整形外科紧急情况原理和技术 - 21术后美容患者

整容手术患者的术后评估包括评估并发症的早期迹象，患者的舒适度，问题和愿望。始终检查患者的生命体征。高心率，低血压和尿量减少可预示即将发生的并发症。另外，忽略由于疼痛引起的高血压可导致血肿形成。血肿形成不仅可能导致危及生命的贫血，而且还会损害皮瓣并可能导致功能性发病。询问患者疼痛在偏侧方面是否存在差异。这通常表明血肿或感染。当有迹象表明有变化，过度疼痛或任何其他问题时，应取下敷料并检查伤口（总是去除患有耳成形术并抱怨不对称剧烈疼痛的患者的敷料）。在进行任何干预之前，应该准确地评估患者并向主要外科医生提出简明扼要的计划。

腹壁

注意事项

        检查生命体征的高血压或低血压，脉搏血氧饱和度和心率。

        Jackson-Pratt（JP）排出了输出。

- 如果JP排出量高且血腥并且不会变成浆液，请考虑血肿。

        注意腹部皮瓣下的低排出量和扩大/疼痛的肿块。考虑一下血肿。排水管可以凝结。排出物中的凝块，低压，低尿量和心动过速与血肿和可能持续的出血一致。

        让患者保持“草坪椅”或弯曲位置。

- 在病人床上方放置一个标志，提醒护理人员注意所需位置。

- 拔下床控制器。

         激励肺量计。

- 减少肺不张。
         通过步行器 - 术后日（POD）1治疗患者起床（OOB）1。

- 在下肢使用顺序压缩装置。

- 考虑开始药物DVT预防 -  Lovenox（Aventis Pharmaceuticals）每天40 mg SC或SC肝素5,000 U每天两次。

         腹部粘合剂将有助于患者舒适，参与活动也是如此。

- 注意 - 过度紧密的粘合剂和衣服会导致压力坏死和腹部皮瓣缺血相关的变化。 因此，考虑服装缓解期，特别是当患者休息时。

         脐的生存能力。

- 伤口愈合延迟的小区域最终会通过次要意图愈合。

- 保持肚脐清洁。

血肿

         诊断。

- 不对称疼痛或切口/腹部不对称鼓胀。

- 增加心率，降低血压，减少尿量，排出量高或排水管中的凝块。

- 掉落血象。
         治疗。

- 剥离引流管并检查连续血红蛋白和血细胞比容（每6小时一次）。

- 推注液（NS 500 mL）并适当增加液体速率（提防心脏病史 - 过度复苏可能导致肺水肿和心力衰竭）。

- 保持所有抗凝血剂。

- 交叉配血型并持有PRBC以准备输血。

- 准备在手术室探查。

呼吸窘迫

肺栓子

         诊断。

         临床症状和体征 - 呼吸困难，胸膜炎，缺氧，心动过速，咯血，端坐呼吸，JVD。

- 动脉血气（ABG）。
   寻找低氧血症，高碳酸血症和呼吸性碱中毒。
   低PaO2和呼吸困难时概率很高。
         升高的D-二聚体。

         心电图改变 - 导联II，III和aVF中的AFib，RBBB，Q波。

         订购胸部CT扫描，肺栓塞方案。

         检查小腿疼痛和肿胀 - 如果怀疑有DVT，则要求进行双面超声检查。

        治疗。

- 如果您对肺栓塞有很高的怀疑，那么开始肝素滴注， - 开始肝素或Lovenox患者，

   肝素负荷80 U / kg推注，然后18 U / kg / h输注; 每6小时检查PTT并保持PTT在60到90之间。
   每12小时施用1mg / kg的Lovenox SC（Lovenox具有比肝素更长的半衰期）。

血流动力学不稳定的患者应转移至ICU并可能需要支持循环衰竭。

肺水肿

         诊断。

         呼吸困难，心悸，焦虑，呼吸困难，缺氧，喘息和噼啪声。

         体积超负荷，喉痉挛或心力衰竭的历史。

-  CXR-双侧浸润。
- 检查CVP（如果有）; 如果高于约12，则患者体积超负荷。

         治疗。

         补充氧气。

- 启动Lasix（Aventis Pharmaceuticals）20 mg IV。
- 检查尿量以确保摄入量/输出量（I / O）为负值。
- 根据需要重新设置Lasix。
- 监测电解质。

闪光肺水肿或负压肺水肿可能导致急性全球肺损害，可能需要压力支持

通气或插管和机械通气。

过度兴奋的复杂化

         肺功能障碍 - 功能残余容量降低。

- 有哮喘或COPD病史的患者有显著差异。
- 治疗。
   首先通过改变患者的位置和呼吸护理来采用保守治疗，包括激励肺量计和支气管扩张剂。
   在手术室探查。
         腹腔室综合征（ACS） - 增加腹腔内压力导致器官功能障碍。 过度复苏可能会加剧这种情况。

- 诊断。
   低氧血症，呼吸困难，尿量减少，腹胀加剧和疼痛。
   测量腹腔内压力 - 膀胱压力> 20 mm Hg可能表示ACS。
- 治疗。
   限制液体给药，必要时使用胶体复苏。
   鼻胃减压。
   计划在手术室进行手术减压的可能性。

裂开

面积小

         使用Steri-Strips加强非开裂区域。

        可以通过简单的缝合技术（3-0或4-0尼龙）对表面小区域进行急性修复。

         更深的伤口愈合延迟区域将需要局部伤口护理，干湿敷料更换和未来修订。

大面积

         手术室清创和关闭或真空辅助闭合治疗和三级封闭。

乳房增大

血肿（图21.1）

         诊断。

- 单侧疼痛，肿胀，瘀伤和偶尔发烧。
- 超声可能对肥胖或具有大量天然实质体积的患者有帮助。

         治疗。

- 如果存在，剥去引流管。
- 停止抗凝血和抗血小板治疗。
- 小血肿 - 观察患者是否无症状。
   应用圆周压缩包裹或衣服。
- 手术室内大量血肿 - 撤离。

感染

         通常的演示是POD 5到10。

         评估患者的浅表皮肤或深部植入物感染。

         诊断。

- 白细胞增多症。
- 乳房或切口的温暖，红斑和水肿。
- 排除假体周围感染。
         订购超声波/ CT。

- 寻找植入物周围的液体收集或滞留/炎症。
        治疗。

- 表浅。
   蜂窝织炎可以用抗生素治疗。
   轻度病例可作为门诊抗生素门诊患者。
   米诺环素每天口服100毫克，克林霉素300毫克，口服，每日四次。
   更严重的表现或门诊治疗失败将需要静脉注射抗生素。
   克林霉素每8小时静脉注射900毫克，每12小时静脉注射万古霉素1克，每12小时静脉注射头孢吡肟1克，用于严重感染; 还考虑具有相同口服或IV生物利用度的抗生素疗法（例如，利奈唑胺，Levaquin和莫西沙星）。


图21.1隆胸后的右乳房血肿。

- 暴露的植入物。

   轻微污染，无感染。
   IV抗生素。
   局部伤口护理 -  Betadine涂料。
   计划通过设备更改进行移植。
   晶状体囊切除术和口袋清创术。
   ±重建病例的部位变化或皮瓣覆盖。
- 感染的植入物。
   有了假体周围液体收集和反应的证据，开始静脉注射抗生素。
   计划移植和清除污染的假体。
   晶状体囊切除术和灌洗。
   术中评估口袋。
         在轻微的情况下，新的假体可以放置一个排水管。

         在严重的情况下，将伤口闭合在引流管上并延迟植入物放置3至6个月。

        在术后开展延长的培养特异性抗生素疗程。

隆鼻

气道阻塞

         鼻腔填塞或鼻内夹板吸入。

- 评估鼻腔和口腔气道并清除空气流动的潜在障碍。

         评估引起喉痉挛的血液吸入。

- 准备气道保护措施，吸气，补氧和可能的插管。

视觉障碍

         血管痉挛来自局部麻醉血管收缩。

         引起眼动脉缺血的血栓栓塞。

         治疗。

- 紧急眼科咨询。

出血

         局部化源。

         治疗。

- 包裹。
   纱布。
  氧化纤维素。
- 内窥镜烧灼术。
- 如果一切都失败了：后鼻腔填塞（见第6章，图6.4b）。

鼻中隔血肿

         治疗。

- 愿望。
- 切口，引流和包裹。
- 抗生素覆盖，以防止隔膜脓肿，

- 每天两次口服875毫克。

感染

局部

         蜂窝织炎。

        脓肿。

         治疗。

- 每天两次口服875毫克。

鼻腔填塞引起的毒性休克

         术后发热，呕吐，腹泻，低血压，无明显失血，红斑性晒伤样皮疹。

         由生物体金黄色葡萄球菌产生的超毒素中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）引起该综合征。

         治疗。

- 去除鼻腔填塞物和获取鼻腔培养物。
- 适当的β-内酰胺酶抗性抗葡萄球菌IV抗生素。

   Unasyn 3 g IV每6小时一次。
- 积极的血液动力学复苏。

颅内感染

         脑膜炎。

         硬膜下积脓。

         脑脓肿。

         海绵窦血栓形成。

- 使用CT进行诊断并使用广谱抗生素治疗。
         急性和/或慢性鼻窦炎。

- 每天两次口服奥古斯汀875毫克。 神经外科咨询

浮肿

•治疗。

- 头部抬高。

- 冷敷。
- 血压控制。

眼袋

球后出血

         疼痛，眼球突出，眼肌麻痹，±失明（见第6章，图6.6）。

         治疗。

- 如果患者有视力变化。
   在床边，打开缝合线并进行侧向切除术。

   Decadron（Merck＆Co.，Inc。）10mg IV。
   计划在手术室立即进行探索。
- 如果患者没有视力变化。
   计划在手术室立即进行探索。
   类固醇存在争议。
- 控制高血压。
-  IV 20％甘露醇（1g / kg）和乙酰唑胺（最初500mg IV，然后每6小时400mg IV）可用于降低眼内压。

- 如果延迟进入手术室并且患者开始失去视力，那么可以在床边进行侧向切除术和角质层溶解术（图6.6）。

角膜磨损

         诊断。

- 眼睛中异物的疼痛，流泪和感觉。
- 由眼科医生用裂隙灯诊断。
         治疗。

- 排除异物。
-  Maxitrol（Alcon Laboratories）滴眼液。
-  Lacri-Lube（Allergan，Inc。）。
- 眼科杆菌肽软膏。
- 在24-48小时内解决。
- 压力敷料，闭眼24小时。

浮肿

         治疗。

- 头部抬高。
- 瑞士疗法眼膜（Invotec）（冷敷）。

除皱

血肿

         最常见的并发症，通常由高收缩压，阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID）摄入，或恶心和呕吐引起。
        症状。

- 疼痛，躁动，高血压，颈部/面部肿胀，颊粘膜瘀斑和皮肤瘀斑。

- 可导致皮肤坏死。
- 当颈部因气道压力而受累时，可能出现呼吸窘迫。

        治疗。

- 大血肿。
  要求在OR中立即进行手术引流，以避免皮瓣坏死和外部气道阻塞。
- 小血肿。
  通过表达或连续针头抽吸和压力敷料在床边撤离。
- 控制血压。

神经损伤

        通过让他或她抬起眉毛，微笑和皱纹的嘴唇来评估患者的面部对称性。

        急性术后患者的大多数运动神经麻痹是由于局部麻醉作用，浅表肌肉腱膜系统（SMAS）的过度牵引，感染或血肿。

        最常见的神经损伤是巨大的耳神经 - 为下耳和耳小叶提供感觉。

        最常见的运动神经损伤是面神经的颊支。

        治疗。

- 手术后立即神经麻痹应进行观察治疗。 通知外科医生特定的身体检查结果，以帮助确定面神经麻痹的起源/治疗。

皮瓣坏死

         可能首先出现紫绀或充血可能是可逆的。

         评估血肿，血清肿或感染并进行适当治疗。

         部分皮瓣坏死。

- 使用湿润的纱布或抗生素软膏。
- 采用保守的清创术治疗全层损伤，并通过二次治疗进行治愈。

         如果患者出现口腔周围的皮肤溃疡，这可能表明疱疹爆发，患者应该每天两次开始使用Valtrex（GlaxoSmithKline）500 mg。

吸脂

液体平衡

        大体积吸脂术（> 4 L）可能会出现大量液体移位。

- 用Foley导管密切监测尿量
- 根据程序中的总进出量计算流体平衡。

   输入= IVF +润湿溶液。
   输出=吸气+尿量。
         更换液体。

- 小体积<2,500 mL吸出物。
   仅维护IVF。
- 更大体积> 2,500 mL吸出物。
   下面的液体更换指南。
         更换液体的一般准则。

- 总IVF补充剂（mL）。
   围手术期IVFs + postop IVFs +润湿溶液= 2×抽吸物（mL）。

   Postop液体置换= 2×抽吸 -  [围手术期液体+润湿液]。

- 滴定至尿量。
- 积极的水合作用将导致高血容量状态和后续心肺病发病率。

失血

基于润湿技术计算失血量（表21.1）。

血肿/血清肿

         用压缩衣服治疗。

         考虑使用泡沫或大块外科敷料进一步填充。

- 大量液体收集，导致过度的皮肤紧张和缺血需要手术干预。

         可以在床边或超声引导下吸出血清。

- 考虑经皮放置导管以治疗大的或复发的血清。

   超声引导介入放射学辅助。
   Seldinger放置一个seroma导管（SeromaCath [Greer Medical，Inc。]）（图21.2）。

表21.1计算失血量的润湿技术

                                    

缩写：EBL，估计失血量。


图21.2血管瘤导管。 可以使用Seldinger技术将血清肿导管放入可疑腔体中并连接到主动抽吸装置（球吸引）。

利多卡因毒性

在润湿溶液中以0.05％= 35mg / kg使用时的推荐剂量。

         诊断。

- 肿瘤麻木。
- 金属味。
- 耳鸣。
- 头晕目眩，头晕目眩。
- 浓度受损。
- 视觉障碍。
- 头痛
- 镇静。
- 震颤。
- 癫痫发作。
- 更高水平的毒性可能导致昏迷或心肺停止。

        治疗。

- 支持性护理。
- 氧气/水合作用。
- 保持呼吸道通畅。

- 脂肪乳剂输注：1.5mL / kg的20％IV推注，然后0.25mL / kg / min，持续30分钟。 如果患者未能改善，可重复1至2次。

- 苯二氮卓类药物用于预防癫痫发作。
   地西泮5至10毫克或硫喷妥钠50至100毫克。

感觉减退

&#8226;常见和短暂感觉在6个月内恢复正常。

呼吸窘迫

         脂肪栓塞综合症。

- 静脉内脂肪沉积导致肺部受损并可能导致急性呼吸道疾病综合症。

        体检。

- 心动过速，呼吸急促，呼吸困难。
- 由于通气 - 灌注异常引起的低氧血症。
- 心动过缓。
- 高峰值发烧。
- 躯干上的瘀点。
- 结膜下和口腔出血。
- 激动的谵妄。
- 昏迷，癫痫发作或昏迷。
- 视网膜出血。
         诊断研究。

-  ABGs-低氧血症，肺分流分数增加。
- 血小板减少症。
- 贫血。
- 低纤维蛋白原血症。
- 尿液中的脂肪污渍 - 尿液中的脂肪球。
        治疗。

- 支持疗法。
- 监控护理环境。
- 连续氧气和脉搏血氧仪。
- 保湿。
-  DVT预防。
- 胃肠道应激预防。
- 类固醇。

   Decadron每8小时静脉注射4毫克。

         在鉴别诊断中也应考虑肺栓塞和肺水肿。

- 见腹部整形术。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition