通过腹腔镜超声支持的微创手术，对局部晚期胰腺癌进行不可逆电穿孔

介绍
胰腺癌是世界上最致命的癌症之一，5年生存率低至6％。大多数胰腺癌患者在诊断时出现局部晚期或转移性疾病。通常，受局部晚期胰腺癌（LAPC）影响的患者不进行根治性手术，而是采用局灶性消融治疗。然而，由于散热效应导致的高发病率限制了LAPC患者常规消融技术的应用。不可逆电穿孔（IRE）已被证明是LAPC消融的新方法。

介绍案件
一名69岁女性受LAPC影响，对全身化疗有良好反应，FOLFIRINOX和胰腺颈部残留的35mm肿块通过腹腔镜超声引导下的微创手术入路进行IRE。术后病程平安无事，患者在5天后出院。手术后6个月，她没有远处或复发疾病的证据。

讨论
IRE先前在LAPC的治疗中显示出有希望的结果，具有相对可接受的发病率和存活率的改善。作者通过腹腔镜超声支持的微创手术方法报告IRE的应用。

结论
总之，作者提出了一种新颖的技术方法，将IRE的益处与受LAPC影响的患者的治疗与腹腔镜手术的优势相结合。

关键词：不可逆电穿孔，IRE，肿瘤，胰腺晚期肿瘤，腹腔镜检查

1.简介
胰腺癌是全球癌症相关死亡的最常见原因之一[1,2]。事实上，尽管在诊断程序和多模式治疗方面取得了进展，但胰腺癌患者预后不良，5年生存率<6％。在介绍中，40％的胰腺癌患者受到局部晚期疾病或局部晚期胰腺癌（LAPC）的影响[1]。在LAPC中，肿瘤浸润邻近的器官和血管，包括门静脉，腹腔动脉和肠系膜上动脉。受LAPC影响的患者不经常进行根治性手术。

已开发出具有不同能量源的局灶性消融治疗，以治疗局部晚期肝，肺，胰腺，肾或前列腺或远处转移的原发性肿瘤[[3]，[4]，[5]，[6]，[7] ，[8]]。有针对性的消融选择包括冷冻疗法，高强度聚焦超声，射频消融（RFA）和微波消融。

所有这些靶向消融选择都与治疗相关并发症的显著增加有关[[9]，[10]，[11]，[12]]。由于散热效应，热消融技术在LAPC中的应用之前已经与高发病率相关[13,14]。在LAPC中，消融的有益效果受到关键血管结构与靶向肿瘤病变的紧密接近的限制。事实上，由热消融技术诱导的细胞死亡的主要机制是凝固性坏死，其也经常涉及周围结构。

电穿孔（IRE）已被证明是一种新的肿瘤消融方法，可激活促进细胞凋亡的能量依赖性生化机制。与其他热消融选择相比，IRE已被证明可以在保留组织支架的同时产生更大的血管周围肿瘤死亡[13,27]。 IRE在治疗LAPC中的应用显然显示出有希望的结果，相对可接受的发病率和生存率的提高[26,30]。在本手稿中，作者报告了IRE在腹腔镜超声引导下通过微创手术方法首次应用于LAPC患者的治疗。根据作者的经验，作者提出了一种新颖的技术方法，将IRE的益处与受LAPC影响的患者的治疗与腹腔镜手术的优势相结合。该病例报告已经进行，并根据SCARE标准进行报告[31]。

2.病例报告
一名受LAPC影响的69岁女子入院。在诊断时，CT确定了围绕肠系膜上动脉和脾静脉的胰腺颈部的35mm胰腺肿块，没有任何转移迹象。进行了FOLFIRINOX的全身化学疗法。 PET / CT扫描显示胰腺体尾的代谢活动区域很高（SUV 11.23）（图1）。随后，考虑到患者年龄，对化疗的良好反应和远端转移的缺乏，多学科肿瘤委员会推荐手术。


图1
术前PET / CT扫描。 A.CT扫描显示持续的胰腺体尾部病变。 B.PET扫描显示胰腺体尾部的代谢活动高的区域（SUV 11.23）。

获得患者的书面同意，用于分期腹腔镜检查，开放手术和腹腔镜IRE。 她被告知IRE的性质，可能存在不适和风险。

2.1. 手术技术
对患者进行全身麻醉，并进行完整的神经肌肉阻滞，以减少因IRE引起的肌肉收缩。 患者仰卧，双腿外展。 桌子反头低脚高位位置倾斜。 外科医生站在患者腿之间，扶镜手在她的左侧（图2）。 通过开放的Veress辅助技术获得气腹，并使用30°范围[24]。 图2显示了套管针的位置。


图2
用于IRE的外科设备，套管针和针的位置。

进行分期腹腔镜检查，未发现远处转移。 在腹腔镜视觉下，胃 - 韧带韧带在胃中部附近打开，并使用腹腔镜超声能量向腹腔外区域延伸。 为了使胰腺的前表面可视化，将胃抓住并抬起头部。 术中腹腔镜超声检查证实不可能通过治疗目的切除肿块（R0）。 因此，患者接受了IRE治疗（图3）。 IRE按照制造商的规格和推荐参数进行腹腔镜检查。 通过同轴稳定针将针插入腹腔并通过腹腔镜超声引导进入胰腺肿瘤（图4）。


图3
不可逆的电穿孔机，NanoKnife&#174;（Angiodynamics，Queensbury，New York）。


图4
在腹腔镜超声引导下经皮插入针进入腹腔并进入胰腺肿瘤。

将针放置在肿瘤的两侧以用4种应用处理肿块的相邻区域。 随后，进行消融并在直接视觉控制下移除针以确保止血。 手术时间为182分钟。 术后病程平安无事，患者在5天后出院。

手术后6个月的PET CT扫描显示胰体尾部的代谢活动（SUV 3.42）（图5）没有显著增加。


图5
术后6个月进行术后PET / CT扫描。减少胰体尾部的代谢活动。

3.讨论
在本报告中，作者通过微创手术方法介绍了LAPC患者应用不可逆电穿孔的案例，该方法利用腹腔镜超声进行电极定位。据作者所知，这是第一个报道的案例。

胰腺癌是最具攻击性的人类恶性肿瘤之一。患有局部晚期癌症的患者经常出现邻近结构的浸润，例如门静脉，腹腔干和/或肠系膜上静脉[[25]，[26]，[27]，[28]，[29]]。

在这些情况下，手术切除可能是不可行的，因此，使用热消融疗法（例如RFA）代表了治疗意图的唯一治疗方法。然而，RFA治疗胰腺癌的特点是并发症发生率高[26]，因为它可能对周围器官和结构造成热损伤。最近，已显示使用IRE可改善主要不可切除的实体瘤的存活，包括前列腺癌，肾癌，骨癌和/或肝癌。 IRE显然代表了对肝癌和/或LAPC患者的有效消融治疗。 IRE基于电穿孔或电渗透的原理，其中电脉冲用于在细胞膜中产生缺陷。这些缺陷，定义为“纳米孔”或“导电孔”，扩散到整个血浆膜，导致程序性细胞死亡，因为细胞无法维持体内平衡[15]。由IRE激活进入肿瘤细胞的遗传程序可防止纤维化，惊吓和组织结构的破坏。从宏观上看，这种机制导致没有散热片，这种散热器是坏死细胞死亡的特征，因此，对相邻生命结构的损伤较小[17,18]。

实际上，商业消融设备被设置为产生高电压，通常在70,100微秒的脉冲中在15,003000V之间。在IRE给药期间避免心律失常至关重要。为此，在LAPC患者的IRE治疗期间，需要IRE脉冲与心律的同步[23]。

马丁等人。报告了与仅接受化疗和/或放射治疗的患者相比，接受IRE治疗的患者总体和无进展生存率的改善[27]。在最近的文献综述中，Yeung等人。结论是IRE是一项对114名肝癌患者进行的潜在有效的消融治疗[30]。然而，IRE作为一线方案的作用尚未明确定义[30]。

至于LAPC患者的治疗，IRE已被证明是一种有前景的方法，具有相对可接受的发病率和存活率的提高。在这些研究中[18,27]。在接受全身治疗后，IRE适用于肿瘤大小≤4cm的患者。 IRE采用开放手术方法，允许在超声引导下精确放置探针。

在本手稿中，作者通过腹腔镜超声检查放置探针支持的微创手术方法报告了IRE的应用。作者提出了一种新颖的技术方法，它结合了IRE治疗受LAPC影响的患者的益处和腹腔镜手术的优点。

此外，作者认为，预期寿命较短的患者可以从微创手术中获益，从而提高生活质量，减少并发症并缩短住院时间。值得注意的是，建议由腹腔镜超声支持的IRE必须由具有微创胰腺手术和腹腔镜超声技术的外科医生在高通量医院中进行操作。

4.结论
作者的研究表明，腹腔镜超声支持的IRE对于无法切除的LAPC患者是一种很有前途的治疗方法，但需要对更多患者进行进一步研究，以明确界定其优缺点。

参考
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