整形外科紧急情况原理和技术 - 18上肢周围神经损伤

上肢的神经损伤是由于爆炸，挤压伤，穿透性打击或由于尖锐物体造成的伤害而引起的。管理的基础是在允许神经生长和再生的环境中建立神经连续性。轴突的沃勒变性发生在受伤时。在18个月之前对马达端板进行重新加固将防止肌肉萎缩和随后的畸形。因此，对这些损伤的适当初始管理将以最小的功能发病率给予成功的结果。

伤害分类（图18.1）

一级：神经失调

第一级损伤继发于神经的挤压，压迫或拉伸。在这些情景中，神经结构不会中断，并且存在神经连续性。保守治疗包括夹带相关肢体和物理治疗是合适的。神经应在3个月内恢复;否则，应怀疑是第二级，第三级或第四级受伤，这需要进行手术干预。

二，三，四级伤害

破坏神经内部结构的损伤可能包括神经束的孤立轴突紊乱和随后的瘢痕形成（轴突断裂/二度）。然而，在束状水平或整个神经（第三和第四度）可能存在瘢痕传导阻滞。如果允许神经通过完整的鞘以每天1毫米或每月1英寸的速度生长，那么轴突关节病变将在没有外科手术干预的情况下愈合。因疤痕阻塞而愈合的伤害会导致神经不完全传导。这些病变可能需要内部神经松解或切除和直接修复，这取决于穿过瘢痕的传导下降。如果没有神经功能恢复，则通过在损伤后的某个时间间隔进行的EMG和神经传导研究来确定这些病变的程度的区别。


图18.1 Seddon-Sunder-land-Mackinnon神经损伤分类。

第五和第六级伤害

完全破坏神经被称为神经断裂。 通过直接接合或通过神经导管移植物修复神经断裂。 第六度损伤是沿着神经长度的多个病变。 由于可能形成纵向瘢痕，这些病变需要手术干预。

管理

对于出现周围神经损伤的患者，损伤的位置是明显的。 通常，伤害是开放的并且与肢体的特定创伤相关。 然而，有必要进行彻底的身体检查以确定功能丧失的程度。 运动检查应包括对所有相关肌肉群的评估，并记录其强度。
 
感官检查包括评估两点歧视和对轻触和振动刺激的反应。

这些伤害的具体管理取决于伤害程度和机制。通常，保守地管理闭合性损伤 - 神经性或轴突性关节炎。预计3个月内恢复功能。如果神经和周围软组织不具有失活的可能性，则主要修复开放性损伤。在伤口床去污后，应在受伤时探查和修复神经的尖锐撕裂。爆炸，挤压和撕脱伤的修复延迟。对于这些病变，神经被认为是“昏迷”，在亚急性期可能会使神经和组织失活。这些伤害常常是开放的。因此，应该探索和检查神经。如果神经末端非常接近，则修复神经。否则，神经末梢会在4至6周内被标记为延迟修复。不建议在爆炸，挤压和撕脱伤中进行原发性神经移植。在开放性损伤中，在修复骨和血管受损结构后进行神经修复。

臂丛神经损伤

对于出现高速伤口或直接穿透颈根部位的患者，怀疑有臂丛神经损伤。这些患者会出现严重的感觉丧失和上肢的无力。必须注意排除颈椎，胸廓出血血管和肩带的相关损伤。

评估

基于臂丛神经解剖学的知识进行身体检查以确定病变的位置（图18.2）。检查包括评估感觉丧失，运动功能和血管完整性。除了体格检查外，还进行了颈椎和上肢的射线照相评估。颈区域的CT扫描将揭示颈椎损伤并有助于评估根部撕脱伤。

管理

臂丛神经损伤的处理取决于病变是否是脊髓外的撕脱或破裂。 在通过EMG / NCS和SSEP研究彻底评估神经丛的功能解剖结构后，血管病变将需要延迟重建。 在急性情况下，这些患者通过夹板和康复进行保守治疗。 上肢放置时肘部弯曲，手和腕关节处于安全位置。

CNS（破裂）以外的病变与孤立的周围神经损伤相似（图18.3）。


图18.2臂丛神经的解剖。


图18.3臂丛神经损伤的管理算法。 PT，物理治疗; OT，职业治疗。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition