整形外科紧急情况原理和技术 - 20游离皮瓣重建的术后评估

除了对任何手术患者的基本术后方法之外，具有游离皮瓣重建的患者需要特别注意检测和防止可能受损的皮瓣。一个重要的经验法则是，当状态发生任何变化时，要检查皮瓣。除非您是非常有经验的，否则应对负责皮瓣的主治医生报告任何对可疑状态改变的皮瓣的检查。

评定

生命体征

心率监测对于评估疼痛控制，血管内容量状态和可能的心律失常非常重要。疼痛控制不足是心动过速的常见原因。务必询问患者的舒适程度，并评估是否需要额外的止痛药。注意心动过缓，这可能是由于心脏传导阻滞或过度使用抗高血压药物（如β-受体阻滞剂和镇痛药）引起的。大多数免费皮瓣患者将在监控医疗单位的第一夜进行遥测;因此，应注意排除心房纤颤，颤动或其他心律失常的追踪。控制这些心律失常非常重要，不仅是为了患者的安全，还要保持皮瓣的活力。血压的突然波动可导致穿过微血管吻合或皮瓣内的湍流，这可能导致瓣的灌注受损。

在术后期间应密切监测血压。大多数游离皮瓣患者的MAP应> 90且SBP> 120.最重要的是保持患者不要低血压。低血压可导致受体动脉痉挛和静脉淤滞，从而导致血栓形成。由于手术时间延长，不明确的损失和术后第三间距，游离皮瓣患者通常血管内耗尽，并且通常需要在术后急性期补充液体。血管内液体状态最准确地由患者的尿量表示。游离皮瓣患者应产生至少0.5 mL / kg / h的尿液（对于70 kg患者为35 mL / h），但优选为50至100 mL / h。怀疑血管内耗尽的患者应接受LR或生理盐水推注。在最初的24小时后，维持率的D5 1 / 2NS用于稳定的患者。

除非在水合充足的患者中有明显的肾脏损害迹象，否则患者不应该接受利尿剂来诱导尿量。同样，避免使用加压器治疗低血压。压力应该是最后的手段，只有在绝对必要时才会使用（严重的低血压）。

高血压（> 180/100）可导致新手术后患者出血。血压升高通常是疼痛控制不足的标志。对镇痛药无反应的高血压患者应使用低剂量抗高血压药（肼苯哒嗪10 mg IV，或拉喹洛尔5至10 mg IV，根据需要）进行治疗，以防止MAP的快速减少，最终可能对皮瓣有害。

还应使用脉搏血氧仪评估氧合作用，以保持血氧饱和度> 93％。在重新植入时，血氧计是监测重新植入的数字的有用工具。当传感器放置在重新连接的部件上时，信号的丢失表明动脉受损，而逐渐下降的饱和度则表明静脉充血。

避免低体温以防止血管痉挛。患者的房间应保持在70°F（21°C）以上，如果室温不能得到充分控制，可以使用加热装置，灯或Bair Hugger保温器（Arizant Healthcare）。

应密切监测排水量。尽管由于预期的渗出，术后即刻引流可能很高，但产量下降随后持续增加可能表明静脉血栓形成。大量引流应立即评估皮瓣。

临床观察

尽管微血管技术的改进已经导致失败率降低，但是早期识别皮瓣妥协，然后立即进行手术以防止完全皮瓣丢失。
始终通知主治医生任何潜在的皮瓣损伤，并在需要进行手术探查时保留患者NPO。
在评估皮瓣时，良好的临床观察技术是必不可少的。首先，请始终打开患者房间的所有灯光并评估皮瓣

总体外观。健康皮瓣应为粉红色，温暖且柔软，毛细管再填充约2秒钟（图20.1）。任何其他外观都令人担忧（表20.1）。图20.2显示了一个拥挤的游离瓣。请注意，带蒂皮瓣术后常常充血;这通常会随着时间的推移而解决（图20.3）。动脉受损的迹象是一个很冷的皮瓣，皮肤组织较差。检查翻盖是否有烫伤和毛细管再填充（2秒）。如果怀疑有流入问题，可以使用18号或20号针头刺破或划伤皮瓣以评估出血情况。向远端和近端检查，但避免蒂。始终以浅角度接近皮瓣以避免更深的血管结构。静脉流出不良的迹象是紧张的皮瓣，压力增大，颜色变紫;皮瓣可以是温暖的还是凉爽的（图20.4）。皮瓣通常会在静脉血的边缘渗出，如果皮瓣变白，毛细血管再填充通常会很活跃。皮瓣的针刺也会导致静脉黑暗出血。

表20.1在监测皮瓣时区分动脉与静脉问题的重要临床症状

                                                
多普勒信号

多普勒用于测量通过血管的血流速度和速率。正常流动力学应该具有三个不同的可听见阶段。在心脏收缩期间听到第一阶段，血液向前流动，血管扩张。早期心脏舒张代表第二阶段，其中弹性血管反弹并且瞬间逆转流动。当再次出现向前流动时，最后阶段与舒张晚期和心房收缩相关。

因此，任何多普勒信号都可以描述为单相，双相或三相。听起来应该清晰明了。三相信号是人们在健康皮瓣中所期望的。在术后早期，信号通常最初是双相的，代表皮瓣已经冷和缺血一段时间的事实。当皮瓣温暖和灌注时，第三阶段将变得可听见。单相或“手提钻”类型的声音表示静脉闭塞。信号的任何变化都应该提示仔细检查皮瓣状态。还应检查多普勒设备的电池。


图20.1（a）带皮肤移植物的正常肌瓣。 （b）充血的肌肉瓣。


图20.2筋膜皮瓣充血。 （a）早期充血。 （b）中度充血。 （c）迟发性充血。


图20.3（a）额旁正中皮瓣。 （b）充血的蒂TRAM皮瓣。


图20.4（a）缺血性DIEAP皮瓣。 （b）充血的DIEAP皮瓣。

植入式多普勒装置通常与埋藏的游离皮瓣一起使用，其中没有皮肤桨可以在外部进行监测。多普勒袖带可以放置在动脉或静脉蒂上，但更常放在静脉上。这是因为静脉受损更常见，并且因为即使在完全血栓形成的情况下仍可以传递动脉信号。信号丢失最常见的原因是袖带的位移;但是，仍应进行临床检查以评估皮瓣的真实状态。

游离皮瓣监测的最新进展导致Synovis静脉血流耦合器（图20.5）。监测装置结合到已经流行的静脉耦合器中，并且消除了将导线放置到血管上的需要。流量耦合器允许使用柔软的柔性导线进行监控，类似于Cook植入式多普勒，并产生相同的信息。由于集成设计，由于位置变化，可以连续监测静脉流出，同时减少故障。

静脉氧气组织饱和度监测（ViOptix）通常用于带有皮瓣的皮瓣。经皮监视器放置在皮瓣上，并且通过光纤，监测装置测量组织静脉饱和度。

        监视器有两个指示器（图20.6）：

- 信号质量。
- 静脉饱和度。

信号质量必须高于80才能准确评估静脉饱和度。信号质量与经皮监视器与皮肤的接触有关。如果皮肤和传感器之间接触不良或屏障（血液，多普勒凝胶），则可能导致信号质量低下并导致氧饱和度读数不准确。健康皮瓣的静脉血氧饱和度曲线应为恒定皮瓣线，波动最小。静脉血氧饱和度超过30％是可以接受的。低于30％的水平表明灌注不良。短时间内饱和度的大幅波动可能表明蒂的动脉痉挛或扭结。在一小时内变化> 20％的向下趋势饱和度可能代表由于静脉吻合的血栓形成或蒂的进行性血栓形成或动脉吻合引起的静脉充血导致的即将发生的皮瓣损害。

静脉氧组织饱和度也受到全身因素的影响，包括血压，血红蛋白水平和血氧饱和度。因此，对皮瓣的静脉血氧饱和度的解释必须考虑到患者的整体状况。


图20.5流量耦合器装置。 （a）将多普勒探头集成到静脉耦合器中，用于产生静脉吻合。 （b）完成静脉吻合术后，将柔性线直接连接到外部监测装置上。


图20.6 ViOptix皮瓣监测。两个游离皮瓣（双侧乳房）的静脉血氧饱和度曲线。信号质量必须高于80才能确保准确读数。健康的皮瓣应该具有稳定的静脉血氧饱和度并且高于30％。

预防和救助技术

应始终首先考虑可能损害皮瓣的局部因素。

        松开所有紧缩敷料，以避免在皮瓣上施加任何不必要的压力或压迫（如果它们似乎在皮瓣上施加过度的张力，则立即去除缝合线）。缝线可以被移除以帮助疏散血肿，或缓解术后水肿和充血影响皮瓣灌注。

        剥去所有引流管，以缓解可能阻止血肿撤离的凝块。

        重新定位患者以纠正蒂的任何潜在扭结或压缩。这有时可能导致皮瓣立即活动并减轻流入或流出受损。

        在可能的情况下抬高四肢以防止肢体静脉引流不足并减少术后水肿，这两者都可导致填塞（无肢皮瓣和重新植入）。

抗凝

水蛭疗法通常用于指重植或轻度充血的游离皮瓣（图20.7）。水蛭在其唾液中分泌肽水蛭素，导致皮瓣出血。他们可以通过缓解充血来抢救皮瓣。水蛭附着约30分钟，并积极从皮瓣吸血。脱落后，由于水蛭素导致大部分失血，咬伤继续渗出。当使用水蛭时，伤口更易受嗜水气单胞菌种类和预防性抗生素的影响（Bactrim DS每天口服两次，或者口服环丙沙星500毫克或每天两次静脉注射）。如果水蛭没有粘附，可以使用20号针头来启动皮瓣出血。这应该有利于水蛭喂养。一次喂食后，通常会牺牲水蛭。水蛭可以从药房或其他当地医院获得，或者可以从Leeches USA Ltd.紧急递送。虽然水蛭可以暂时缓解轻度充血，但是拥挤的游离皮瓣应该返回OR以评估静脉吻合。

肝素通常不会在术后使用，但可以指示一些重新种植和吻合口修复。术后即刻完全肝素化与显著出血率相当高。在受损的皮瓣中，肝脏推注3,000至5,000 U可有助于防止凝块的传播，同时为手术室准备皮瓣受损的患者。

根据外科医生的偏好，术后可常规使用10％右旋糖酐。它不仅可以作为体积膨胀剂，还具有抗血小板特性。通常给予5mL试验剂量，然后以25mL /每小时每天开始经验治疗3至5天或40mL / h×12小时开始3至5天。副作用包括充血性心力衰竭，容量超负荷，肾毒性和过敏反应。


图20.7（a）痉挛性皮瓣的水蛭疗法。 （b）药用水蛭（Hirudo medicinalis）。 （c）使用切割注射器将水蛭放置在所需位置。

溶栓剂的使用在实验室方案中是有效的;然而，他们在临床环境中的结果却是混乱和有争议的。已经描述它们在皮瓣中有效，在皮瓣内裂解血栓时静脉受损。一旦切断静脉以预防全身给药，将链激酶（500,000至750,000U）或2至4mg TPA注入动脉蒂。

如果早期诊断出问题，挽救率可接近50％至75％。在评估游离皮瓣时评估者必须精明，并记住皮瓣失败的所有潜在原因（血栓形成，内膜皮瓣，背壁吻合术，扭伤的椎弓根，紧密皮肤闭合，水肿，血肿，外部压力，血管痉挛，体温过低，血容量不足）。

不应该等到皮瓣呈紫蓝色和寒冷并且没有多普勒信号。那时，皮瓣很可能无法挽救。在彻底检查皮瓣后，务必咨询主治医师或具有高级经验的外科医生，并准备好在必要时将患者送回手术室。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition