关的各种低级和高级不良反应[27]。事实上，自从纪念Sloan-Kettering癌症中心（MSKCC）引入三个风险类别以来，很明显对全身治疗的反应主要与患者的临床和实验室参数有关[28]。此外，国际肾癌工作组确定了五个独立的预后变量（血红蛋白，白细胞计数，LDH，碱性磷酸酶和钙）[6]。脾脏的移除可能会影响这些参数，而保留脾脏的程序可维持血小板计数，保留术后免疫能力[43-46]。迄今为止，这种保守性手术主要用于良性肿瘤或体内和胰腺尾部或慢性胰腺炎的低度恶性肿瘤[47]。朱利尼等人。报道了一例胰腺转移瘤切除术，脾脏保留在肾切除术后24年诊断为2.6 cm的胰腺肿块[48]。机器人辅助手术可以精确控制脾血管的基本原理[15]。此外，正如最近的一项荟萃​​分析所证明的那样，机器人方法与更好的脾脏保存和更低的阳性率，更小的住院时间以及更好更快的恢复相关联[49]。

毫无疑问，作为第一步，我们的患者被告知很有可能转为开放手术。我们决定采用机器人方法，最终通过术后免疫疗法[42,50]。应该注意的是，这种机器人手术很复杂，应仔细检查手术指征。外科医生应做好开放转换和血管并发症的准备[16]。我们相信，在选定的患者中，胰腺转移瘤切除术是安全的，可以提高整体存活率。然而，考虑到原发肿瘤的生物学行为，应采取谨慎的方法，因为胰腺手术的发病率在20％至40％之间变化[51]。我们认为，考虑到辅助全身治疗的必要性，在原发性和转移性肿瘤同步切除的情况下保留脾脏可能是至关重要的[44]。未来需要研究与肿瘤行为和肿瘤对治疗反应相关的生物学特征，以确定个体化治疗方法的最佳策略。

缩略语
RCC肾细胞癌
mRCC转移性肾细胞癌
PD胰十二指肠切除术
DP远端胰腺切除术
TP全胰切除术
ECOG东部合作肿瘤学组
MSKCC Memorial Sloan-Kettering癌症中心
VEGF血管内皮生长因子
mTOR哺乳动物雷帕霉素靶标
TKIs酪氨酸激酶抑制剂

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