无症状泌尿生殖系念珠菌病的HIV患者的双侧念珠菌性角膜炎

概要
一名35岁的男性左眼出现念珠菌性角膜炎。他是HIV阳性，CD4为352cells /μL。尽管进行了强烈的抗真菌治疗并且去除了脏器，但眼睛很快就会恶化。五个月后，他右眼再次出现念珠菌性角膜炎。怀疑是念珠菌感染的焦点源，并且尿培养鉴定出念珠菌属，尽管对于泌尿生殖系念珠菌病是无症状的。他随后接受了良好的治疗

1.简介
微生物角膜炎（MK）由一系列病原体引起，包括细菌，病毒，原生动物和真菌。其特征为疼痛，结膜充血和角膜溃疡伴基质炎症细胞浸润。 MK经常导致严重角膜瘢痕形成的视力丧失甚至眼睛丢失。

在热带地区，大约一半的MK可归因于真菌病原体[1]，[2]。丝状生物占优势，具有镰刀菌属（Fusarium spp）。和曲霉属。占绝大多数[3]。酵母菌感染，主要由念珠菌属引起，不太常见。相比之下，在温带地区，酵母通常占主导地位，尽管最近的一些报道表明丝状感染的比例越来越高[4]。报告的真菌性角膜炎危险因素包括创伤，眼表疾病，隐形眼镜使用，既往手术，传统眼科药物（TEM），类固醇使用和免疫抑制[4]，[5]，[6]。

念珠菌性角膜炎特别与慢性眼表疾病有关，并且已经在各种角膜手术后报道[4]，[7]，[8]。尽管念珠菌的来源通常是外源性的，但它有时可能具有内源性来源，例如来自口腔和泌尿生殖系统的表面，或者在严重免疫功能低下的个体中传播的全身性感染[9]，[10]。泌尿生殖系念珠菌感染在非洲比较常见;它既可以是症状性的，也可以是无症状的[11]。据报道，所有用泌尿生殖系统感染治疗的病例占30-50％[11]，[12]，[13]，[14]。然而，之前没有报道过与角膜炎有关。

在这里，我们报告了一例35岁男性患有连续性双侧念珠菌性角膜炎并伴有无症状的泌尿生殖道念珠菌感染。这为类似病例的调查，治疗和预防性护理提供了重要的经验教训。

2.案例
2.1.第一眼展示
2017年6月，一名35岁的男性乌干达人向Mbarara大学转诊医院眼科中心（MURHEC）献上了一个10天的左眼红肿病史。没有创伤史，隐形眼镜或TEM使用史。他在发表演讲时并未意识到自己的艾滋病毒状况，但认为他是艾滋病病毒阴性。他描述了一个有点相似的眼睛问题，他的青少年时期，创伤后，治疗和治愈。在这个新的演讲之前，他没有经历任何进一步的眼部问题。

在入院时（第0天），左视力仅为手部动作，针孔没有改善。有一个致密的白色近轴颞上角膜浸润（2.0mm×1.5mm），上覆上皮缺损（2.0mm×1.5mm），80％角膜变薄和3.5mm前房积脓（图1a）。另外，左侧角膜具有旧的下部血管化瘢痕（7mm×6mm）。右眼有6/5的独立视力和正常的眼部检查。


图1
（a-e）显示2017年6月从演示（第0天）到第21天的左眼外观。

收集角膜刮片用于显微镜检查（革兰氏染色，氢氧化钾[KOH]染色，Calcofluor White [CFW]染色，Lactophenol Cotton Blue染色[LPCB]）和培养（血琼脂[BA]，巧克力琼脂[CA]，马铃薯葡萄糖琼脂） [PDA]和脑心浸液[BHI]）。最初的CFW幻灯片显示了真菌元素。革兰氏，KOH和LPCB测试均为阴性。然而，念珠菌属。在48小时内，BA，PDA，CA和BHI继代培养。

该患者每小时开始使用5％的纳他霉素滴眼液（Zonat Sunways India）以及0.3％滴眼液氧氟沙星（Biomedica Remedies-India）4次和阿托品滴眼液。到第3天，眼睛迅速恶化（图1b），并且每小时氯己定0.2％滴眼液（局部配制）加入到他的治疗中。到第7天，角膜进一步变薄并且有可能穿孔（图1c）。目前乌干达没有用于移植的角膜组织。在第8天，进行结膜瓣手术（图1d），结合2％氟康唑（0.5ml）的结膜下注射。在第21天，他带着全角膜和结膜瓣融化返回（图1e）。在此阶段，进一步的积极治疗被认为是徒劳的，并且患者决定进行内脏取出。随后，安装了假肢壳。

我们的常规做法是向所有接种MK的人提供艾滋病咨询和检测。这个人接受了这个提议，被发现是艾滋病毒阳性。他被转介到艾滋病服务部门并开始进行抗逆转录病毒治疗。在治疗开始时，他的CD4计数为352个细胞/μL。

2.2.第二眼展示
五个月后，他回到MURHEC，患有4天右眼疼痛史。 同样，没有创伤史，隐形眼镜或TEM使用史。 在这一天，对于右眼的呈现，右眼的视力为6/12。 裂隙灯检查显示颞上致密的角膜浸润（3.1 mm×2.8 mm），图2a。 如上所述，收集角膜刮擦样品并送去进行微生物学研究。 革兰氏染色显示假菌丝。 CFW和KOH报道真菌菌丝和所有培养板（BHI传代培养，BA，CA，PDA）生长念珠菌属。 开始与先前（纳他霉素，氧氟沙星和阿托品）相同的第一线方案。 在这一点上，我们担心他可能在其他地方有念珠菌来源，这导致了连续的角膜感染。 他报告没有全身症状; 特别是他没有排尿困难。 作为评估的一部分，培养尿样，其也生长念珠菌属。


图2
（a-d）显示从2017年12月开始的演示（第0天）到第90天的右眼外观。

到第3天，我们注意到中度恶化（图2b）。因此，我们每天两次添加每小时两性霉素B 0.15％滴眼液（局部用高甲基纤维素基质配制）和口服氟康唑200mg治疗。到第21天，眼部疼痛已大大减少，并且浸润已转变为延伸至视轴（7mm×4mm）的瘢痕。他开发了一个小的中心穿孔。这是自封的虹膜堵塞;前房深，Siedel试验阴性（图2c）。到3个月（第90天），瘢痕大小略有减少（6 mm×3.2 mm），右眼视力为6/24。

3.讨论
虽然念珠菌性角膜炎一般被发现在温带气候中更为常见，但据报道，虽然频率较低，但在热带地区[1]，[2]，[15]。该患者为我们提供了一个独特的机会，可以反映HIV感染患者中念珠菌性角膜炎的表现，并确定确保良好结果的关键考虑因素。

首先，患者有未确诊的HIV感染，CD4计数相对较低，这可能使他易患初始感染。作为我们医院方案的一部分，我们定期为MK患者提供艾滋病咨询和检测，这是基于该地区以前的研究，该研究指出了大部分患有HIV的MK患者[16]，[17]。这与我们在乌干达的经验是一致的，我们在正在进行的病例控制工作中发现，在患有MK的人群中，艾滋病病毒的发病率更高（未发表的数据）。

其次，我们最初并未怀疑念珠菌感染的系统性来源。患者对此没有症状。由念珠菌败血症引起的眼内炎是很好的特征[10]，[18]，[19]。我们的患者没有进行念珠菌败血症的血培养，因为他没有发热，他没有口腔鹅口疮，也没有临床表现良好。念珠菌性败血症患者通常病情严重;他们需要住院治疗，大多数需要重症监护治疗[18]。我们的患者在尿培养中发现无症状的泌尿生殖念珠菌病。因此，我们认为获得他的序贯病例双侧念珠菌性角膜炎的最可能的解释是由于卫生条件差。

第三，尽管用两种抗真菌剂进行了强化治疗，但我们的患者在第一次出现时迅速恶化导致眼睛失去。在许多情况下，念珠菌性角膜炎会迅速引起角膜穿孔，角膜瘢痕，眼内炎和视力丧失[20]。然而，管理他的第一次感染的经验帮助我们在受感染时积极地管理他的剩余眼睛。提示念珠菌的微生物学确认有助于启动每小时纳他霉素5％滴眼液和两性霉素B 0.15％滴眼液的双重药物组合。我们能够拯救眼睛并保持有用的视力。无法获得验证分离株之间是否存在任何相似性所需的分子菌株分型。

该病例以图形方式说明HIV阳性个体所经历的真菌性角膜炎风险增加。它强调了在不寻常的双边案件中需要仔细评估身体其他部位的潜在来源。它提醒人们注意与这些类型的感染相关的高眼部发病率以及它们所呈现的特殊治疗挑战。

参考
1. Leck A., Thomas P., Hagan M., Kaliamurthy J., Ackuaku E., John M. Aetiology of suppurative corneal ulcers in Ghana and south India, and epidemiology of fungal keratitis. Br. J. Ophthalmol. 2002;86(11):1211–1215.
2. Hagan M., Wright E., Newman M., Dolin P., Johnson G. Causes of suppurative keratitis in Ghana. Br. J. Ophthalmol. 1995;79(11):1024–1028.
3. Srinivasan M. Fungal keratitis. Curr. Opin. Ophthalmol. 2004;15(4):321–327.
4. Ong H.S., Fung S.S., Macleod D., Dart J.K., Tuft S.J., Burton M.J. Altered patterns of fungal keratitis at a London ophthalmic referral hospital: an eight-year retrospective observational study. Am. J. Ophthalmol. 2016;168:227–236.
5. Bharathi M.J., Ramakrishnan R., Meenakshi R., Padmavathy S., Shivakumar C., Srinivasan M. Microbial keratitis in South India: influence of risk factors, climate, and geographical variation. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14(2):61–69.
6. Yorston D., Foster A. Traditional eye medicines and corneal ulceration in Tanzania. J. Trop. Med. Hyg. 1994;97(4):211–214.
7. Sun R.L., Jones D.B., Wilhelmus K.R. Clinical characteristics and outcome of Candida keratitis. Am. J. Ophthalmol. 2007;143(6):1043–1045. (e1)
8. Thomas P., Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management. Clin. Microbiol. Infect. 2013;19(3):210–220.
9. S. Motukupally, V. Nanapur, K. Chathoth, S. Murthy, R. Pappuru, A. Mallick, et al. Ocular infections caused by Candida species: Type of species, in vitro susceptibility and treatment outcome, 2015.
10. K W.P., Tsui E., Barbazetto I., Park L. Ocular involvement in patients with fungemia in an Urban tertiary care center. Ocul. Immunol. Inflamm. 2017:1–6.
11. Obisesan O.J., Olowe O.A., Taiwo S.S. Phenotypic detection of genitourinary candidiasis among sexually transmitted disease clinic attendees in Ladoke Akintola University Teaching Hospital, Osogbo, Nigeria. J. Environ. Public Health. 2015;2015  
12. Mukasa K.J., Herbert I., Daniel A., Sserunkuma K.L., Joel B., Frederick B. Antifungal susceptibility patterns of vulvovaginal Candida species among women attending antenatal clinic at Mbarara Regional Referral Hospital, South Western Uganda. Br. Microbiol. Res. J. 2015;5(4):322.
13. Okungbowa F.I., Dede A.P., Isikhuemhen O.S., Okungbowa M.O. Age and marital distributions of genitourinary candidiasis among symptomatic women in Nigeria. Med. J. Islam. World Acad. Sci. 2006;16(2):67–69.
14. Sehgal S. Epidemiology of male urethritis in Nigeria. J. Trop. Med. Hyg. 1990;93(2):151–152.
15. Mafwiri M., Kanyaro N., Padhan D., Sanyiwa A., Sangawe J., Kinabo N. The microbial aetiology of corneal ulceration among patients attending a tertiary referral centre in Dar es Salaam. JOECSA. 2013;16(1)
16. Mselle J. Fungal keratitis as an indicator of HIV infection in Africa. Trop. Dr. 1999;29(3):133–135.
17. Burton M.J., Pithuwa J., Okello E., Afwamba I., Onyango J.J., Oates F. Microbial keratitis in East Africa: why are the outcomes so poor? Ophthalmic Epidemiol. 2011;18(4):158–163.
18. Khalid A., Clough L.A., Symons R., Mahnken J.D., Dong L., Eid A.J. Incidence and clinical predictors of ocular candidiasis in patients with Candida fungemia. Interdiscip. Perspect. Infect. Dis. 2014;2014  
19. Yamamoto S., Ikeda M., Fujimoto F., Okamoto K., Wakabayashi Y., Sato T. Bilateral Candida endophthalmitis accompanying Candida lusitaniae bloodstream infection: a case report. J. Infect. Chemother. 2018;24(2):147–149.
20. Xie L., Zhong W., Shi W., Sun S. Spectrum of fungal keratitis in north China. Ophthalmology. 2006;113(11):1943–1948.