自发性双侧输卵管妊娠1例报告

理由：
异位妊娠（EP）是受精卵母细胞植入子宫外的一种疾病。自发性双侧输卵管妊娠是最罕见的异位形式，如果不涉及生育治疗则被认为是自发性的。之前的案例很少。在这里，作者报告一例自发性双侧输卵管妊娠。

患者担忧：
一名24岁女性，持续阴道出血持续29天。

诊断：
经阴道超声检查两个附件侧的小复杂肿块，无宫内妊娠囊，hCG水平为21438 IU / L.但仅根据影像学检查和血液检查结果进行诊断很困难。

干预：
双侧行输卵管切除术的腹腔镜手术。

成果：
在两个切除的管中清楚地显示绒毛。最终证实了自发性双侧输卵管妊娠，患者恢复得很顺利。

教训：
月经不调的育龄妇女应立即获得诊断和适当治疗。如果患者对未来怀孕有强烈的愿望，也应考虑输卵管切开术。强烈要求发展这种疾病的诊断和管理。

关键词：双侧输卵管妊娠，病例报告，腹腔镜检查

1.简介
虽然大多数异位妊娠（EP）植入输卵管，但自发性双侧EP仍然是罕见的妊娠类型。迄今为止，只有几个已发表的案例可用。双侧输卵管妊娠的发生率仅为每20万例自发妊娠中的1例[1]，并且每725例中有1例至1580例异位妊娠。[2]由于双侧输卵管切除术会自然导致不孕症，并且没有制定具体的指导方针来管理这种情况，因此强烈要求进行诊断和治疗。我们在这里介绍的案例描述了一名患有双侧EP并最终接受腹腔镜检查的年轻女孩。关于这个问题的诊断和管理的进一步讨论是必要的。

2.病例报告
一名自然受孕的24岁女性（孕妇3第1段），门诊患者的阴道出血时间为29天。定量人绒毛膜促性腺激素（hCG）测试为21,438 IU / L，按日期估计胎龄为7周。进行了经阴道超声检查，结果显示左侧25×13 mm的复杂附件包块，另一侧检测到的相似的附件包块为23×17 mm。此外，没有可视化的宫内妊娠囊（GS）。双侧EP被怀疑，她被送往医院。腹部柔软，没有反跳痛。双手检查提示子宫压痛和双侧附件压痛。没有明显可触及的肿块。她否认晕厥，呼吸困难，恶心或呕吐，并且没有盆腔炎性疾病或性传播疾病（STDs）的病史。她血流动力学稳定，血压为124/85 mm Hg，脉搏为80次/分，温度为37.2°C，室内空气的氧饱和度为99％。由于hCG水平高，术后疼痛少，并发症少，因此立即进行诊断性腹腔镜检查以检查子宫和附件，并在两侧观察肿块（图1）。 ）。患者在手术前表示不希望将来怀孕;作者决定最后双边进行输卵管切除术。在切除的输卵管中清楚显示绒毛（图2）.2）。确诊双侧输卵管妊娠。之后血清hCG水平急剧下降，患者在5天后无发病率出院。


图1
双附件包块。


图2
两个切除管中的绒毛。

3.讨论
EP是妇科的常见急症。它发生在所有怀孕的约1％至2％，并且输卵管中植入率> 98％。[3]风险因素包括STD产生的输卵管内膜受损，子宫内膜异位症等疾病引起的骨盆解剖变形，或先前干预后的粘连等[1]一些调查表明，EP通常发生在有多个性伴侣，吸烟，过早性生活史，输卵管功能受损，阴道冲洗等的女性中[4]。关于双侧EP的机制，有4种提出的理论如下：多次排卵的发生或通过排卵诱导增加了双侧EP的风险[5]; Ijland等[6]提出了健康正常自行车女性节律性子宫内膜波动的理论。由于子宫切除或收缩的逆行作用，正确放置的宫内受精卵可能会迁移到输卵管中，即使没有辅助生殖技术（ART）和排卵刺激的操作;由于输卵管的循环肌肉活动的改变，使用仅含黄体酮的药丸或含有黄体酮的宫内避孕装置（会导致孕酮浓度升高）的女性更容易患EP。与黄体酮异常浓度有关[7];在体外受精胚胎移植（IVF-ET）操作期间，将超过1个胚胎直接转移到输卵管中，转移培养基的固有质量和使用的更大体积的转移培养基可能对EP的发生率有影响。 [8]。

对于患有EP的女性，妊娠早期的广泛临床表现导致难以及时诊断。尽管技术进步允许在出现临床症状之前对EP进行常规诊断，但由于意外的腹膜内出血，低血容量性休克以及缺乏及时干预，它严重威胁生殖妇女的生命。虽然近年来双侧EP的发病率随着IVF-ET等ART的发展而增加，但自发性病例仍然很少见。虽然经阴道超声扫描（TVUSS）的敏感性为87％至99％，特异性为94％至99％，阳性预测值为96.7％，阴性预测值为99.4％，因此几乎所有EP在这些病例中，双侧EP的状况直到手术时才得到认可，因为即使是最有经验的超声检查者也可能在其一生中只看到少数。由于我们的超声医师的足够技能，我们很幸运能够初步考虑双边EP。在切除标本中呈现绒毛是直接证据;否则，如果外科医生未能在视觉上检测到绒毛，则病理检查也是标准。

临床医生应该了解不同的管理方案，患者的偏好也很重要。由于高水平的hCG（MTX治疗的hCG浓度指示<5000 IU / L），使用甲氨蝶呤（MTX）进行保守治疗的疗效并不令人满意。[9]如果患者强烈希望保持生育能力，则应考虑输卵管切开术。当然，应告知患者滋养细胞组织不完全切除的可能性和持续滋养细胞的风险，全身性MTX的额外治疗和重复EP [10,11]患者可关注与输卵管切开术相比的生育率。根据Yao和Tulandi的说法，输卵管切除术[12]随后的生育率与2种方法相似。同样，在一项随机对照试验中，Femke等[11]提出两种方法之间通过自然受孕的持续妊娠累积率相似。由于每项研究都有局限性，因此对未来怀孕有强烈偏好的女性可能仍会选择输卵管切开术。在相关的案例中，术前达成了共识，外科医生做了他们同意患者的事情。

临床医生了解hCG的局限性非常重要。[13]虽然使用TVUSS，血清hCG的“区别区”水平在1000到1500 IU / L3之间，这描述了超声检测早期妊娠的明显迹象的最低hCG水平，如胎儿极或卵黄囊， [14]并非每位患者都会在成像测试中表现出类似的发现。一些研究者提出了几种因素导致非妊娠可视化，如子宫腺肌病和子宫肌瘤。他们得出结论，血清hCG水平和TVUSS结果的组合不能预测最终的宫内妊娠（IUP）或EP [15]。在我们的病例中，高血清hCG水平使患者处于EP的高风险，因为在两个附件侧没有可见的IUP和没有GS的小肿块。当血清hCG水平> 2000 IU / L时，使用刮宫术来获得最终诊断尤为重要。[16]刮除术后8至12小时hCG浓度降低<15％是完全流产的诊断;如果hCG浓度没有下降，则诊断出EP。[17]在我们的病例中成像测试的证据不能完全说服我们确定受精卵的位置。在随后被诊断患有EP的女性中，71％的人表现出小的异质性肿块[18]。当仅根据高血清hCG水平和没有子宫内GS的小附件异质非囊性肿块进行腹腔镜观察时需要谨慎。在EP可能位于TVUSS [3]的扫描范围之外的情况下，例如Yizhuo等[19]报道的腹膜后EP，可能需要计算机断层扫描或磁共振成像。

总之，即使在手术前考虑单侧EP，在进行异位妊娠手术时，尤其是对侧输卵管，必须始终仔细检查腹部和骨盆。在一些病例中，在初次手术后数天至数周发现了对侧妊娠。[20]同样重要的是通过TVUSS检查两个附件侧面。诊断的改进正在进行中;近年来发现了越来越多的特殊生物标志物，例如，根据Kiyonori等[21]，无细胞妊娠相关microRNAs的浓度（miR-515-3p，miR-517a，miR-517c，miR）在EP患者中，确认母体血浆中的-518b）在统计学上显着不同。结合患者的抱怨，TVUSS结果，血清hCG水平以及医生和超声医师的合作无疑是非常重要的。在所有育龄妇女中对EP保持警惕将允许更快速的诊断方法并在未来改善个性化管理。

脚注
缩写：ART =辅助生殖技术，EP =异位妊娠，GS =妊娠囊，hCG =人绒毛膜促性腺激素，IUP =宫内妊娠，IVF-ET =体外受精胚胎移植，MTX =甲氨蝶呤，STD =性传播疾病，TVUSS =经阴道超声扫描。

参考
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