整形外科紧急情况原理和技术 - 17手血管损伤和指截肢

手部和指截肢的血管损伤需要专家立即注意，以确保适当的血运重建和患者的最佳功能结果。

手部血管系统

通过尺动脉和桡动脉向手提供血液。桡动脉在57％的时间占优势，而尺动脉在21.5％的时间占优势（两条动脉在剩余的21.5％的时间内共同占优势）。桡动脉分为小浅表掌动脉和大背侧桡动脉分支。尺动脉分为浅表和深支。接下来，背侧桡骨分支发出拇主要动脉和桡骨指指数分支，然后吻合到尺骨动脉的深支，形成深掌掌弓。桡动脉浅支与股浅动脉吻合，形成浅表掌弓。常见的数字动脉起源于浅表弓。数字分支来自普通的数字动脉。血管供应受代谢需求，交感神经张力，激素因子和环境因素的调节。

体检

手部血管检查的基本原则包括：

        测试每个指的毛细管再填充，感觉，水肿，颜色，坏疽和瘀点。

- 如果您因瘀斑或皮肤撕脱而对手指进行毛细管再填充测试时遇到困难，您可以使用多普勒超声检查来确定指血管的完整性。

- 为了连续监测手指的灌注，可以在所涉及的手指上使用脉搏血氧计。

        通过双臂血压测试近端血液供应，进行差异比较。

        进行艾伦测试（见第12章）。

- 如果您感觉不到脉搏，请检查手腕是否有桡骨和尺骨多普勒超声信号，并使用多普勒超声检查进行Allen测试。测试手掌拱的完整性。

        在需要时使用血管造影术。如果您无法进行上述检查或者血管损伤区域存在问题，那么血管造影可能会有所帮助。

        最后，确保触摸前臂/手的隔室，并用Stryker针或动脉线测量隔室压力，以排除隔室综合征和筋膜切开术的需要（见第19章）。

动脉损伤

        介绍：苍白，缺乏毛细血管再充盈或远端脉冲，搏动性出血。内膜损伤可能与晚期血栓形成有关。

        机制：挤压，刺伤或撕脱伤。

修复桡动脉或尺动脉损伤的适应症是绝对适应症：手部或指缺血。

        相对适应症：改善冷不耐受，为伤口愈合提供更好的循环。

        指血管修复的指征：指缺血。

治疗

前臂和手部受伤

在动脉严重受伤的情况下，可以进行直接修复。当对动脉或撕脱伤造成挤压伤时，需要切除受伤部位并使用静脉移植物进行重建。血管损伤的迹象包括血管的伸缩，血管壁上的瘀点出血，血管血栓形成，血管中的蜘蛛网，或来自损伤近端的不良流动。在这些情况下，可以使用反向静脉移植物。背手静脉可以作为良好的供体部位。如果患者在修复动脉之前需要大量前臂骨折复位，则可以使用硅弹性分流器作为手部灌注的临时方式，直到手术室中的骨折稳定。然后在该设置下进行动脉重建。如果患者预计有隔室综合征或隔室综合征，则应进行前臂筋膜切开术。

指血管

足够的灌注只需要一条指动脉。因此，两条动脉的损伤需要修复至少一条动脉。静脉流出也很关键;完整的皮肤桥可以保持毛细血管静脉流出。但是，如果不能进行指静脉的修复，则应遵循静脉流出和充血迹象，如果需要的话，应该用水蛭来增加流出。

套管损伤

通过动脉线或动脉血气取样，桡动脉插管常常会发生血管损伤。这可导致假性动脉瘤形成，血栓形成或动静脉瘘形成。血管中的血栓形成率与插管持续时间直接相关。如果患者有桡脉搏丢失，但没有任何指缺血，则不需要手术。这可以保守地管理。在这些情况下应考虑抗凝。这些损伤的治疗需要手术探查和直接动脉修复的血栓切除术。通过从头静脉或隐静脉收获的反向静脉移植物修复显著的血管间隙。动脉造影术在术前或术中可能是有益的，以识别闭塞的水平和特征。

小鱼际锤综合征

小鱼际锤综合征是上肢血栓形成的最常见原因，是由于患者使用手锤作为引起的尺骨动脉重复性创伤。这种综合征通常发生在50多岁吸烟的劳动者身上。尺动脉的弹性薄层受损，可导致血栓和/或动脉瘤。血栓可能栓塞。

患者应避免引起创伤的活动。吸烟可能会加剧病情;因此，戒烟是至关重要的。

腰椎锤综合征可用溶栓剂（尿激酶，链激酶，TPA）进行医学治疗。或者，血管切除术或切除所涉及的血管部分需要使用来自前臂静脉或背足的静脉移植进行一次闭合或重建。在一些情况下，动脉结扎允许血管舒张和侧支血流。对隔室综合症保持高度怀疑。

指截肢

再植

虽然指的血运重建是指将血液供应恢复到不完全切断的指，但再植是指将血液供应重新连接并恢复到完全切断的指。

再植的适应症

         截肢拇指。

         多位截肢。

         部分手截肢。

         手腕或远端前臂截肢。

         肘关节上方截肢。

         小于12岁的儿童截肢。

相对指示

         在屈指浅屈肌（FDS）插入远端的单位截肢。

再植的禁忌症

        如果切断的手指已经经历了大约12小时的热缺血或者冷缺血大于24小时。

- 在手腕近端截肢的情况下，只能容忍6小时的热缺血时间和12小时的冷缺血时间。

- 如果患者的医学稳定性不足以进行长时间手术。

- 相对禁忌症是精神不稳定的患者，吸烟者和糖尿病患者。

预计挤压和撕脱伤的再植失败率较高。如果患者出现严重损伤的手指，多处受伤，则再植可能不会成功。结果不佳的另一个预测因素是皮肤和神经血管束上存在红线。

围手术期考虑因素

截肢的指或部分应运送到用盐水浸泡的海绵包裹的急诊室，放在塑料袋中，放在冰上。不要让手指冻结或浸没在冰中，因为会导致冻伤。拍摄X射线和手的照片以及截肢手指以确定受伤程度。在再植之前，应在放大镜或显微镜放大下检查截肢部分，以确定所涉及血管的完整性。使用此信息确定重新植入是否可行。

为患者提供良好的液体复苏，并与患者讨论手术的风险和益处，以便他或她了解手术和康复的需要，并具有现实的期望。

在手术室中，首先，骨头缩短并用克氏针固定，然后按照以下顺序进行修复：伸肌腱，背静脉，背部皮肤，屈肌，动脉和神经。静脉，动脉和屈肌腱的序列是有争议的。应在受伤区域外进行血管修复和吻合术。自由使用静脉移植物和静脉流通皮瓣将允许在炎症最小的区域进行显微外科手术。如果同时重新种植多个数字，则重新进行逐个部分而不是手指进行（即，每个手指同时进行相同的再植步骤）。

术后，夹住损伤，将患者置于舒适温暖的房间，并抬高四肢。水蛭可用于通过提供局部抗凝剂水蛭素和去除血液来帮助静脉充血。通常将水蛭放在指尖上，并在30分钟内充气。治疗进行5至7天。预防性抗生素如第三代头孢菌素或庆大霉素或复方新诺明可用于避免嗜水气单胞菌感染。

使用拇指，手腕和远端FDS重新种植可获得最佳效果。

据报道，总生存率为80％至90％。

并发症

        冷不耐受。

        骨不连。

        骨折畸形愈合。

        联合挛缩。

        感染。

指尖受伤

尖端撕脱和截肢是在指血管的末端树枝状末端发生的损伤的子集。在远端指骨的这个区域中，数字动脉和静脉不能通过显微手术进行修复。另外，这些损伤通常伴随指甲撕脱和远端指骨骨折（簇骨折）发生。尖端损伤的修复需要注意骨折复位，指甲修复和软组织修复。

指甲修复

指甲解剖结构如图17.1所示。通常在受伤后，患者会出现甲下血肿，表明无菌基质被破坏。小的甲下血肿（<40％的指甲）通过吸入甲下空间进行治疗，然后用18或20号针头进行冲洗。当怀疑对无菌基质造成严重损害或存在较大的甲下血肿时，去除指甲板和直接修复基质是合适的。

首先通过用6-0平直肠缝线直接闭合无菌基质来修复完整的钉板撕脱伤。 接下来，将生发基质用一块细纱布，箔或带有两个垂直床垫5-0铬缝线的天然钉板支架。 保留生发基质将防止粘连，并允许新指甲板生长（图17.2）。 应告知患者，随着时间的推移，支架将被下方新甲板的生长所取代。


图17.1正常的指尖解剖结构。


图17.2钉床修复。 （a，b）缝合修复无菌基质裂伤。 （c，d）生发基质支架植入术。

（e-h）远端簇骨折患者的甲床修复。

簇绒骨折

第14章对远端指骨骨折的处理进行了广泛的讨论。尖端损伤发生的缝合骨折简单，不复杂。通过缝合和随后用铝指夹板固定来恢复正常的软组织结构足以稳定。插入轴向克氏针或20号针也可用于减少骨折碎片。

软组织修复

指尖软组织的修复取决于损伤的程度（截肢与撕脱）和截肢部分的可用性。当尖端的撕脱明显时，评估撕裂的碎片以确定其可行性。如果撕裂的片段是紫绀的或缺血的，则截断该片段。如果撕裂的碎片是活的，那是因为尖端和碎片之间的完整动脉毛细血管丛提供灌注。在这些情况下，用4-0尼龙（儿童5-0铬）通过缝合线修复撕裂的碎片。

通过从上覆的无毛皮肤上移除皮下组织，可以挽救主要或次要截肢的尖端。然后将皮肤缝合到尖端，作为全层皮肤移植物（图17.3）。伤口被夹板并用铝夹板保护5天。

如果截肢尖端片段不可用，则修复取决于缺陷的大小和下面结构的暴露。尖端（<1 cm）的小缺陷没有暴露的远端指骨通过二次意图很好地愈合。这些伤害用Xeroform纱布包裹，并建议患者每天两次换药。使用来自小鱼际隆起或前臂的全厚度皮肤移植物封闭大的缺损。当远端指骨暴露时，如果周围的软组织没有明显失活，则可以彻底冲洗伤口并使用局部皮瓣进行闭合（图17.4，图17.5）。

否则，用Xeroform纱布敷设伤口，然后进行局部伤口处理，直到宣布周围软组织的活力。短期随访允许通过局部或区域皮瓣评估患者的伤口是否闭合。


图17.3（a-c）尖端截肢的复合修复，截肢部分作为全层皮肤移植物放置。 （d）提出远端截肢。 （e）截肢的远端簇。 （f）修复后1个月的后续行动。


图17.4（a-c）横向尖端损伤的掌 V-Y推进范围。


图17.5（a-c）Kutler侧向V-Y推进皮瓣覆盖尖端缺损。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition