鼻甲手术和“空鼻”综合征

概要
当保守治疗方案失败时，指示下鼻甲和/或中鼻甲的手术治疗。期望的目标是减少关于个体解剖学发现的鼻甲的软组织体积，同时保留尽可能多的粘膜。由于鼻甲作为鼻子内的功能实体，它们确保了吸入空气的气候化，加湿和清洁。因此，自由鼻呼吸也意味着良好的生活质量。

关于多种不同的手术技术，我们确认到目前为止尚未开发出用于鼻甲减少的理想标准技术。此外，缺乏前瞻性和可比较的长期研究，这使得难以推荐循证手术技术。然而，前鼻甲成形术似乎满足了有限组织减少和粘膜保存的前提条件，因此它是当今选择的方法。

鼻甲的根治性切除可导致严重的功能障碍，从而发展为继发性萎缩性鼻炎。 “空鼻”综合征是继发性萎缩性鼻炎中的特定实体，其中气流的鼻内变化导致干扰的气候并且还干扰肺功能。提出了来自“空鼻”患者的气候化和气流的实际体内研究的结果。

关键词：下鼻甲，中鼻甲，鼻甲手术，激光手术，鼻甲小儿手术，“空鼻”综合征

1.简介

“为了获得成功，鼻内手术的设计必须能够恢复鼻子的正常生理功能。在鼻子内部进行操作是不可能的，而不是有罪不罚，好像它只是一个空气烟道和鼻窦，好像它们是盒子一样。“

Anderson C. Hilding，1950

除了鼻中隔偏曲外，扩大的鼻甲是阻塞鼻呼吸的第二大常见原因[1]。

慢性阻塞鼻呼吸会干扰社交和商业活动，因此可能严重影响生活质量[2]。

由于生理学，病理生理学或解剖学原因，可以扩大鼻甲。在这种情况下，我们故意不要仅仅谈论增生性鼻甲，因为并不总是鼻甲粘膜真正增生的情况。

鼻粘膜，尤其是下鼻甲的鼻粘膜，在一天的过程中经历3-4小时的肿胀程度，取决于鼻周期。自19世纪末以来就已为人所知，但其实际功能尚未得到充分解释。 Eccles推测，在粘膜肿胀时，静脉容量血管周围的肌肉收缩，以便表达免疫球蛋白（IgA和IgB）和介质。这支持了鼻粘膜对感染的体液防御的论点[3]，[4]。

在文献中，关于健康人的鼻循环频率的细节不同。 Maran和Lund认为鼻腔周期在大约80％的人群中发现，并且由于鼻内阻力保持不变而在主观上不被注意。 Eccles及其同事能够在20-40％的健康成年人中验证鼻腔循环。这个周期是肾上腺素刺激的。怀疑交感神经的活动受到通过脑干呼吸中枢调节并且与呼吸活动密切相关的变化的影响[5]，[6]。

扩大的鼻甲的进一步生理变化是在隔膜偏差的凹侧上的体积的补偿性增加，由此形成狭窄的空间。这允许呼吸功能的自然正常化。 Mlynski基于对有缺陷的补偿性扩大的鼻甲的鼻测量测量，能够说明虽然湍流增加，但空气间的横截面保持不变[7]。

导致鼻甲肿胀的每个病理过程通常也会引起鼻塞。其原因是鼻瓣区域的特殊解剖结构，即鼻子的最窄点。除了软骨隔膜和外侧软骨的尾部边缘之外，它还位于下鼻甲的头部上方，从而动态地进行这种体积变化。这种粘膜失调最常见的原因是过敏性或血管运动性鼻炎[8]。

然而，化学和物理毒素，抗胆碱能药物，激素紊乱，全身性疾病以及急性和慢性炎症可引起粘膜肿胀。塔斯曼[1]给出了详细的总结。

除此之外，可以看到下鼻甲和中鼻甲的纯粹解剖学条件扩大。由于下鼻甲具有其自身的骨化中心，其大致在第5个胚胎月形成，所以鼻甲骨的骨密度变化很大[9]。这种骨质增生可引起鼻内气道明显收缩。在大约三分之一的人口中，中鼻甲是气动的，即所谓的泡状鼻甲。


2.鼻甲的解剖学和生理学

下鼻甲（下鼻甲）是所有鼻甲中最大的。男性的长度平均为48.7毫米，女性为47.3毫米。出于临床 - 生理和手术的原因，鼻甲分为头部，身体和后端。它由鼻甲骨，覆盖粘液骨膜，广泛的静脉容量丛和呼吸道粘膜组成。 鼻甲骨略微卷起并部分地以20°和90°之间的基本上不同的角度插入中间上颌壁（图1（图1））。它还与泪囊，筛骨和腭骨有关，并且形成部分鼻导管鼻窦炎。动脉血液供应通过A. 蝶腭。


图1
冠状鼻窦计算机断层扫描。由于隔膜的凸起偏差，左眼眶腔的发音角度变体同时具有肥大。鼻窦炎和乙状窦炎，对。
中鼻甲（鼻甲培养基）是乙状镜的一部分，并且在优越的定向位置与筛状板接触。在鼻甲头区域，动脉血供通过A. 筛骨前部，后鼻甲末端由A. 蝶腭 [9]，[10]提供。

鼻甲的骨骼骨骼可以以不同的方式构造。可以最频繁地发现层状骨形成，特别是对于下鼻甲。骨也可以是海绵状的并且使人联想到前部中垂直板的形成。下鼻甲和中鼻甲均具有这种骨结构。通常可以在中鼻甲（泡状鼻甲，见上文）中发现大疱性肌肉骨，大疱下鼻甲是罕见的。迄今为止，全球仅发表了11例病例[11]。

泡状鼻甲内侧还有粘膜和排水管，通过自己的自然口进入筛骨漏斗。由于其具有许多隔膜和腔室，它可以实现相当大的尺寸，并且可以在与隔膜和/或漏斗部接触时导致阻塞。粘膜和海绵状实质的体积比下鼻甲的情况要小[12]。强烈血管化的粘膜在加湿空气和净化吸入空气中起着重要作用[13]。

粘膜覆盖约100-200cm2的表面。在呼吸道上皮的粘膜下层，除了浆膜腺外，还有粘液分泌的杯状细胞。与中鼻甲相比，下鼻甲的杯状细胞数量显著增加。携带粘膜纤毛清除的高度棱柱形，携带kinocilia细胞（纤毛细胞）被整合到多排上皮中，并且基底膜与基底膜连接[14]。

静脉容量血管（窦状隙）位于下鼻甲和中鼻甲的固有层中。它们显著参与粘膜厚度的调节。在肿胀状态下，下鼻甲的体积与其消退状态相比可以增加3至4倍，然后几乎可以完全阻塞下鼻道。通过动脉阻力血管控制对粘膜的血液供应，所述动脉阻力血管受到同情神经支配。阻力血管和血窦均被肾上腺素能神经纤维包围，因此增加的交感神经导致粘膜的减少充血[15]，[16]，[17]。在仰卧位，CO2升高或吸入冷空气时，容量容器的容积增加[18]，[19]，[20]。有趣的是，下鼻甲的容量血管比中鼻甲的容量更多[21]。

这和上述鼻瓣的解剖结构确定了下鼻甲肿胀状态作为鼻呼吸阻力的决定性调节剂的重要性。撞击中鼻甲头部的吸入空气在鼻中部和后部区域（扩散器）上作为湍流扩散到粘膜上[22]。同时，鼻呼吸阻力按比例调节血液的肺血流量（电阻）[23]。

3.诊断

在规划和实施治疗鼻塞呼吸阻塞的治疗程序之前，仔细诊断至关重要。在记录病史后，应检查鼻子的内部和外部。在前鼻镜检查之后，进行刚性内窥镜检查以评估耳甲的扩大程度。同时，可以识别阻塞鼻呼吸的其他原因，例如偏离的鼻中隔或息肉。后鼻镜检查结合经口内插入的70°内窥镜，用于清除腺样体或其他病理变化。建议在10分钟解除粘膜充血后，用α-拟交感神经重复进行鼻内诊断。琼斯和他的研究小组能够证明，在减轻充血后鼻腔呼吸的主观经历改善与治疗的可客观成功之间存在良好的相关性[24]。

该方法的另一个优点是可以在治疗之前澄清粘膜增厚或鼻腔凹陷的突出是否是造成鼻阻塞的原因。

为了排除过敏性鼻炎，在对鼻甲和/或隔膜进行任何手术之前，至少应进行皮内点刺试验。对相应的吸入性过敏原进行阳性检测可以使患者免于对鼻甲进行不必要的手术和手术失败[25]。

3.1.比较诊断

今天，由于在测量和控制技术方面取得了巨大进步，通过鼻子的空气流动的检查和鼻子中最小截面积的评估已达到非常高的标准。然而，收集的数据并不总是与患者的主观体验相对应。科尔已经在1989年指出了这个问题。据他介绍，如果大约20％的患者患有鼻呼吸阻塞，与一般人群相比，鼻窦测量的鼻阻抗正常或减少[26]，[ 27]。

在术前评估鼻阻抗的背景下，已经建立了临床常规诊断中的两个程序。

3.1.1.主动前鼻测压法

通过主动前鼻测压，鼻孔与鼻后孔之间的压差和气流的体积分别记录在两个鼻孔中。通过这种方式，可以记录鼻阻塞的增加，但不能记录鼻内病理的定位。通过在减充血剂α-肾上腺素拟交感神经药的给药之前和之后的测量，至少可以估计粘膜肿胀或鼻中隔偏离的比例对于鼻阻塞是决定性的。这里提到了该程序的另外三个缺点：1。各个器具的价值在很大程度上相互不同。 2.稳定值只能通过患者的正常呼吸来实现。 3.在鼻中隔穿孔的情况下，鼻测压法不能用于程序性目的[28]，[29]。

因此，仅在半客观的基础上测量主观阻塞的鼻呼吸的严重程度。了解鼻测量法仅允许关于鼻阻塞的一般命题，它仍然是一种重要的诊断仪器，首先结合声学鼻测量法。

3.1.2.声学测角法

声学鼻测量法允许测量大多数鼻部的体积。这种声反射技术的原理是基于声信号的测量，声信号作为0.2ms持续时间的点击引入上呼吸道，具有120-130dB，然后再由解剖学分量反射。反射信号的拾取范围为0.1至10 kHz。这使得能够可靠地矫正前鼻内收缩。 Hilberg及其同事是第一个在鼻区实施这种方法的人[30]。

可以通过在减充血之前和之后使用声学鼻测量法来确定“粘膜膜因子”和其他收缩之间的区别。

该方法的优点是其客观性和良好的再现性。它快速且无创，在儿童的鼻科检查中特别有价值。但是，有诊断限制。随着穿透深度增加，灵敏度降低，只能可靠地检查鼻瓣区域和鼻前部。无法记录后部区域和鼻咽部的病理结果。狭窄背后的收缩不会被发现;即使是隔膜的穿孔，也不能期望可靠的值。声学鼻测量法无法检测到由于鼻瓣塌陷引起的动态现象。

3.1.3.鼻阻力测量

在鼻测量学中，记录了阻力曲线，其揭示了鼻子内部的流动特征的信息。该方法能够区分鼻呼吸的结构性阻塞或由肿胀引起的阻塞。在解除充血之前和之后借助于计算机测量取决于体积速度的吸气和呼气阻力，并输入图中。关于鼻子的调理功能是不可能得出的直接结论。检查过程对应于鼻测压法，因此是半客观的[31]。

为了完整起见，这里提到了基于诊断的以下程序，但是没有在临床应用中使用，并且仍然是科学质疑的主题。

3.1.4.鼻内测量仪

在鼻测量法的帮助下，可以在显微镜下识别下鼻甲肿胀程度的最小变化（<0.2mm），例如，过敏诊断中的鼻激发或使用鼻科药物[32]。

所描述的诊断程序，特别是主动式前鼻测量法和声学鼻测量法，应该具有外科手术指示的定向作用，并且应该在决策中非常适用。重要的是患者的身体不适与通过鼻科检查发现的病理学的正相关（鼻孔狭窄，鼻甲肿大，鼻中隔偏曲，鼻瓣塌陷等）。

4.鼻甲病变的变种

为了有效地治疗下鼻甲和中鼻甲的变化，首先区分病理变异[33]。

4.1下鼻甲

4.1.1代偿性肥大

补偿性肥大是一种常见的“病理性”实体，并且与鼻中隔的c形偏差有关，总是出现在最宽的主鼻腔一侧。矛盾的是，它是对隔膜病理学的生理反应，因为下鼻甲的肥大使得过宽的空气空间变窄并因此使空气动力学正常化。根据他们的前瞻性随机研究结果，Grymer和Illum认为，在鼻中隔明显偏离的情况下，应该减少补偿性增大的鼻甲。鼻中隔稍微偏离，鼻甲的同时减少不会产生改善的功能结果。应该讨论在这种特殊情况下是否需要减少鼻甲，或者是否“等待和观察”的策略是否在隔膜内侧化后对鼻甲的生理矫正可能没有意义[34]， [35]。

4.1.2.鼻甲骨的突出

眼球突出的中位移是罕见的，一方面可以通过精确鼻镜检查在减少充血之前和之后诊断，或者甚至在计算机断层扫描的帮助下更好地诊断。外侧鼻壁和鼻腔静脉曲张之间的角度可达90°，以便下鼻甲进一步延伸到鼻腔内（图1（图1））。

4.1.3下鼻甲的孤立性增生和整个鼻甲的增生

在患有过敏季节性或多年生鼻病或血管动力性鼻炎的患者中，可以观察到下鼻甲头部的孤立性增生。粘膜水肿使鼻甲的头部朝向前内侧移动并且自身移动到鼻瓣区域。

除此之外，整个鼻甲的粘膜也可以改变。在一项前瞻性，可控的形态学检查中，Ophir的研究小组发现，与外侧粘膜区域相比，内侧粘膜的强度更强。差异几乎没有显著。从组织学角度来看，特别是窦状隙明显增大，因此主要参与肿胀程度[36]。

关于保守治疗，请参见相关专科文献[37]，[38]。

4.1.4鼻甲末端增生

鼻甲后端增大常由慢性鼻窦炎引起。慢性炎症状态导致粘膜和粘膜下层的增生，其在形态上呈现为新组织的乳头状或息肉状形成。

4.2中鼻甲

中鼻甲的变化可以分类为正常的解剖变异或真正的病理变异。

最常见的解剖变异是泡状鼻甲。关于气动的比例和定位，可以区分三种不同的类型：1。层状类型（垂直薄片的气动），2。球状类型（下部的气动），3。扩展类型（类型的组合） 1和2）[39]。

海绵状甲状突、倒折性耳甲和冗余性耳甲少见。

泡状鼻甲被认为是病理性的，并且最常见于慢性鼻窦炎的情况。病因可以用一个圆圈来理解：炎症 - 粘膜水肿 - 息肉状鼻甲变性 - 引流阻塞 - 炎症。

5.下鼻甲的治疗

如上所述，并非每个鼻甲的病理性扩大都表明需要进行手术。只有确切地澄清阻塞鼻呼吸的原因才能确保患者尽可能长时间地从治疗中获得成功。由于术后持续存在多因素粘膜失调的操作技术，鼻甲手术治疗失败的主要原因较少[40]。

除了代偿性鼻甲增生外，如果三个月的保守疗法没有任何主观和客观（主动前鼻测量法，声学鼻测量法）成功，则只能指示鼻甲的手术减少。例如，如果存在亚急性或慢性鼻窦炎，保守治疗期应延长至6个月。在这种情况下，局部和/或全身应用的消炎疗法应该由抗生素疗法支持。

在最近的研究中，对原发性保守治疗和外科手术干预有共识[8]，[41]，[42]，[43]，[44]，[45]。

鼻甲手术的主要目的必须是保持功能良好的粘膜，同时创造足够大的空气空间以确保空气的加湿和净化以及维持生理性气道阻力。

在全面综述中，Mol和Huizing描述了13种不同的鼻甲减少术[23]。这让人想起用于矫正突出耳朵的众多手术变体，其国际出版物数量超过100 [46]。

使用几种减少鼻甲的方法的事实清楚地表明，显然没有理想的技术可以保证治疗的长期成功，但这与短期和/或长期并发症有关[47]。

2001年，牛津循证医学中心发布了四种不同的证据水平，从1（最佳）到5（最差），以及从（最高）到d（最低）[48]的四个推荐水平。对于外科手术干预，例如，可以实现最大证据水平2（即，具有不同手术程序和足够数量的患者的预期，比较临床研究）。根据这些标准，关于鼻甲手术的研究仅满足证据水平3和4的要求。只有两项研究已达到证据水平2;在这些情况下，进行了长期随访（Passali等人2003：长期随访期6年，Joniau等人2006年：长期随访期5年）。对于儿童时期的鼻甲手术，应增加完成生长后随访的标准。尚未有任何研究符合这一后续标准[42]。

因此，在下面提到的文献中，不能假设基于证据的建议。 Maran等人，早在1997年，当他们就基于证据的建议检查了5种着名的oto-rhino-laryngology期刊时就指出了这一点。据透露，只有0.7％至4％的研究是随机和控制的[49]。

由于危险的副作用或缺乏治疗成功，今天不再推荐成功的技术：Vidian神经切除术，注射皮质类固醇或硬化物质和化学凝固[23]。

为了使不同的手术技术系统化，分为3组似乎是可取的：侧卧位（位置变化），切除和凝固。

5.1.后期定位

在解剖学条件下下鼻甲的骨中位置的情况下，稍后的位置指示（图2（图2））具有轻微的粘膜肿胀。 使用补偿性扩大的鼻甲，也可以在鼻中隔成形术中同时进行[23]。


图2
下鼻甲的后期位置
Legler等人已经描述了这种较晚的位置，并且基于这一认识，认为软骨部分在骨膜下骨切除术后同心瘢痕[50]。关键因素是瘢痕形成不会影响粘膜下层和呼吸道上皮细胞。

在他看来，它导致了位置的永久性变化，并且证明比单独压裂更有效。在鼻甲切开粘膜后，暴露眶腔，并在外侧鼻壁底部进行楔形骨切除。如果没有令人满意的后期定位结果，那么整个鼻甲骨上的预定断裂点是有帮助的。

然而，由于下鼻甲具有向中线重置的趋势，治疗成功是短暂的。因此，Tolsdorff将侧位置与其他鼻甲缩小手术相结合，并在82.5％的患者（n = 40）中实现了主观上改善的鼻呼吸[51]。没有提供术后随访期的长短。 偏侧变位表示技术上简单且不复杂的方法。由于存在术后完整的粘膜病症，不会出现出血和结痂。

5.2.切除程序

5.2.1.全鼻甲切除术

全肺切除术（图3（图3））被认为是下鼻甲最根本的手术措施。 使用剪刀，整个鼻甲直接在侧鼻壁的基部分离。 该技术在20世纪上半叶经常使用，但由于存在严重的长期并发症，如萎缩性鼻炎和继发性臭鼻[症]，因此最终名誉扫地。 结果是对鼻甲施加较少的破坏性操作。 在20世纪70年代和80年代，全肺切除术经历了复苏。 其原因是研究报告的成功率高达63％至94％[52]，[53]，[54]。


图3
全鼻甲切除术
在最近的文献中，也有这种方法的拥护者。在所提到的研究中，长达7年的长期随访期和38至357之间的患者数量给人留下了积极的印象。成功率平均为80％。作者将全肺切除术描述为一种副作用很少的治疗方法，即使在炎热多尘的气候下也没有伴随萎缩性鼻炎的并发症[55]，[56]，[57]。

尽管如此，已经反复观察到阴性结果，例如鼻和咽粘膜的干燥以及有疱疹分泌和继发性出血的瘢痕形成。 Moore和Kern基于242例详细描述了术后继发性萎缩性鼻炎的问题，并指出了随访时间为5至10年的前瞻性随机研究的必要性[58]。

鉴于文献中现有的讨论，成功率的高度不协调是显而易见的。它们在0％之间变化，这肯定是值得怀疑的，相当可观的是89％[59]。临床相关的术后出血发生率为3％至9％，这是一个不容低估的风险。还报告了需要输血的危及生命的出血[60]，[61]。因此，El-Silimy建议使用鼻腔敷料2天[62]，Courtiss甚至整整一周[63]。

另一个问题是沿着不同的伤口表面形成的外壳，其在伤口愈合过程中促进了粘连的形成。 Oburra的平均粘连率为15％[64]。

Ravikumar等人，报告双侧涡轮切除术后出现的异常严重并发症。他们观察到术后单侧不完全性麻痹的动眼神经和三叉神经仅在5个月后消失。作为病理生理学解释，讨论了创伤引起的微栓塞或由含肾上腺素的局部麻醉剂引起的血管痉挛[65]。

如果通过完全切除下鼻甲来降低流动阻力就不足为奇了，乍看之下成功率似乎是令人鼓舞的。然而，不能推荐这种方法，因为潜在的治疗概念过于机械化。鼻腔呼吸阻塞的问题不能通过鼻腔的最大横截面扩大来解决，而不考虑将鼻甲作为气候化，加湿和清洁的功能性器官[66]。

Huizing和de Groot更进一步，甚至将整个涡轮切除术称为“鼻部犯罪”。因此，他们建议永远不要切除超过一半的下鼻甲[33]。

5.2.2.鼻甲部分切除术

通过鼻甲部分切除术（图4），在鼻甲的前三分之一处切除粘膜和骨。在文献中引用了多种技术，其中在手术标本中经常发现鼻甲头。 Spector用对角切口进行切除，以便主要去除前鼻甲区域的组织并保留下鼻甲的头部。他在15年的长期观察期内报告了良好的结果[67]。 Faulcon的小组通过次全切除术治疗了50名患者。 2年后的回顾性分析显示成功率为80％;没有观察到并发症，特别是结痂[68]。


图4
鼻甲次全切除术
这意味着没有留下大的伤口表面和暴露的骨头。与其他研究的比较证实，实际上没有观察到结痂[69]，[70]。然而，继发性出血的风险为2％[71]。 Davis和Nishioka是第一个使用剃刀进行内窥镜部分鼻甲切除术的方法[72]。

剃刀已经使用了大约13年，特别是对于包括骨骼在内的侧粘膜切片的部分切除术[73]，[74]。弗里德曼和范德尔登也在脑内使用剃刀，并建议将这种变化作为技术上安全的替代品[70]，[75]。完成切除后，将外侧粘膜板置于剩余的骨上并用含纤维蛋白的血红蛋白固定。内窥镜检查具有更好的可视化优势，并提供特定腐蚀性的可能性。该技术似乎可以快速可靠地进行，因为没有发生术后出血，只要保留了鼻内窥镜（粘膜，具有窦状隙和骨膜的粘膜下层）的软部分。一项前瞻性随机研究显示，该研究具有长期疗效，但患者数量较少（n = 19）。 Joniau等，部分鼻甲切除术与刮刀治疗黏膜下腐蚀的比较[43]。随访期为5年，此后在用刮刀治疗的患者组中持续治疗成功。

利用这种技术，文献中关于成功率的信息也不完整。这一方面是由于随访期的不同长度，另一方面是由于不同的切除比例。在Warwick-Brown和Marks的研究中，很明显，只有4年以上的长期随访才能在治疗成功方面具有实际价值[76]。在他们对307名16岁以上患者的回顾性研究中，一个月后82％的术后患者满意，3个月后60％，1年后54％和4至16年后41％。 Passali等人也证实了这些发现。 [77]。

总之，根据目前的研究状态，该技术也显得过于具有破坏性，因为不能保留鼻甲头部，并且其扩散器和调节器功能失效。

5.2.3.粘膜下鼻甲切除术

1951年，粘膜下鼻甲切除术（图5）由霍华德·豪斯（Howard House）在20世纪初被遗忘后复活，尽管它具有吸引力[78]。他描述了通过鼻甲头部粘膜的垂直切口粘膜下切除鼻窦前三分之一。由于粘膜和粘膜下层保持完整，体积减小而不会对功能产生负面影响。在382名随访4年的患者的随机对照研究中，Passali发现粘膜下切除联合下鼻甲的侧向化显示出自由鼻呼吸的最佳长期效果，更快恢复粘液纤毛清除和局部IgA分泌。基于这些结果，他指出应优先使用保守的鼻甲减少手术技术[77]。


图5
粘膜下鼻甲切除术
当提到2％和更少地壳形成的二次出血风险相对较低时，这一说法有下划线[61]。

Pollock和Rohlich也将粘膜下乳房切除术视为一种合适的方法，因为它具有良好的长期效果和较低的并发症[54]。

Mori等人，发现粘膜下切除术不仅可以改善鼻腔呼吸，还可以对过敏性鼻炎（鼻漏，瘙痒鼻子）的症状产生积极影响[79]。在一项队列研究中，对45名患者进行了为期5年的随访检查。除了鼻呼吸的显著改善之外，50％的过敏患者术后没有抗过敏药物。作者通过对来自蝶腭孔的神经进行手术切片来解释这一点，该神经传递信号以触发过敏性免疫反应。

5.2.4.下部（前部）鼻甲成形术
术语“下鼻甲成形术”（图6（图6））最初回溯到Freer，他于1911年首次描述并发表了该技术[80]。随后出版了大量出版物，所有出版物都“考虑”了原始技术，只做了很少的修改[81]，[82]，[83]，[84]，[85]。


图6
（下部）前鼻甲成形术
对于下鼻甲成形术，通过2-3cm的切口暴露下鼻甲的前外侧突出骨，并将粘膜骨膜瓣从鼻甲骨上分离。在此之后，将包括骨的鼻甲头与外侧粘膜板一起切除至2cm的长度。将剩余的内侧粘膜骨膜瓣横向穿过缺损并用填塞物固定。由于粘膜下骨切除区位于鼻甲头部区域，换言之，在前部位置，使用术语前鼻甲成形术。

成功率高达93％，继发出血的发生率在1-20％之间。然而，观察到的研究仅达到证据水平1，因为他们患者太少且随访期太短[23]，[86]，[87]，[88]。

下部前鼻甲成形术代表了一种保留粘膜的技术，该技术能够减少下鼻甲的流动相关区域的体积。根据每个病例的范围，切除区的后部延伸是可行的。

5.2.5前路切除术
利用这种技术，鼻甲头，即具有覆盖粘膜的睫状体，沿着1.5-2cm的长度完全切除。为了这个目的，Fanous提出了一种类似于贯穿式Blaksley [89]的改进冲头。经过4年的随访，他治疗了220名患者，成功率超过90％。 Katz等人。报告同样好的结果[90]。术后出血率为2.7％。但是，缺少具有更多主题和长期观察的进一步出版物。

5.2.6 鼻中动脉曲张
1967年，Fateen建议通过鼻窦切开术将整个下鼻甲侧向上颌窦方向[91]。首先，必须通过骨折来操作鼻甲。通过在紧张的情况下将后鼻甲末端结合到胃窦中来防止中位重新定位。将填塞物放置24小时。 1992年，Lannigan对该方法进行了修改，并且能够以鼻测法显示，在12名患者中的7名患者中，鼻气道阻力降低[92]。在一项个体内实验设计背景下的随机研究中，Salam将concho-antrumpexy与全肺切除术进行了比较[93]。在6周和6个月后，对25名患者进行了关于其鼻呼吸的主观改善的访谈。两种手术技术之间没有显著差异。然而，在16％的患者中，在进行了全部涡轮切除术的鼻侧发生了干燥和结痂。在对侧，concho-antrumpexy的一侧，没有并发症。未发生继发性出血和粘连。这种手术的禁忌症是年轻患者的中间生长，上颌窦炎或上颌窦增生。

5.3凝固程序
5.3.1粘膜下透热疗法
在20世纪初，Neres开始静电凝固;接下来的几十年里，仪器不断改进[94]。如果用高频深热（频率范围为106-1010Hz的电磁波）治疗下鼻甲的粘膜下层，则会产生热诱导的伤口。高频苛性碱产生的温度可高达800°C，因此当伤口愈合时，静脉窦会消失并留下疤痕。粘膜通常应保持不变，这样可以减少肥厚粘膜肿胀的可能性[95]。

可以在单极和双极苛性碱之间进行区分，其中双极苛性碱应该更容易控制。威廉姆斯报道了单极苛性碱引起的坏死引起的鼻甲脱落[96]。从技术上讲，该过程很简单：将针电极粘膜下插入鼻甲体并向鼻甲端前进。关于电力使用的持续时间，文献中的观点不同，报告了3到6秒[97]，[98]。

如果考虑公布的结果，可以看出短期结果（术后2个月）约为76％，因此没有过敏性鼻炎的患者获益最多[71]。

Farmer在他的研究中证实了这一点，并强调治疗成功最好是那些术前已经表现出气道阻力最小的患者[99]。他建议术前患者的选择应与此相适应。

然而，长期结果并不令人鼓舞，因为鼻甲减少的影响不是永久性的。 Lippert和Werner在一项回顾性比较治疗研究中表明，术后2年仅有36％的患者对结果满意[100]。

关于减少鼻甲的电外科手术，Eccles的研究小组批评了所用仪器和方法领域缺乏标准。它提出临床研究领域的未来发展只能通过明确的标准[101]。

并发症很少见，Warwick-Brown und Marks报告穿刺区域的结痂占43％，出血占10％，cacosmia占12％[76]。在一项电子显微镜研究中，Wengraf发现粘膜纤毛运输行为不受这种技术的影响[102]。

今天的粘膜下透热疗法仍然是一种流行的治疗方法，因为它简单易用。

5.3.2.鼻甲粘膜的电凝

仅为了完整起见，提到了该方法，因为它有意地损害了鼻甲粘膜（图7（图7））。 内侧鼻甲壁与前后方向的烧灼柄接触。 热量通过组织凝固导致坏死和纤维化并最终收缩。 在粘膜和粘膜下层，可发现萎缩性和化生性改变，包括纤毛丢失，这对粘膜纤毛运输有负面影响。 治疗中的患者的主要问题是明显的结痂和形成粘连。 治疗成功是短暂的; 从长远来看，不能预防鼻甲增生的复发[103]。


图7
下鼻甲的电凝术

5.3.3.冷冻疗法
冷冻疗法最初被引入皮肤病学领域的耳鼻喉科学。在-70℃的温度下液氮和细胞的短期接触导致细胞蛋白质的变性和细胞内电解质的置换。由于内皮细胞以类似的方式反应，血管中形成微血栓形成导致连续组织缺血的灌注紊乱[104]。

Ozenberger，这种方法的早期倡导者之一，发现通过寒冷导致的副交感神经的破坏，特别是过敏性鼻炎可以得到有利治疗（“......冻结神经区域后......打喷嚏的缓解是几乎是即时的。“）[105]。

在引用的文献中，这些干预是用局部麻醉剂进行的。关于涂药器在粘膜上的接触时间没有一致的建议。 K&#228;rja报告治疗后不久出现严重疼痛; Ozenberger观察到2个隔膜穿孔[106]，[107]。

成功率各不相同，由于缺乏一致的研究方案，讨论其重要性是不明智的。然而，有一个共识是，血管舒缩性鼻炎患者从冷冻疗法中获益比过敏性鼻炎患者更多。这为确切的治疗前选择患者的重要性提供了进一步的证据。 Bumstead在2年后发现50名患者的满意率为92％[108]。 Chiossone的比率为83％，而Hartley的成功率为50％[109]，[110]。

短期结果似乎令人满意，但治疗效果在1年后平均显著降低。 Rakover和Rosen报告对50名随访患者的满意率为35％[111]。因此，建议在相关的时间间隔重复操作[112]。

与其他减少鼻甲的方法相比，由于长期不良结果和不可预测的切除区域，不再推荐冷冻疗法[77]。

5.3.4.氩等离子体凝固

大约27年前，手术中引入了单极高频烧碱组织的无接触治疗方法。 “血浆手术刀”的止血优势尤其在内脏手术和胸外科手术中被利用，以便从实质器官中止血或进行无血切除术。

在氩等离子体凝结的情况下，电流通过电离的氩气（所谓的等离子体）传导。在涂抹器和组织之间形成高达3,000℃的热弧，这实现了热凝固效果。这发生在没有接触的情况下，因为电弧在涂抹器的尖端和组织之间形成约2-10mm的距离。穿透深度为1-2mm，从而形成表面均匀的干燥区域，从而自动中断电流。在伤口愈合期间导致的局部坏死区导致周围问题的瘢痕性收缩[113]。

2003年，Bergler提出了许多关于在头颈部手术中使用氩等离子体凝固的指征[114]。除了鼻甲减少外，所述效果还可用于去除白斑或喉乳头状瘤。遗传性毛细血管扩张症患者的鼻出血治疗也有积极的经验。

建议在内窥镜控制下进行手术，以便能够到达后鼻甲部分。与此同时，还有三项关于成功率，组织形态学变化和并发症的大型研究结果。在一项对121名患者进行的前瞻性研究中，随访期为16个月，Bergler等已经确定76％的患者在一周后经历了改善的鼻呼吸，并且在12个月后经历了83％[115]。此外，他们在6周内发现了再次强化的组织学指征。 3个月后的纤毛功能检查显示功能正常。费里等人他们观察了24个月的157名患者的成功率为87％[116]。 Gierek和Jura-Szoltys在3个月后在70名接受治疗的患者中发现88％的成功率;在留在研究组的47名患者的情况下，12个月后这一数字下降至73％[117]。 Ottaviani和他的研究小组判断该方法的副作用有限;出血没有发生[118]。手术可以在局部麻醉下进行，在门诊设施中，不需要鼻敷料。

根据概述的临床研究，无法最终评估氩等离子体凝固的重要性;应该进一步开展前瞻性和比较性研究。

5.3.5.射频治疗

大约12年来，射频治疗已经提出了另一种减少鼻甲的方法。该方法的原理是在鼻甲组织中直接施加高频电流。虽然平均温度不超过75℃，但这足以诱导热坏死。

手术可在局部麻醉下和门诊设施中进行。在直视下将探针引入鼻甲头部。这里应该确保，一方面骨骼不会被直接的热损伤破坏，另一方面，保持与粘膜的足够距离[119]。

史密斯为涂药器针头提供了一个热元件，该热敏元件连续测量组织温度，并通过热反馈自动结束电流供应（所谓的somnoplasty程序）[120]。

根据最近的文献，这种方法为肥大性鼻甲的治疗提供了一个很好的选择。 Cavaliere展示了其优势[121]。例如，可以省去对鼻敷料的需要，不影响粘膜纤毛运输，并且可以忽略外壳形成。因此没有必要进行严格的后续护理。

报告总体令人鼓舞的长期结果。 2004年，Nease发表了第一篇前瞻性，随机，盲法，安慰剂对照研究[122]。使用视觉模拟量表，分别在8周和6个月后对32名患者的主观鼻呼吸进行了询问。与安慰剂组相比，verum组在量表上提交了明显更好的值。遗憾的是，没有使用用于评估鼻呼吸阻力的客观测量系统。在158名患者的对照期39个月后，Haster报告成功率为85％[123]。

菲舍尔等人。 3个月后22名患者的治疗成功率为91％[119]。

在最近发表的一项荟萃&#8203;&#8203;分析中，Hyt&#246;nen及其同事得出的结论是，鼻甲的射频治疗代表了一种安全，并且对于患者压力较小的手术[124]。

5.3.6激光手术程序

1977年，Lenz首次借助氩激光减少了下鼻甲，并为激光系统在鼻甲手术中的应用奠定了基础[125]，[126]（图8（图8））。


图8
下鼻甲的激光手术
激光产生一束被组织吸收的相干光。吸收取决于激光的波长。在该过程中释放的能量导致组织的热损伤。因此，穿透深度取决于波长，特定组织吸收和施加的光能。可以脉冲或连续施加激光。

如果我们正在处理粘膜的孤立肿胀，则使用激光的指示是下鼻甲的扩大。激光不适合治疗口腔神经纤维的解剖结构变化。在2000年的详细调查中，Lippert和Werner强调，错误的指示是文献中描述的失败的原因。在他们看来，理想的激光应该为鼻甲减少提供以下优点：1。止血特性，2。精确组织切除，3。灵活应用，4。治疗骨骼的可能性，周围区域没有任何热损伤[8] 。

目前有6种不同的激光系统可用，二氧化碳激光（CO2），氩激光，钕：钇铝石榴石激光（Nd：YAG），铜钛磷酸盐激光（CTP），二极管激光和钬：钇铝石榴石激光（Ho：YAG）。

CO2激光
CO2激光器是一种气体激光器，是头颈部手术中最常用的激光系统。发射光的波长（9.60-10.60μm）主要被水吸收。当激光的穿透深度小于1mm时，导致组织消融。使用的方法差异很大。一种可能性是在前后工作方向上应用条纹激光[127]。

其他作者描述了一种侵入性技术，其中鼻甲前三分之一的整个粘膜被蒸发[128]，[129]。

Englender描述了激光切开术，其中借助于扫描仪系统在鼻甲的前半部分进行表面粘膜切除[130]。

激光还可以用作部分或全部涡轮切除术或用于膀胱内切除术的切割器械[23]。

在他们自己的研究结果的支持下，Lippert和Werner赞成单点法，其中单个激光斑点（激光功率密度2,038 W / cm2，应用时间：1秒）击中仍然肿胀的鼻甲头部，以便局部实现粘膜收缩和瘢痕形成。所述方法的优点是完整粘膜区域的快速上皮[131]，[132]。

激光治疗粘膜的光学和电子显微镜检查清楚地表明，纤毛上皮再生到一定程度，而粘膜下层的血清粘液腺和血窦数量永久减少[133]，[134]。总而言之，粘膜纤毛运输时间显著延长。

Fukutake能够证明疤痕需要长达一年的时间，甚至更明显，激光功率越大[129]。 Lippert和Werner推荐的单点法产生较小的，非融合的伤口，在3-6周后愈合[131]，[132]。

延迟伤口愈合过程必须被视为一个缺点。纤维蛋白渗出和结皮形成的延长阶段导致需要密集的后续护理。剂量减少确实可以保护周围的粘膜，但这意味着体积效应通常较少[135]。值得一提的是，在隔膜偏离的情况下，下鼻甲的激光减少与隔膜穿孔的风险增加有关[135]。

与二极管激光器和Nd：YAG激光器相比，使用CO2激光器需要更高的二次出血率。 DeRowe将其归因于CO2激光器的切割特性[136]。建议使用鼻敷料，至少持续几个小时。在局部麻醉下使用是有利的。

公布的长期结果显示出相当大的差异，范围在50％到100％之间。几乎所有的研究都是回顾性的，而不是比较性的，并描述了不同的激光手术技术[137]，[138]。

因此，这些不均匀研究的结果令人怀疑。 Lippert和Werner认为这更加乐观，报告的长期结果在76％和93％之间，与手术技术无关[8]。

1998年，DeRowe发表了一项前瞻性研究，其中各种激光系统的结果相互比较[136]。无法确定显著差异。

对于过敏性和非过敏性患者的治疗成功率似乎没有显著差异。 Takeno等人。回顾了CO2激光对季节性和常年性过敏患者的有效性[139]。 4个月的随访显示季节性过敏患者从手术中获益;然而，成功似乎只是短暂的。

氩激光
氩激光是波长为0.48-0.52μm的离子激光。血红蛋白的吸收使其成为治疗病理性血管改变的理想工具。止血效果用于下鼻甲的良好血管化的前三分之一。 1981年，Parkin和Dixon描述了遗传性毛细血管扩张症中鼻内“Osler斑点”的治疗[140]。

上面已经提到了作为治疗选择的鼻甲减少。氩激光器通常以2至4瓦的连续模式使用。在石英保护管的帮助下，可防止激光纤维受到污染[141]。

Lenz在局部麻醉下在下鼻甲的自由边缘进行激光线碳化。他在1985年的一份出版物中记录了他8年的氩激光经验[142]。此时，对2,000名患者进行了治疗，并在5年时间内对411名患者进行了随访数据。 80％的患者对治疗结果满意。所有手术均在局部麻醉下进行;不需要鼻腔敷料。 Lenz指出，延长伤口愈合时间可能需要3至6周，这是一个不利因素。由于外壳形成，建议进行强化随访护理作为粘连预防。

由于与其他激光系统相比的采集成本相当高，因此氩激光器无法在很大程度上建立自己。

钕：钇铝石榴石激光（Nd：YAG激光）
Nd：YAG激光器是所谓的固态激光器，其波长在1.06μm的红外范围内。它的穿透深度最大为1厘米[143]。

由于热反应高于其他激光系统，建议将能量限制在1,000瓦/ cm2。为了预防口腔溃疡的骨炎，应用的长度应限制在最多0.5秒[144]。

在Nd：YAG激光器的情况下，在内窥镜控制下使用柔性光纤进行激光应用。可以应用接触或非接触模式。由于吸收到粘膜下静脉丛中的大量释放能量，诱导了血管炎，其在伤口愈合时显著减少了鼻甲的体积。然而，对粘膜的不希望的变化是相当大的。 Lippert和Werner报告了地壳形成与粘连形成的危险增加[131]。随着激光剂量的使用，呼吸纤毛上皮基本保持完整并且不显著损害粘膜纤毛清除。与CO2激光器形成鲜明对比的是，伤口愈合过程发生的速度要慢得多，并要求患者准备等待几个月直到达到治疗目标。没有发生严重的术中和术后出血。他们认为整个下鼻甲的扩大是使用Nd：YAG激光的主要指标。

除了单点法，还描述了许多其他切口和切除变化。插页式应用也是可能的[8]。

Vagnetti及其同事沿着整个鼻甲切除粘膜楔[145]。有121名患者，随访1年，报告成功率为85.9％。

Olthoff使用接触模式的Nd：YAG激光进行减容治疗，共有83名患有过敏性和血管舒缩性鼻病的患者[146]。 4周后，他发现两组的成功率均为80％。

如果我们看一下这些结果，我们可以看到它们与传统外科手术相当。恢复阶段可能需要几个月，这是这种方法的一个严重缺点，今天似乎不再合适。

铜钛磷酸盐激光（CTP激光）
CTP激光器属于固态激光器组。它在可见光谱内产生激光，绿光。波长为532nm，因此被血红蛋白和黑色素很好地吸收。通过对血红蛋白的亲和力，表面粘膜血管的选择性凝固可以达到0.5mm的深度。光能被血红蛋白吸收，使蛋白质变性并损伤内皮;微血管闭合结果[147]。

对于鼻内应用，开发了具有集成光导通道的内窥镜。

1989年，Levine首次报道了使用CTP激光治疗鼻甲功能障碍[148]。在接触模式中，前鼻甲节段以十字形方式碳化以保护小的上皮岛。在约6至8周后，愈合过程完成，成功率为85％。

最近的研究还强调了这些高成功率在81％和87％之间[149]，[150]。应该提到的一个缺点是术后由粘膜水肿和纤维蛋白渗出引起的鼻塞，持续数周。没有发生严重出血。在评估这些研究时，关于病例数，随访期和激光位置的不均匀性再次显而易见。唯一的常数参数是连续波模式。总体而言，研究表明CTP激光适用于减少鼻甲;它使用安全且不复杂。激光器分布有限的原因是高成本加上&#8203;&#8203;有限的应用。

二极管激光器
二极管激光器（图9（图9））产生不可见的红外光（810/940 nm波长），可导致人体粘膜的热反应达到5 mm的深度。 有用的特性是电流的高调制范围。 方便的二极管激光器可以轻松操作。


图9
图9a-d：用二极管激光器（Biolitec AG，Jena，Germany）治疗肥大性下鼻甲。激光设置：10瓦，连续波，激光纤维：400微米，处理能量：279.16焦耳，处理时间：28.05秒。
a：术前右下鼻甲; b：术前左下鼻甲; c：术后6周右下鼻甲; d：术后6周左下鼻甲（图片由Lindemann教授/耳鼻喉科 - 乌尔姆大学提供）。

Min的研究小组在1996年获得了初步经验[151]。 Janda [152]和Caffier [153]能够证实治疗肥厚性鼻甲的良好效果。 Janda在6个月和12个月后对76名患者进行了检查，发现6个月后86％的患者鼻呼吸改善，12个月后76％患者。

在42例患者中，Caffier在6个月后成功率达到88％，12个月后成功率达到74％。他还发现，一周后，未检测到粘膜水肿，术后6周后不再有任何结痂。

这些令人鼓舞的结果与DeRowe相矛盾，DeRowe在他的前瞻性比较研究中取得了41％的成功率[136]。

与其他激光系统相比，二极管激光器的购买成本更低。

钬 - 钇 - 铝 - 颗粒激光（Ho：YAG激光）
固态钬：YAG激光（Ho：YAG激光）的波长为2,123nm。它具有0.4毫米的非常小的穿透深度，以及精确切割骨骼的能力。激光效果基于光消融，因此几乎不会产生周围组织损伤。其良好的消融特性是仅有很少的热能在粘膜表面上有效的原因。尽管如此，还会发生纤维蛋白渗出和结皮形成。这些已在3至6周内愈合。与所提到的其他激光系统相比，术后可能会出现轻微出血，因为无法进行有效的凝固[154]。

Ho：YAG激光的临床经验较低，根据之前发表的研究进行测量。这主要是由于昂贵系统的分布有限。

塞拉诺等人。报告成功率为52％[155]，Leunig在一年后的52例患者中有77％能够改善鼻呼吸[156]。在Ho：YAG激光器和二极管激光器之间的比较分析中，Sroka和Leunig能够在3年的随访期后确定不同的成功率：Ho：YAG激光器为67.5％，二极管激光器为74.4％[ 157]。 Rejali将Ho：YAG激光与儿童鼻甲中的粘膜下和浅层透热疗法进行了比较[158]。对于高频苛性碱，激光的成功率为50％和36％。而且，不良的长期影响也是不利的。

问题仍然是激光是否符合现代功能性鼻外科的整体概念：单个体积减少与维持鼻甲功能相结合。尚未令人满意地解决的技术问题是能量剂量。大量的能量确实意味着体积的良好减少，但同时也对粘膜和粘膜下层造成广泛的损害。在某些情况下，通过少量能量最好地保存上皮，意味着体积减少不足。 Sapci在一项针对45名患者的前瞻性随机对照研究中提请注意这一问题[159]。他比较了3种技术的效率：CO2激光消融，部分涡轮切除术和射频消融术。所有检查的鼻甲减少方法都适合显著降低鼻呼吸阻力。在功能评估的背景下，发现CO2激光引起的粘膜损伤比其他两种方法更广泛。标记Tc-99m作为粘膜纤毛清除指标的血清白蛋白的转运时间在术后3个月显著增加。

所提到的激光系统仅部分满足目前所讨论的条件，因此必须希望技术进步。将来，计算机辅助激光器将充分利用各个系统的生物物理效应，从而可以更好地保护相邻结构的定义组织切除[160]。

6治疗中鼻甲

中鼻甲的功能任务包括吸入空气的加热和加湿;此外，它们将空气流引向前部基部的嗅觉显著区域。同时它们可防止鼻中段出现紊流，从而间接支持粘膜纤毛清除。与下鼻甲相反，鼻中呼吸阻力不受中鼻甲的调节[161]。

中鼻甲的病理变化总结在4.2。由此可以暗示术后矫正鼻甲体或内侧化的指征。

干预中鼻甲的手术目的应该是解剖学上适应患者个体需要的鼻甲，保持功能完整[104]，[162]，[163]。在鼻窦手术中有许多关于中鼻甲治疗的出版物[164]，[165]，[166]，[167]，[168]。建议的措施包括，例如，双面腐蚀，冷冻疗法，激光外科手术，部分或全部切除。

为了系统化不同类型的手术方法，分为3组似乎是有用的：内侧化（改变位置），减少和切除。

6.1 隔膜 - 鼻甲缝合术临时内侧化

中鼻甲的侧向化是功能性内窥镜鼻旁干预的负面结果。风险目前约为43％[169]。

医疗化并不能保证不再复发;然而，弗里德曼等人。能够清楚地证明，在94％的内侧化患者中，患者仍无症状[170]。省去了中鼻甲的位置变化;只有60％的患者没有症状。

该技术的治疗目的包括中鼻甲的内侧化，直到中鼻道的伤口愈合过程完成。在Rettinger技术中，使用可吸收的vicryl 3/0褥式缝合线将中鼻甲通过深缝合连接到隔膜。进行返回针迹，使得缝合线位于鼻甲头部的前方。将线切断，以最小化外壳形成。在一项回顾性研究中，85％的中鼻甲处于内侧位置，与鼻侧壁和鼻中隔无接触。 15％的患者有侧向或内侧选择性粘连，但对嗅觉或鼻呼吸均无不良反应。其优点是可以将鼻甲控制近似于鼻中隔，而无需中鼻道的填塞[171]。

Hewitt und Orlandi在一项回顾性研究中证实了这些结果[172]。在85例患者中，89.2％的患者发现中鼻甲的内侧位置，粘连率为10.8％。

在31例患者中，99％的患者Thornton发现了一个位于中间位置的中鼻甲[173]。

Koch还能够确认隔膜鼻甲缝线的整体阳性结果[174]。他在术后9至18个月检查了55名患者，并且仅在一名患者中发现了一个小的侧向粘连。一些患者确实报告了嗅觉减退，但在缝线被移除并且鼻甲重新定位后，这是自发可逆的。

Friedman和Schalch在2008年[175]提出了一种永久性内侧化的无缝线技术。他们使用剃须刀来产生相应的伤口表面，然后用牛血清白蛋白组织粘合剂（Bio-Glue.Cryolife，Inc.，Kennesaw，GA，USA）将中鼻甲粘附到隔膜上。粘合剂仅在2分钟后达到完全保持力。这意味着不需要填塞物。 212名患者使用这种方法进行手术并监测6个月。在93％的病例中发现了内侧定位的鼻甲。没有发生严重的并发症，特别是没有嗅觉功能障碍[176]。

Bolger等。通过在中鼻甲的内侧刀片和隔膜粘膜之间产生受控的粘连，应用了不同的哲学[177]。由于这个原因，在粘膜中形成相对的切口，并且鼻甲通过中鼻道的填塞而向内侧移位。填塞物保持原位约10天。根据他们的陈述，缝合技术似乎过于创伤。研究中未提及成功率。

引用的调查显示了令人信服的结果。没有报告由鼻 - 鼻甲 - 缝线本身引起的并发症。

6.2中鼻甲狭窄

泡状鼻甲可以单独进行气动（见4.2）。气动程度与投诉有关。虽然气动变种1和2倾向于保持无症状，但在3型（扩大的外耳喙）的情况下，表现出慢性鼻窦炎或暗沉的中面疼痛的症状。在这些情况下，指出了例如在减少意义上的外耳圆壳体的外科治疗。在文献中列出了许多手术技术，这些技术在该方法方面并没有真正的不同。 Pirsig [178]和Huizing [179]描述了，例如，中鼻甲的狭窄，他们首先从两侧去除粘膜，然后打开外耳并切除内粘膜内层和中间骨片。

1996年，哈尔和斯拉维特提出了一点修改[180]。在43例患者中，3例在中鼻甲和侧壁之间发生了粘连。作者建议使用内粘膜刮除术来预防粘液囊肿，这是减少耳甲大小时罕见的并发症。 2001年，Dogru修改了Har-el和Slavit的技术[181]。在鼻甲头上方的垂直粘膜切口后，进入耳甲并完全移除粘膜。最后，使用特别是非创伤性的Blakesly将外耳喙从上至下再减少到后部。将该方法（n = 31）与侧翼组织成形术（n = 100）进行比较。随访期为4至47个月。在第I组（减少）中，粘连发生率为9.7％，第II组（部分侧面鼻甲成形术）为27％。差异很大。

减少外耳圆形疣的更根本的方法是外侧部分涡轮切除术，这一过程已由Messerklinger描述。在此，形成伤口表面，其形成横向粘合的基础。该伤口表面可以用后外部带蒂的粘膜瓣覆盖。 Sigston和Iseli在2004年提出了这种方法[182]。在他们的回顾性比较研究中，28名患者（组I）使用粘膜瓣，而对照组（组II）的19名患者使用。 3个月后，I组的粘连发生率为7％，II组的粘连率为21％。

如果中鼻甲在解剖学上或病理上扩大，并且出现症状，则使用所引用技术的减少将是一种治疗选择。在这里，从伤口生物学的功能观点来看，保留外侧和内侧粘膜的方法似乎是最合适的。

6.3.切除中鼻甲

中鼻甲是否应该在鼻窦手术中保存或切除的问题可以追溯到1920年。从那以后它一直是激烈争论的主题。为了防止粘连的发生并保持上颌窦口没有，倡导者常规切除中鼻甲[183]&#8203;&#8203;，[184]，[185]，[186]。

除了极少数例外，Messerklinger学派的支持者认为中鼻甲是一个重要的功能器官和解剖学标志[187]，[188]。迄今为止，对其他文本的评价也没有明显的趋势。 Swanson等人。报告部分切除中鼻甲后额窦炎的风险增加[189]。然而，额窦的粘膜肿胀增加被认为是病理性的。

其他作者发现鼻甲切除后额窦炎的发生率没有增加，而是观察到鼻中段通畅率增加。在他们对155名接受部分鼻甲减少的患者的研究中，Fortune和Duncavage报告鼻窦炎发生率为10％[190]。 Havas和Lowinger能够证实这个数字[191]。

Giacchi等人。进行了100次乙状结肠切除术，50名患者取出了中鼻甲，而其余50名患者则保留了鼻甲[192]。

随访期为2年。两组之间在额窦炎发生率增加或额叶凹陷狭窄方面没有差异。

引用的所有研究都是回顾性的，因此其意义有限。 Shih和他的研究小组[193]对31例2年随访期患者进行了前瞻性，个体内研究。他只切除了右侧中鼻甲，左侧保持完整。 8/31例患者出现术后粘连，右侧4例，左侧3例，双侧1例。作者解释了结果，在功能性内窥镜鼻窦干预的情况下，鼻甲切除对治疗的成功没有负面影响。

由于缺乏关于部分鼻甲切除成功率的长期随机对照研究，因此很难做出明确的建议。很明显，部分鼻甲切除伴随着较低的粘连率，而不是中鼻甲的完全切除[194]。

专家们一致认为，应该部分切除中鼻甲，其中息肉样变化，其中粘膜被广泛损坏或者在耳甲中强烈扩大[195]，[196]。

7.儿童时期的鼻甲手术

儿童鼻子的解剖学尺寸很小：3岁时下鼻甲的长度约为30毫米，成人的长度约为35至50毫米。一岁时到鼻底的距离约为4毫米，成人为6.8毫米[10]。

在排除隔膜偏移，腺样体和异物后，这个已经非常有限的讨论中儿童鼻腔呼吸阻塞的原因可能是鼻甲肥大。这通常在过敏性鼻炎的情况下观察到。特别是在患有哮喘，支气管和同时可的松抵抗的儿童中，可以定期发现病理性扩大的鼻甲[197]。

对于已经给予减充血剂滴鼻剂的新生儿和婴儿，应该认为鼻炎药物可以在诊断上进行鉴别诊断。鼻甲的粘膜反常反应并通过水肿导致鼻呼吸阻塞，确切的病理机制尚不清楚[198]。

病因不明的鼻甲的继发性肥大是“鼻塞综合症”。在这里，鼻塞发生可持续数天甚至数周，并且对减充血药物反应良好[199]。

不太常见的原因是遗传改变或牙齿畸形背景下的畸形[200]，[201]。临床症状包括夜间打鼾，口腔呼吸，鼻漏，口腔干燥或嗅觉减退。

鼻腔呼吸阻塞的影响是呼吸空气的干扰调节，伴有上呼吸道的累及感染，并且可能通过持久的口呼吸损害面部生长[202]。

根据Stoll的观点，儿童期鼻甲的外科治疗应尽可能以防御性和保守性进行，以避免手术引起的生长障碍。因此，推荐使用可以重复的减轻鼻甲粘膜的温和方法。由于缺乏科学基础，斯托尔认为延长切除是不可接受的[203]。

另一方面，汤普森对22名年龄在9至15岁之间的儿童进行了部分或全部的肺切除术[204]。在7至51个月的随访期间，他取得了68％的成功率。标准是由儿童及其父母填写的问卷。没有发生出血，粘连或嗅觉功能障碍等并发症。

Ophir等。治疗17例16岁以下的全肺切除术患者[53]。他报告成功率为91％，并强调他没有看到患有结痂，萎缩性鼻炎或ozaena的孩子。

Percodani等人。同样报告了90％的良好结果，38名儿童也接受过全肺切除术治疗[205]。有27.3％的儿童，哮喘症状得到改善。随访期为6个月至4年。

在2003年的一项最新研究中，Segal等人。在对227名儿童进行全面的肺切除术后报告他们的结果，所有儿童都不到10岁[206]。一年后，78.9％没有症状，14.5％症状改善，6.6％没有变化。在任何情况下都没有鼻塞的术后恶化。然而，6.6％的儿童在伤口愈合过程中发生了粘连，这往往需要手术干预。根据作者的资料，在14年的随访期内，面部中部生长基本正常。在一个孩子的情况下，CT检查显示上颌窦发育不全。没有证实14年后嗜酸性粒细胞增多症或ozaena的临床适应症。 Segal等人。表明治疗失败的最常见原因是不完全的鼻甲切除术。他们认为，全鼻甲切除术后的并发症发生率低于预期，这部分受益于以色列温暖湿润的气候。

由于大量的队列和随访期的长短，所提出的研究令人信服。然而，该研究必须有所保留：由于患者的年龄较小，用Podoshin-Gertner板评估鼻腔呼吸道空气[207]。在此，呼气的量通过金属板上的冷凝表面的尺寸来计算。此外，萎缩性鼻炎只能在成年期表现出来，正如Moore和Kern所观察到的[58]。

Weidner和Sulzner对64名儿童进行了下鼻甲切除术，24个月后成功率达到89％[208]。条纹性粘膜切除术是一种侵略性较小的技术，因为只有可见的过量粘膜用剪刀切向切除。保留粘膜的中间部分以预防粘连。可以证明粘膜再生并再次生长[209]。

因此，不能期望长期治疗成功。根据Stoll的说法，如果在特定的生长阶段实现鼻呼吸的改善就足够了。

如果除了粘膜增厚之外，还有粘膜下鼻甲成形术的迹象，还有突出的突出的突出部分。由于前鼻甲成形术也代表了一种保存粘膜的方法，因此可以推荐用于儿童，而不必预测任何负面的延迟效应[203]。

儿童期各种激光系统应用的鼻科学指征与成人期相似。与CO2激光器一样，氩激光器可用于儿童的鼻甲减少。由于Nd：YAG激光具有更深的穿透深度，因此不应与儿童一起使用[210]。

CO2激光的应用在术后仅引起极小的疼痛;鼻出血的风险最小化。由于这个原因，通常不需要鼻腔敷料，这对儿童来说特别不舒服[211]。

Rejali的研究小组能够在鼻甲减少的情况下获得Ho：YAG激光的新体验[212]。据他们说，Ho：YAG激光适用于去除增厚的粘膜，几乎没有并发症。一个缺点是由于有限的组织切除导致的短期治疗效果。

根据某些治疗参数，CO2激光可以作为微创手术，采用单点技术，对儿童进行全身麻醉。应通过鼻腔冲洗和软膏告知父母强化的后期护理[213]。

8.“空”鼻综合症

描述性术语“空鼻综合征”（ENS），或者更确切地说是“Stenkvist空鼻综合症”，最初是由Kern和Stenkvist在1994年创造的，当他们研究鼻窦的冠状动脉CT图像时，发现了相当大的组织损失。下鼻甲和中鼻甲的区域，并将这种情况描述为“空鼻”（图10（图10））。


图10
ENS患者的冠状动脉计算机断层扫描表示。已经切除了下鼻甲和中鼻甲，只保留了鼻甲的痕迹。
Kern和Stenkvist做了临床观察，那些部分或完全切除下部和中鼻甲的患者越来越多地患有鼻呼吸阻塞和鼻内结痂和干燥的症状。尽管通过切除鼻甲扩大了鼻内空气空间，但是出现了相反的效果，即所谓的“反常鼻塞”。在英美使用中，ENS分为三种亚型：ENS下鼻甲（ENS-IT）指的是下鼻甲被移除的情况。 ENS中鼻甲（ENS-MT）描述了去除中鼻甲后的状况，ENS-均指切除所有鼻甲[58]。

因此，ENS被定义为医源性引起的病症，其也被称为继发性萎缩性鼻炎，因此与原发性萎缩性鼻炎不同。继发性萎缩性鼻炎的其他原因是慢性鼻窦炎，肉芽肿性疾病，鼻外伤或放射治疗[214]，[215]。

原发性萎缩性鼻炎的发病通常是自发的，没有任何可识别的原因，并且以缓慢进展的过程为代表。在组织学上，其特征在于缺乏杯状细胞和纤毛，以及炎性浸润的存在。

闭塞性动脉内膜炎伴血管增厚和上皮下毛细血管毛细血管导致粘膜再生受损，上皮细胞更易受损。组织学变化解释了受损的粘膜纤毛运输。随着粘液细胞缺失和鼻腔分泌减少，鼻子中的水分减少。细胞表面上的流体溶胶层和更粘稠的凝胶层减少，通常被这种流体介质包围的纤毛停止运转。随着细菌超感染结皮的形成，鼻分泌停滞。总而言之，局部防御感染受损的这种情况导致鼻炎和鼻窦炎[216]，[217]。

原发性萎缩性鼻炎的病因尚不清楚;正在讨论描述其发展的许多假设：内分泌因子，营养缺乏，以及与克雷伯氏菌，臭氧芽孢杆菌，金黄色葡萄球菌，奇异变形杆菌和大肠杆菌的细菌感染。这些疾病的患病率尚不清楚;众所周知，发展中国家的原发性萎缩性鼻炎比高度发达的工业国家更为频繁。这可能是由于一方面营养不良，另一方面抗生素供应不足。原发性萎缩性鼻炎与复发性鼻窦炎，鼻出血，嗅觉减退，鼻中隔穿孔和中面部疼痛密切相关。其特征在于进行性粘膜萎缩，在此过程中发生干燥，结皮形成和鼻腔形成。患有ENS的患者也可以发现这些症状[218]。然而，ENS患者的主要症状是反常的鼻塞，其常伴有呼吸短促和无差别的呼吸困难[219]，[220]。

在文献中，萎缩性鼻炎，干燥性鼻炎和臭鼻[症]之间的术语变化不一致。干燥性鼻炎描述长期干燥的鼻粘膜肥大[221]。 臭鼻[症]也是一种慢性鼻粘膜疾病，其特征是粘膜的进行性萎缩与骨吸收有关，无论是在耳鼻喉科（鼻下鼻甲下），还是在前额中鼻甲的骨性悬吊基部（= concha nasalis media）。通过这种方式，臭鼻[症]不同于萎缩性鼻炎，萎缩性鼻炎很少影响粘膜下组织。在鼻镜上，可以看到主鼻腔横截面的扩大，特别是在后部和下鼻中段。与扩大鼻内空间类似，在鼻子的中部和后部区域形成结皮。 臭鼻[症]的主要症状之一是臭气味，可能过于强烈，社会隔离成为威胁。由于臭鼻[症]患者患有继发性嗅觉缺失，他们自己并不知道这种情况。由于抗生素的使用增加，近年来工业国家的臭鼻[症]发病率显著下降。

人体鼻子的主要功能是加温，加湿和吸入空气的清洁。健康的鼻子可以在几秒钟内使吸入的空气适应最佳肺部气体交换所需的要求[222]。

为了执行该任务，解剖学和形态学条件必须等效地起作用。鼻内部的几何形状，特别是侧鼻侧壁（下鼻甲的开始）和前额基部（中鼻甲的开始），以及功能性粘膜，主要有助于此。今天人们普遍认为，对于空调在鼻子中的有效性，以下因素特别相关：

功能性粘膜表面，
粘膜表面与鼻腔体积之间的关系，
呼吸空气与粘膜的接触时间，
空气的流动特性，
鼻腔和流动空气之间的温度和湿度变化。
鼻甲，特别是下鼻甲，充当气流的扩散器，其在撞击鼻甲头后从层流变为湍流。众所周知，这种流动效应对于粘膜界面处的空气变暖和水合非常重要。良好的气道与较低的鼻气道阻力同义。如果通过解剖学确定的鼻子变化或通过吸入空气的非生理流动行为来增加气道阻力，则立即开始口腔呼吸。在这种情况下，鼻子不再能够满足其呼吸功能[223]。

因此，功能性干扰会对空调产生直接的负面影响。这种敏感系统崩溃的原因可能是鼻中隔的许多解剖病理变化（前庭狭窄，广泛的小柱和鼻尖上垂的小柱回缩等），鼻中隔（鼻中隔偏曲，鼻瓣狭窄，穿透隔膜）和/或在鼻侧壁（鼻甲肥大，没有一个或所有鼻甲，鼻子外部变形）。这些可以单独发生或组合发生。

ENS是一种特殊形式的继发性萎缩性鼻炎，经常在切除单个或所有鼻甲后发生，并且被认为是受影响患者症状变化的主要例子。重点放在主观阻碍的鼻呼吸上，由于内部鼻子的横截面很宽，所以鼻子呼吸起初似乎是不合逻辑的。提到了“矛盾的鼻塞”。对于耳鼻喉科专家而言，慢性病患者难以治疗，因为治疗可能性有限，因此患者的依从性不足。由于ENS呈现出手术不可逆的情况，因此患者通常建议采用保守治疗。这主要限于通过每日吸入和软膏滴注来治疗粘膜。在强烈地壳形成的情况下，无论是否含有臭鼻[症]，都可以指示长期抗生素治疗。尽管如此，即使刚刚提到的治疗措施具有良好的效果，也只能实现缓解，但不能永久解决问题[219]。

由于症状学的临床特征不均匀，并且可能无法确定非常频繁的确切诊断，尽管经历了以前的鼻内手术的经典回忆，因此无法获得德国患病率的确切人口统计数据。病理气流与ENS空调之间的因果关系如下所述。

在ENT大学临床乌尔姆临床研究的背景下，在一组10名ENS患者中首次体内检查了鼻子的空调功能，并提示了吸气和呼气期间空气的流动动力学。通过基于MRI的数值流模拟。目前，没有类似的研究与本研究中涉及的相同的高病例数。

本研究结果表明，与健康对照组相比，鼻瓣和中鼻甲测量点的吸入空气温度明显升高。 ENS组鼻孔温度逐渐降低。所有测量点的绝对湿度在ENS组中低于对照组，在鼻孔区域显著如此。 ENS患者的干燥鼻子感觉可以通过降低呼吸空气的湿度值来解释。增加的地壳形成也可以通过受损的调理功能来解释。

如果我们考虑与空气温度相关的流速，我们可以看到在高气温区域，同时出现较低的流速。另一方面，低气温伴随着高速流动。这一观察结果解释了为什么在ENS患者的情况下，鼻孔处的温度低于鼻后部的温度。 Lindemann的研究小组得出了相同的结论[224]。

ENS的“反常鼻塞”现象具有多因素原因。这意味着受影响的鼻子中的几个病理生理学变化同时发生，这些变化对它们的有效性产生负面影响并且彼此相互作用对于鼻子的呼吸功能是不利的。这些变化会影响：

降低的鼻气道阻力，
非物质流动，
缺乏功能性粘膜区域，同时主要鼻腔体积增大，
空气和粘膜之间暂时减少接触。
所有气道阻力均为鼻呼吸的约50％至80％[225]。

这种阻力来自流动空气和粘膜之间的摩擦。通过鼻横截面的扩张，呼吸阻力降低，因此空气和粘膜界面处的压力梯度降低。这导致鼻 - 肺支气管反射的功能障碍，这可能导致肺功能的恶化。与此相反，最佳的鼻呼吸阻力是外周细支气管扩张和肺泡气体交换改善的原因。首先怀疑哮喘患者和患有鼻炎的患者存在鼻 - 肺反射[226]。

众所周知，机械感受器，本体感受器，热感受器和神经末梢发生在鼻粘膜中，其数量在下鼻甲和中鼻甲区域最大。最重要的是，通过冷空气的吸收激活温度感受器似乎是激活鼻 - 肺反射的主要刺激因素。因此鼻子通过诱导支气管收缩来保护作为“第一道防线”的更深的呼吸道[227]。

同时，怀疑肺和鼻之间还存在进一步的神经生理学联系。在这种情况下，动物研究显示了通过肺部拉伸受体对鼻血管的反射控制[225]。可能的反射弧通过迷走神经中的肺部拉伸受体向中枢神经系统传播，并通过视神经中的传出神经与鼻粘膜中的血管接触。

Wrobel报道，鼻孔板上皮内层对气流的敏感性最高，因此可以尽早调整整个呼吸系统以适应气流的变化[228]。在移除鼻甲组织后，受体的数量减少，因此可能减少的触觉会破坏向大脑的信号[229]。

尽管主鼻腔的体积显著增大，但ENS患者无法获得任何更高的总体吸气流量。在研究中已经通过主动前鼻测量法和声学鼻测量法的测量结果证明了这一点。因此，鼻腔的体积与粘膜表面之间的关系处于功能不平衡状态。 Lindemann等。已经计算出，在鼻窦肿瘤手术期间单侧切除鼻甲后，鼻腔与粘膜表面的比例在手术时为0.8，在非手术侧为0.3 [224]。体积增大导致空气流量的同时变化，这导致空调的干扰。

在这项研究中，测量了ENS鼻子中离散的较高温度值，然而整个鼻子的绝对湿度降低了。因此，在ENS的情况下，鼻粘膜更加温暖和干燥，从而可以安全地假设一方面鼻肺反射机制和自由鼻呼吸的引入同时受到影响。 ENS患者的主观性呼吸困难的症状也可以用此来解释。

在2005年发表的一项研究中，Naftali等人。确定当去除下鼻甲和中鼻甲时，鼻子的调理功能的有效性降低了23％[230]。如已经提到的，ENS患者中受干扰的空调的原因之一是非生理气流。在健康的人中，鼻甲区域（扩散器）上的气流减慢并在中间鼻道中被搅动（图11（图11）），在ENS的情况下，可以看到在层流中缓慢移动。鼻子的上部三分之二（图12（图12））。气流表现完全相反。 ENS患者在吸气时静止形成湍流仅发生在开阔的上颌窦中。无法描述在健康对照组吸气期间上颌窦中的气流。这证明开放的上颌窦没有空调[231]，[232]。由于在慢层流过程中没有微湍流，因此不能在粘膜上产生有效的吸入空气混合物。这也支持林德曼研究小组的结果[224]。


图11
与代表性的健康测试人员在灵感期间进行流动模拟的侧面差异化表示。
体积流量为200毫升/秒。 主要流动主要发生在鼻子的中间部分; 鼻底和鼻子顶部明显不太强烈地流过。 在鼻瓣区域和鼻后孔处观察到湍流。


图12
与代表性ENS患者一起在吸气期间进行侧向差异化的流线显示。
体积流量为200毫升/秒。主要流动主要发生在鼻子的上部和中部;鼻底和下鼻甲不太强烈地流过。在上颌窦中观察到湍流。

在呼气期间，再次从粘膜中提取约三分之一通过对流通过对流释放到粘膜的温度和湿度[233]。

有趣的是，在流动模拟中，在胆管区域中明显的涡旋形成是明显的，换句话说，宽鼻咽与鼻后孔和后主鼻腔之间的生理收缩。这解释了ENS患者不仅抱怨鼻子干燥，而且抱怨咽部粘膜脱水的事实。通常，来自肺部的呼出气体是湿润和温暖的。这种空气与鼻子里的气候环境相遇，干燥而温暖。因此，鼻子不能再吸收从肺部输送的水分。其原因是粘膜表面减少，不能充分冷凝。

通过在流动模拟的背景下进行的观察证实了该理论：在ENS患者中，吸入的空气加速进入鼻后鼻部，即当穿过鼻后孔时，并撞击鼻咽的后壁。速度比健康人的速度快。

湍流与健康人一起发生，通过侧向运动，确保横向流动的颗粒离开粘膜表面并且中心流动的颗粒保持与粘膜接触。发生较高温度的分子和较低温度的分子的混合，导致热对流[223]。

如文丘里效应所解释的，不可压缩流体（例如空气）的流速在通过变化的横截面时以正比例变化。因此，在横截面最宽的情况下，空气的流速最低[234]。鼻横截面的扩大导致流速降低。这已经在以前的鼻科学研究中得到证实[30]，[86]。缓慢的气流确实增加了空气与粘膜的接触时间，这初看起来表明该物理过程的高效性。同时，在该界面处发生层流，其与ENS患者平行于粘膜表面延伸，并且防止流动的空气颗粒的广泛混合。

通常，延长的接触时间导致充分的空气气候化。凯克等人，我们将这种关系称为“亚热带条件”（交替温暖湿润和冷干燥的空气条件），并将其确定为鼻子和更深呼吸道空气气候变化的最佳条件[235]。

在除去鼻甲后由粘膜表面减少引起的粘膜功能受损的情况下，水蒸气饱和度的降低导致空气温度升高，伴随着绝对湿度的降低。 ENS患者不可能通过在鼻子中产生“亚热带”状况来实现最佳的空气气候，从而为气管和肺呼吸道调节气候。

观察出现在粘膜表面上的剪切力，可以看出它们与流速呈线性关系。当平静地呼吸时，粘膜的压力约为1Pa。发生剪切力增加的区域例如是鼻瓣区域和中鼻甲的前部区域（图13（图13））。 Elad等人。看到剪切力的压力梯度，鼻子的温度梯度和自由鼻呼吸的主观体验之间的直接联系[229]。除了诸如空气温度和体积之类的神经元刺激之外，这还取决于由特定压力条件触发并因此确定粘液分泌的鼻甲粘膜中杯状细胞的量和功能效率。研究表明，机械刺激，如压力和剪切力，可以积极调节上皮细胞和内皮细胞内的跨膜转运[236]，[237]。


图13
在健康受试者中模拟的压力 - 轮廓表示（以Pa测量的压力）。
可以看出，粘膜上的最高压力值是在鼻子入口和鼻瓣区域测量的，并且在向后方向上连续减小。

可以接受的是，在健康人群的狭窄范围内的最佳压力值引发杯状细胞中的粘液产生以及纤毛功能，以便在细胞水平上调节粘膜纤毛清除。 该程序的前提条件是压力值或鼻粘膜上的剪切力的正确平衡[238]。 对于ENS患者，这些调节机制受到剪切力改变的干扰; 压力曲线显示前鼻段和后鼻段之间的压力梯度更快速下降（图14（图14））。


图14
ENS患者中的示例性模拟压力分布表示（以Pa测量的压力）。
可以看出，粘膜上的最高压力值是在鼻子入口和鼻瓣区域测量的，并且在向后方向上连续减小。压力值的下降发生得比健康受试者快得多。前鼻部和后鼻部之间的压力梯度较高。

然而，为了对空气动力学产生积极影响并增加气道阻力，鼻腔横截面的手术减少不会改变鼻子的调节功能，这会不可逆转地受损[220]。

目前不可能重建或移植缺失的呼吸道粘膜。因此，患者仅从有限的程度获益于所谓的“鼻内增强手术”。据报道，至少鼻腔萎缩;然而，地壳的形成似乎保持不变[218]。

由于ENS治疗对于患者和医生都不令人满意，因此保留粘膜的鼻甲上的微创手术仍然是鼻外科治疗的最重要原则之一。

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