整形外科紧急情况原理和技术 - 16手和前臂肌腱损伤

远端上肢的损伤范围从简单的撕裂伤到复杂的开放性爆炸伤，包括重要的软组织，神经和血管结构的破坏（图16.1）。有效的评估和治疗需要详细关注损伤的机制，时间和程度。受伤手或前臂的初步评估包括对骨，血管和软组织损伤的完整评估。复杂伤害需要优先重建。首先，通过内部或外部固定方法稳定骨结构。在四肢刚性稳定后，进行软组织修复以保护并在微妙的血管和神经重建上提供最小的张力。当软组织损失广泛时，优先考虑骨稳定和血运重建。然后使用软组织覆盖，并使软组织稳定并愈合3周。肌腱和神经重建被延迟，直到软组织覆盖稳定。


图16.1复杂的前臂损伤涉及肌腱，神经血管结构，肌肉和骨骼。

前臂和手的肌腱损伤范围从单个肌腱的简单不完全撕裂到多个肌腱单位的撕裂和结构性损失。伤害机制决定了修复方法。简单的肌腱撕裂可以通过任何熟悉的肌腱修复技术直接修复（图16.2）。由于爆炸和撕脱伤导致的肌腱撕裂的修复通常被延迟，因为肌腱损伤的程度不是立即知道的。延迟3至4周允许确定可行的肌腱，此时，进行肌腱移植的肌腱重建。在延迟的过程中，利用缝合到受伤肌腱末端的硅橡胶腱棒可以保持肌腱路径和肌肉长度。

伸肌腱损伤

患有伸肌腱损伤的患者在闭合性损伤区域中对所涉及的肌腱或可触及的疼痛具有明显的撕裂。静止的手位置将显示所涉及的屈曲指，其次是失去平衡伸肌。当手掌朝下在平坦表面上时，患者也将无法主动延长所涉及的手指（桌面测试）。

伸肌腱损伤通常是开放性撕裂的结果，但它们也发生在各种闭合病因之后。 闭合性外伤肌腱断裂包括但不限于远端指骨（槌指）远端插入时伸肌腱断裂，中指骨背侧中央滑脱（胸痛畸形）和伸肌破裂 拇长肌与桡骨骨折相关。 患有类风湿性关节炎的患者在多个水平上发生磨损破裂，其也可以以类似的方式存在。


图16.2肌腱损伤修复。 （a）改良的凯斯勒针迹。 （b）Bunnell针。 （c）马萨诸塞州综合医院修复。 （d）上皮缝合。

解剖学

手的伸肌隔室分为六个背部隔室：

         拇长外展肌和拇短伸肌。

         桡侧腕长和短伸肌。

         拇长伸肌。

         指伸肌和指总伸肌。

         小指伸肌（quinti）。

         尺侧腕伸肌。

纵向伸肌腱分为从肌肉到远端指骨插入的9个区域（图16.3）：

        I区：远端指间关节。

         II区：中指骨。

         III区：近端指间关节。

         IV区：近端指骨。

         V区：掌指关节。

         VI区：掌骨。

        VII区：腕骨。

         VIII区：前臂远端。

         IX区：肌腱连接近端前臂肌肉。

拇指只有五个区域（图16.3）：

        I区：指间关节。

        II区：近端指骨。

        III区：掌指关节。

        IV区：掌骨关节。

        V区：腕骨。

伸肌腱区是描述损伤程度的有用工具;它们也与功能预后相关。为了便于参考，奇数区域位于关节上方，偶数区域位于骨骼上方。

在前臂近端，指长伸肌腱由普通的腹部肌肉产生并且不允许中指和无名指的独立延伸。食指和小手指是例外，它们各自具有独立的伸肌（伸肌腱伸肌，伸肌腱伸肌腱）。在区域VI中，腱结合连接长，环和小指肌腱，即使切割到肌腱的特定伸肌指，也允许MCP关节约30度延伸。当明显的撕裂表明近端损伤时，这种解剖学配置可能会混淆身体检查结果。


图16.3伸肌腱区域。

修复时间

修复的时间主要取决于受伤的程度。简单的伸肌腱撕裂可以在急诊室轻松修复，并进行充分的局部麻醉。然而，在多个水平或具有严重污染的多个肌腱的复杂损伤需要在手术室中进行修复，这允许患者在止血带控制的环境中持续麻醉的益处。与手或手指缺血相关的损伤无关的肌腱损伤在1周内得到修复。如果在初始评估时修复肌腱是不可行的，则将伤口灌洗并暂时关闭，并将患者置于掌腕，MCP和IP关节稍微伸展的掌侧夹板中。

治疗

由于伸肌腱的复杂结构，治疗方案和后期护理取决于损伤区域。一般来说，完全开放的撕裂伤是急剧修复的，而闭合和部分（<50％）伤害可以通过适当的夹板治疗来进行治疗。

I区

槌畸形分为四种类型：

        I型：闭合撕裂，有或没有远端指骨骨折（小于关节面的三分之一）。

        II型：开放性损伤，远端指骨无骨折。

        III型：皮肤损伤和皮下覆盖造成的开放性损伤。

        IV型：远端指骨的骨折，涉及关节面的三分之一或更多。

封闭的槌状畸形（I型）通过将DIP关节固定延长6周来治疗。夹板与DIP关节隔离，并保留PIP关节。开放性损伤由皮肤病变修复。皮肤和肌腱以床垫或连续的4-0单丝不可吸收缝线以复合方式修复。

在III / IV型损伤中提倡延长DIP关节的克氏针固定6周。由于不遵守夹板的高发生率，所有儿科I区伸肌腱损伤也应考虑DIP关节的克氏针固定。

II区

在II区也推荐使用皮肤固定术，床垫或连续的4-0单丝不可吸收缝合线用于开放性损伤。

III区

PIP关节水平的伤害涉及中央滑动和侧向带。中心滑动的破坏导致横向带的掌侧位移。这导致PIP关节在屈曲中固定并且DIP关节在伸展中固定 - boutonnière畸形的配置。这种水平的闭合性损伤在损伤后的初始阶段可能不是临床上明显的，并且通常在中央滑动破裂继发于横向带的进行性迁移后2至3周发展。

封闭的急性胸痛畸形通过完全伸展的PIP关节夹板或延伸的PIP关节的K线固定来治疗。夹板

将PIP接头放置在最大延伸位置，MCP和DIP接头可自由放置6周。在DIP关节中鼓励主动和被动ROM，而PIP关节在扩展中保持静态。中央滑动或侧向带的开放性损伤可直接修复。横向带用5-0或6-0单丝不可吸收的床垫缝合线修复。用4-0单丝不可吸收的改良Kessler或Bunnell缝合线修复中央滑动的完全撕裂。然后患者在手腕上以15至30度伸展并且MCP和PIP关节完全伸展。

将K线倾斜地放置在PIP关节上是将关节牢固地保持在闭合伤或复杂软组织损失的情况下的可靠方式。使用K线3周，之后将它们取出并将患者置于PIP关节延伸夹板中，其中MCP和DIP关节与上述类似，另外3周游离。

区域IV和V

MCP关节和近节指骨上的伸肌腱由中央滑动和矢状带组成。在这个水平上，伸肌腱的损伤不仅与开放性损伤有关，而且与强力屈曲或伸展继发的闭合性损伤有关。这在中指中最常见，并且通常继发于径向矢状带的撕裂。桡骨或尺骨矢状带的破裂导致中央滑动的对侧半脱位。体格检查显示手指伸展不完全，肌腱单侧移位。

中央滑动修复主要使用4-0单丝不可吸收的改良Kessler或Bunnell缝合线。矢状带用5-0单丝不可吸收的水平床垫缝合线修复。在矢状带机构的物质损失的情况下，肌腱应该通过将横向纤维缝合到关节囊上或者将肌腱束连接到腱管或肌腱的逆行滑动而在MCP关节上居中。修复后在这些区域内夹板，手腕伸展45度，MCP关节弯曲15度，PIP关节完全伸展。

V区的开放性损伤也与人类咬伤有关，即所谓的斗咬伤。在这种情况下，应探查污染的伤口，如果胶囊被侵犯，则检查关节。然后将伤口培养，彻底灌洗并保持打开。根据周围软组织的状态，相关的肌腱撕裂在5至7天内进行二次修复。

患者每天两次用Augmentin 875mg（克林霉素治疗青霉素过敏患者）治疗10天。在人咬伤后出现明显感染的患者入院并置于Unasyn。有关这些伤害的管理，请参阅第14章和第15章。

区域VI和VII

VI区和VII区的肌腱损伤通常是开放性撕裂伤的继发性损伤。幸运的是，由于明确的肌腱物质和滋养的腱旁组织，这些损伤预后最好。肌腱在这些区域进行修复，使用四股核心缝合线，其中埋有结和一根外侧缝合线。使用3-0环形Supramid（S.Jackson，Inc。）缝合线的改良Kessler缝线将促进具有一个结的四股芯线缝合。使用6-0连续尼龙缝合线进行表位的修复。在区域VII中，在修复过程中纵向切除一部分伸肌支持带以提供足够的偏移并防止形成粘连。在这个区域进行修复，手腕伸展45度，MCP关节弯曲15度，PIP关节完全伸展。

区域VIII和IX

前臂伸肌室的近端和远端前臂损伤发生在外上髁至手腕的伸肌起源处。在前臂近端，撕裂涉及所涉及的指伸肌的肌腹。这些损伤通常包括桡神经损伤和严重血肿。在止血带和灌溉下探索该地区的穿透性伤口，并且所有血肿都被疏散。用3-0 PDS八字形缝合线修复肌肉腹部。
在远端前臂中，撕裂发生在远端肌腹，肌腱连接处或手腕近端。在肌腱和肌肉的交界处，使用3-0环形Supramid修饰的Kessler缝合线在肌肉内识别筋膜边缘并缝合到远端肌腱末端。通过4-0 PDS缝合线修复筋膜边缘。类似于VI区和VII区撕裂，修复该区域远端的伤害。

修复4周后，肢体以肘关节固定的方式夹板。肘部屈曲90度，腕部伸展45度，MCP关节屈曲15度，IP关节完全伸展。

屈肌腱损伤

出现屈肌腱损伤的患者会破坏正常的休息街。一个或两个屈肌腱的损失将导致所涉及的手指的不平衡延伸。通常撕裂会提供伤害程度的线索。手指和手的掌侧表面的深度撕裂不仅使浅表肌和深部肌腱处于危险之中，而且还表明应怀疑神经血管损伤。对这些患者进行彻底检查包括X线片，感觉评估以及浅表肌和深腱肌的孤立性运动试验（见第12章，图12.1和图12.2）。对一个屈肌腱的孤立损伤仍可允许PIP关节处的手指弯曲。因此，为了测试深腱肌腱的完整性，PIP关节保持伸展，同时开始DIP关节的屈曲。

屈肌腱损伤区域

手掌区域分为五个区域，描述屈肌腱损伤（图16.4）：

        I区：远端屈指屈肌（FDS）的插入。

        II区：没有人的土地;远端手掌折痕到区域I.

        III区：腕掌韧带远端至手掌褶皱远端。

        IV区：腕管。

        V区：前臂的远端部分。


图16.4屈肌腱带。 TI，TII和TIII是拇指的屈肌腱区域。

屈肌肌腱修复（图16.1）

         在48至72小时内进行修复。

         将患者急剧放入延长块夹板（见第13章，图13.6）。

         延迟肌腱修复，直到骨质稳定和软组织去污。

         当感染存在时延迟肌腱修复。

         在手术室进行肌腱修复，以便更容易接触肌腱。

         受伤时，修复FDS和屈指深肌（FDP）。

         修复后的扩展块夹板。

肌腱检索技术：

         弯曲手腕和MCP关节推进肌腱。

        用抽吸导管操作近端。

        使用Esmarch绷带或手动将近端按摩至伤口。

        用18号针或皮肤钩抓住末端。

        缝合肌腱末端到橡胶导管通过滑轮下方或进入肌腱鞘。

I区修复

在FDS插入远端的FDP肌腱的修复考虑了肌腱插入远端趾骨基部的状态。如果附着FDP存在撕脱碎片，则通过肌腱与远端指骨的复合针固定来进行修复。当FDP脱离时，远端部分用骨缝合锚钉固定到远端指骨（3-0或4-0）或使用双臂3-0 Supramid缝合线拉过远端指骨并系在一个按钮上。

在更近端区域I损伤的修复中，近端肌腱缩回到中节指骨的区域中。通过解剖A5滑车暴露附接到远侧指骨的远端残端。应注意不要破坏A4滑车。将核心缝合线置于近端肌腱末端（3-0 Supramid），并将针穿过A4下方，拉动并缝合到远端肌腱断端中。

II区修复

由于修复的技术难度和较差的功能结果，II区俗称“无人区”。修复II区屈肌腱损伤的暴露需要广泛接触Brunner近端和远端切口，以及屈肌切除腱鞘和滑车系统。解剖过程中应保留A2和A4滑车。一旦识别出近端肌腱末端，就放置核心缝合线（3-0 Supramid）并将其拉到滑车下方，以便可以在滑车鞘窗口之间进行修复。通过在皮带轮和护套的末端放置18号针头，可以保持近端无张力。然后用四股核心缝合线和外延6-0运行的Prolene进行修复。在II区采取极其谨慎的措施，提供平坦的修复，不会磨损，以避免在肌腱偏移期间发生束缚。相邻滑轮的部分切除是可接受的，以允许修复的偏移。

区域III，IV和V

II区附近的损伤具有改善的预后和良好的功能恢复。然而，在这些区域中，存在更高的伤害多手的肌腱和手的主要神经和血管结构的倾向。通过扩展手掌和前臂切口进行暴露和肌腱取出，有助于在这些区域进行修复。在患者的上肢放置止血带以实现止血。止血带应该比收缩压高出100毫米汞柱。它可以保持2小时，但需要在再充气之前放气20分钟再持续2小时（每30分钟充气5分钟放气）。
始终弯曲指间关节，MCP关节和手腕，以将撕裂肌腱的远端输送到手术区域。伤口的撕裂末端可向近侧和远侧延伸，以允许肌腱，神经和血管暴露。任何骨固定都应在软组织修复之前进行，如第17章所述。确定所有屈肌腱末端。通常，肌腱隐藏在肌腱鞘中的小血肿中。解剖所有肌腱并通过拉动末端并注意其动作来识别它们的功能。接下来，通过在肌腱远端进行肌腱修复来标记它们，使用环形Supramid缝合线（图16.1;作者使用改进的Kessler技术）。一旦考虑了所有的末端，基于前臂近端的肌腱末端的位置将它们匹配到肌腱的近端。考虑到所有远端肌腱并将它们与前臂的对应物相匹配，开始通过完成从最深肌腱到最浅表的修复来修复肌腱。记住在核心缝合修复后用6.0 Prolene缝合线进行表位的修复（图16.1）。如果需要，通过尺侧静脉或桡动脉的切断末端与头静脉或静脉通道的吻合进行手的血运重建。最后，修复中位或尺神经损伤。这些修复应包括排列神经中的束和血管神经，并使用9-0尼龙缝线进行神经修复。如果需要，修复可以用3到4毫米的神经管管包裹。所有的尝试都应该在初级修复时进行，因为这种技术预示着最好的预后。操作神经，让无张力修复。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition