整形外科紧急情况原理和技术 - 19上肢筋膜室综合征

钝性创伤是上肢室综合征最常见的原因。虽然不太常见，但手和手指也会发生隔室综合症。当面对上肢损伤时，重要的是密切监测患者的组织缺血并正确诊断那些发生真正的隔室综合征的人。外科手术干预的延迟会导致毁灭性的后果。上肢室间隔综合征需要紧急护理，因为它会立即造成肌肉缺血后遗症和Volkmann缺血性挛缩的长期后遗症。

隔室内容物增加或隔室尺寸减小导致隔室压力增加，导致组织缺血。在挤压伤，严重软组织损伤，骨折，静脉浸润，注射损伤，动脉功能不全，烧伤，蛇咬伤，肢体患者，紧密铸型或夹板的情况下，要特别注意隔室压力。

诊断

隔室综合征的诊断主要是临床症状。患者的持续性疼痛会随着被动肌肉拉伸（标志性）或主动屈曲而变得更加严重。患者抱怨感觉减弱，肌肉无力以及隔室触诊时疼痛。可触知脉冲或多普勒超声信号的存在不排除增加的室内压力和室间隔综合征。

炎症的体征

        持续性，进行性疼痛无法通过固定和抬高得到缓解。

        被动延伸疼痛。

- 被动肌肉拉伸试验。
  前臂。
  背部隔室：手指，拇指和尺侧腕伸肌 - 测试被动腕关节屈曲。

  移动叠片：桡侧腕伸肌腱，桡侧腕伸肌，肱桡肌 - 被动腕关节屈曲试验。
  掌侧室：手指，拇指和手腕的弯曲 - 通过手指，拇指和手腕的被动伸展测试。
  手。

  内在隔室：保持MCP关节完全伸展，PIP关节弯曲。被动外展和手指内收的疼痛在诊断上是显著的。
  拇指内收肌隔室：拉动并外展拇指。

        感觉减弱了。

        紧张，温柔的前臂或手。

尽管在隔室综合症中经常描述凉爽，苍白和无脉搏的肢体，但这些被认为是次要体征并且通常直到晚期才出现。如果存在主要征兆，他们的缺席不应该延误手术。 8小时后，肌肉/神经缺血的影响是不可逆转的。

压力测量

使用Stryker针（图19.1）或动脉线（图19.2）测量隔室压力。可以使用Stryker针在移动垫和掌侧隔室中测量前臂室压力：

        压力<25 mm Hg：正常临床观察;如果情况恶化，重复测量。

        压力25至30 mm Hg：每2小时重复测量一次，进行可疑观察。

         血压正常的患者，临床表现阳性，压力> 30 mm Hg，持续8小时：隔室综合征的诊断。

         改变精神状态和压力> 30 mm Hg持续≤8小时：对隔室综合征非常怀疑。

         低血压患者，隔室压力<20 mm Hg低于舒张压≤8小时：对隔室综合征高度怀疑。

筋膜

当出现上述症状或隔室压力> 30 mm Hg或隔室压力在舒张压20 mm Hg范围内时，进行筋膜切开术。 如果（1）症状和体征的发作时间未知，或（2）患者被忽视或失去知觉，则立即进行筋膜切开术。 如果存在缺血时间为4至6小时的动脉损伤，则进行预防性筋膜切开术。


图19.1 Stryker测量隔室压力。 将针放在前臂隔室中。 测量正常手臂的压力作为对照。 详细说明位于Stryker针头装置的背面。

手室压力难以评估，并且这些压力的测量通常是不准确的。 依靠诊断隔室综合征的临床检查。

管理

筋膜切开术和隔室释放是隔室综合症的唯一治疗方法。 不要抬高未减压的肢体，因为灌注减少会导致缺血性损伤的增加。 减压后肢体抬高是合适的。

         隔室数量：前臂4个，手部10个。

- 前臂：掌表面和深，背部和移动的一团。
- 手：背侧骨间肌×4，掌侧骨间肌×3，小鱼际，鱼际和内收肌。


图19.2用动脉线设置测量隔室压力。将针放入前臂隔室。在进入隔间之前将针放置在水平处的压力为零。

前臂筋膜切开术（图19.3，图19.4）

释放正中神经，尺神经和所有三个掌侧隔室。检查浅表和深部掌侧隔室的肌肉腹部。必要时进行表皮切开术。切口在鱼际和小鱼际隆起之间开始（类似于腕管切口）。在手腕褶皱处，切口在屈曲褶皱中横向地直接运送到Guyon管，并且尺神经被释放。避免横切正中神经的手掌分支，并做出垂直于手腕折痕的直切口。接下来，在前臂尺侧的手腕褶皱近端约5cm处切开，以形成正中神经覆盖的皮瓣。接下来，径向弯曲切口。切口应该到达其径向顶点大约前臂的一半到三分之二。然后在尺骨方向上切开至内侧上髁的径向点，在那里它可以被携带以探索肱动脉并避免横跨肘窝的直切口。切口应在肘部上方延伸，在肘部处释放纤维。如果肌肉出现坏死，不要对它们进行清创，因为在初始筋膜切开术时无法确定损伤的程度。用小腕部皮瓣覆盖正中神经。移动填塞物在切口的径向部分的顶点处释放。在释放浅表掌侧隔室后，必须在下侧肌腱和屈肌桡侧肌之间的间隔中释放深的掌侧隔室。这将防止深掌侧肌肉的缺血性收缩。掌侧隔室的释放显著降低了前臂背部的张力。然而，如果在完全释放所有掌侧隔室后该区域中的显著张力持续存在，则沿着背侧隔室的中点进行切口。

手筋膜切开术

通过第二和第四掌骨的背侧切口释放背侧骨间隙，掌侧骨和内收肌（图19.3）。 在掌骨的两侧，释放骨间筋膜并暴露肌肉。 接下来，释放第一掌侧骨间肌和内收肌，并用钝尖剪刀沿第二掌骨的尺侧进行扩散。 以类似的方式，通过沿第四掌骨和第五掌骨的径向侧扩散来释放第二和第三掌侧骨间肌。


图19.3前臂或手筋膜切开术的Rowland切口。


图19.4（a，b）前臂和手部隔室综合征的临床证据。 （c，d）释放前臂的掌侧隔室和腕管，小鱼际，鱼际和手背侧隔室。

最后，分别使用沿第五掌骨的第一侧和尺侧的桡侧的纵向切口释放鱼际和小鱼际隔室。

指

在严重受伤或烧伤手指时，进行手指筋膜切开术/切开术。沿着手指的非优势侧使用中轴切口。通过首先弯曲手指来标记手指的中轴部分。接下来，绘制线，其将弯曲褶皱的最背侧面彼此互连并且与指甲板侧面的点相互连接。手指的非优势侧通常是食指，长指和无名指的尺侧。对于拇指和小指，通过指桡侧的切口释放。然后，通过沿屈肌腱鞘的掌侧进行解剖并释放所有垂直连接来释放屈肌腱。在手指尖的中线处进行切口。

围手术期医疗管理

应监测患者的挤压综合征和大量肌坏死的全身性后遗症。这是通过分析血清钾，肌酸激酶和肌红蛋白来完成的。此外，保证肾脏保护策略。这些包括膀胱导管引流和积极的水合作用，以确保尿量在0.5和1 mL / kg / h之间。另外，可以评估尿液pH和肌红蛋白。在出现明显肌红蛋白尿的情况下，尿液应使用乙酰唑胺（每天早上口服250毫克或每24小时静脉注射5毫克/千克）和甘露醇（50至100克5％溶液静脉注射2小时，重复剂量维持）进行碱化尿量最大剂量为200克/天）。血清K +，CK和尿肌红蛋白参数的连续评估允许人们遵循疾病的过程并决定疾病的消退，以及终止治疗。

术后

手腕伸展，MCP关节90度，拇指外展，IP关节180度。 减压后抬高肢体。 皮肤闭合不应该做任何努力; 然而，皮肤应该在暴露的神经和动脉上松散地闭合。 用Xeroform或Adaptic（Johnson＆Johnson，Inc。）纱布打开开口区域，然后用Kerlix和掌侧夹板。 术后抬高肢体。 在受监控的医疗单位维持神经血管检查，以评估是否有足够的减压。 在严重的情况下，计划在24至48小时内对坏死组织进行二次手术。

最终伤口闭合10天。 如果皮肤无法闭合，则在伤口处放置分层厚度的皮肤移植物或临时皮肤替代物。 关闭前，应清除所有坏死组织。 或者，可以使用Silastic血管环来缓慢闭合伤口，每天拧紧。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition