整形外科紧急情况原理和技术 - 15手部感染和注射伤

手部感染

手部感染分为浅表，深部，急性，亚急性或慢性。手部感染范围从浅表蜂窝织炎到骨髓炎。蜂窝织炎是继发于细菌污染的皮肤的真皮/表皮组分的表面炎症。在真皮深处，皮下组织的感染表现为脓肿。持续的深度传染性穿透将影响屈肌和伸肌腱的筋膜或滑膜鞘，特别是在手和前臂中。这些更深层感染需要快速评估和治疗，以防止深部组织平面内的坏死性炎症和侵蚀性伸入手和前臂。

历史和体检

        确定感染的原因，解剖位置和持续时间。

        检查和触诊以确定位置并评估感染的深度。

- 去除所有珠宝（手表，戒指等），以防止水肿发展时止血带效应导致继发性血管收缩。

        评估神经血管状态。

        所有关节的被动ROM评估。

        获得所涉及的手/指三视图的射线照片。

管理

普通手部感染的抗菌治疗见表15.1。 表15.1中描述的抗微生物治疗代表了经验性建议，直到确定的培养结果可用于特定治疗。

手部感染的类型

急性甲沟炎

急性甲沟炎是一种涉及指趾或甲沟褶皱或指甲基质的感染。 这个过程通常在外侧指甲褶皱的皮肤下开始，引起红斑和水肿（甲沟炎）。 持续性疾病可能导致延伸到上皮（eponychia）或指甲沟下方至对侧褶皱（周围感染或马蹄形感染）。

病因

         指甲卫生差。

         轻微的创伤。

         咬指甲。

        手指吮吸。

        修指甲。

         人造指甲。

        肉刺。

治疗

没有波动证据的早期感染可以保守治疗：

         用1：1的3％过氧化氢和生理盐水溶液每天温热浸泡三次。

         口服抗生素1周; 考虑厌氧覆盖（克林霉素450毫克口服，每天四次），用于相关的咬指甲或手指吸吮病因（人类咬伤）。

         海拔。

         短期随访。

已形成脓疱的甲沟炎需要引流：

         执行指阻滞（见第13章，图13.1）。

         使用切口技术（图15.1a）。

- 用手术刀沿侧面褶皱切开。
- 使用小型提升从甲沟/上颌关节到近端指甲边缘抬高指甲褶皱。

- 排出化脓物质。

- 切除指甲的远端三分之一以排出脓性物质，并在需要时进一步接触。

         切除技术（图15.1b）。

- 从侧面指甲褶皱处开始纵向切口，用15刀片手术刀从指甲斜面开始。


图15.1（a）甲沟炎感染的切开和引流。 （b）部分指甲切除技术。

- 如果涉及双方，则重复双边。

- 通过抬高上颌褶皱，在指甲根部排出脓性物质。

- 用颌骨边缘切除与褶皱相邻的钉的纵向条带以便引流。

- 广泛的上颌和甲下感染需要去除指甲板并用碘仿纱布支架折叠。

术后护理

         用1：1的3％过氧化氢和生理盐水溶液每天温热浸泡三次。

         口服抗生素1周。

         抬高。

        短期随访。

         避免咬钉和修剪指甲过于紧密。

慢性甲沟炎

慢性甲沟炎被定义为涉及上颌骨或睾丸炎的感染

支气管褶皱或指甲基质持续时间超过6周。 真菌最常与这些感染有关。 白色念珠菌是主要的传染性生物。 然而，非典型分枝杆菌涉及长期暴露于水的人的手部感染。 通常，这些感染发生在长时间暴露于潮湿环境并反复接触化学刺激物的游泳者，洗碗机和管家中。

治疗

         每天两次外用咪康唑或每日两次特比萘芬。

         每日口服酮康唑200毫克或每日口服氟康唑100毫克，持续4周。

         考虑活检以排除鳞状细胞癌的顽固性疾病。

        造袋术。

- 执行指阻滞。
- 手指止血带。
- 使用15号手术刀，沿着指甲的近端和远端以新月形的方式切开。

- 切除上皮肤和感染组织，使生发基质保持完整。

- 冲洗外置的生发基质，然后用​​碘仿纱布包裹该区域。

- 如果发生严重变形，请取下钉板。
        每天更换敷料直至完全上皮形成。

甲沟炎

远侧指骨的掌侧垫通过从真皮延伸到远侧指骨的垂直纤维隔膜被分成15至20个纤维筋膜隔室。该区域的感染被划分，导致形成小的脓肿。金黄色葡萄球菌，链球菌和厌氧菌导致大多数甲沟炎。评估应排除异物的存在，偶尔可以通过放射线检测。持续性疾病将导致远端指骨延伸，并可能导致屈指浅肌（FDS）的肌腱鞘，分别引起骨髓炎或屈肌腱鞘炎。

治疗

掌掌垫隔垫必须完全消除，同时尽量减少损伤

神经血管束：

         执行指阻滞。

         用手指止血带。

         在手指的非优势侧标记切口。 这通常是食指，长指或无名指的尺侧。 对于拇指和小指，通过指桡侧的切口释放。

        切口。

- 高侧切口（图15.2）。
- 鱼嘴切口。
-  Palmar纵切口。
         获得培养。

         通过隔垫扩散所有隔间。

        彻底灌洗。

         用碘仿纱布包裹。


图15.2甲沟炎的切开和引流。 （a）高侧切口避免神经血管束。 （b）腹侧纤维隔膜的破坏。 （c）彻底灌溉后用碘仿纱布包裹空间。 （d）复杂的甲沟炎，证明表皮松解延伸至食指的尺骨位置。 （e）分离的表皮和基于尺骨的切口和甲沟炎引流的清创术。
        手术后1个月随访。箭头表示甲沟炎点。

术后护理

        用1：1的3％过氧化氢和生理盐水溶液每天温热浸泡三次。

        口服抗生素1周。

        抬高。

        短期随访。

疱疹性瘭疽

单纯疱疹是与远端手指的水疱疹相关的致病微生物。病毒污染通常继发于口腔分泌物。卫生保健工作者，特别是牙医和麻醉师，风险增加。体格检查显示明确的囊泡在14天内进展为溃疡。掌侧垫是水肿的，但触诊时柔软且疼痛。诊断可以通过病毒培养和Tzanck涂片证实，该涂片展示了多核巨细胞。病毒在背根神经节中生存的能力促进了这种疾病的复发。

治疗

        不要尝试切开和引流。

- 这是一种自限性疾病，可在10至14天内消退。
        每天清洁伤口两次以防止细菌重复感染。

        用松散的敷料覆盖伤口。

        口服抗病毒药物可减少临床病程和复发。

- 阿昔洛韦每4小时口服200毫克×10天（复发×5天），每天口服400毫克，每日两次。

- 伐昔洛韦1g口服，每日两次×10天（每天两次口服500g复发），每日口服500克。

屈肌腱鞘炎

屈肌腱鞘的滑膜炎由炎症和感染性病因引起。在急性情况下，屈肌腱鞘的化脓性狭窄感染需要快速评估和治疗以防止前臂伸展。屈肌腱鞘的感染源于皮下脓肿的直接延伸（例如，甲沟炎，掌中间隙脓肿）或直接接种来自穿透性创伤。出现屈肌腱鞘炎的患者将出现四个Kanavel征象（图15.3）。


图15.3拇指屈肌腱鞘炎的表现，说明了Kanaval征。

屈肌腱鞘炎的标志是疼痛的被动延伸

患者对严重疼痛，感觉异常和手肿胀的抱怨可能表明屈肌腱鞘炎。 这些症状可以通过Kanavel标志来解释。

Kanavel标志

腱鞘疼痛

梭形肿胀的指

手指在屈曲

被动扩展时的痛苦（标志性标志）

肌腱鞘是从DIP到A1滑车的封闭空间。拇指和小指腱鞘分别与桡骨和尺骨滑囊连通，并继续进入腕部。桡骨和尺骨囊通过Parona空间进行通信。肌腱鞘和滑囊的复杂结构和接近允许感染向近端延伸到手。其他潜在的并发症包括腕管综合征，肌腱坏死和肌腱粘连。

治疗

屈肌腱鞘炎患者需要住院，广谱抗生素和急诊手术探查。

        将患者带到手术室。

        通过举起手臂2分钟并闭塞肱动脉来放置止血带和放血臂。将止血带抬高至比SBP大100毫米汞柱。不要使用机械放血技术进行放血。

        有限的切口和导管引流（图15.4d）。

- 切开相关远端指骨的中轴边界。 （避免接触和压力表面）。

- 在A1滑车水平处做一个单独的横向切口。
- 通过这些切口，暴露屈肌腱鞘。
  疏散脓疱。
  获得文化。
  彻底冲洗两个伤口。
- 将一根小导管插入肌腱鞘6法国儿科喂养管中。

  灌溉。
- 保持导管就位以进行连续灌溉。
  500mL生理盐水+ 1g万古霉素。
  根据患者耐受性，以20至50 mL /小时的速度输注。
-  48小时内取出导管。
        广泛的探索和清创 - 延迟诊断和广泛的软组织坏死所需。

- 在手指的非优势侧标记切口。这通常是食指，长指和无名指的尺侧。对于拇指和小指，通过数字径向侧的切口释放。

- 使Brunner（图15.4b）从远端指骨到手掌的锯齿形切口。

  注意不要损伤神经血管束或以直角正面交叉屈曲褶皱。
- 疏散脓疱。
- 获得培养。
- 清除坏死的碎片。
- 彻底冲洗两个伤口。
        使用6号儿科喂食管将松弛的皮肤松散地放在小导管上以进行连续导管冲洗。

-  500mL生理盐水+ 1g万古霉素。
- 根据患者耐受性，注入20至50 mL / h。
-  48小时内取出导管。
         夹板处于安全位置。

•移除导管后开始ROM协议以减少粘连。


图15.4（a-d）屈肌腱鞘引流的切口技术。

         如果有明显的软组织破坏，作为辅助的漩涡疗法对于手术引流后失活的软组织的清创是有用的。

深部筋膜间隙感染

深部感染始于穿透手部伤口或表面感染的延伸（图15.5）。 手中深筋膜空间的复杂解剖关系如图15.6所示; 图15.7显示了深掌脓肿的切口。


图15.5（a，b）掌中间隙感染伴背部蜂窝织炎的表现。


图15.6手的深筋膜空间。

治疗

•通过举起手臂2分钟和止血带放置止血带和放血臂

闭塞肱动脉。 将止血带抬高至比SBP大100毫米汞柱。
         切开引流。

- 伤口处于打开状态。
- 放置装有碘仿或Penrose引流管的伤口。
- 进行每日换药。
         在急诊室可以安全地排出小的背脓肿。 在伸肌腱之间切开，以避免损伤肌腱。

         在手术室探索掌脓肿。

        抗生素。

         惠而浦疗法每天两次。

- 对失活的组织进行清创的辅助。
- 在整个治疗期间可以增加水肿。


图15.7（a-d）深部手脓肿引流的切口技术。 避免损伤神经血管结构。


图15.8呈现第二个腹板空间的颈圈按钮脓肿，外展手指和背部蜂窝织炎。

衣领纽扣脓肿

网状空间的化脓性感染被称为颈圈按钮脓肿（图15.8）。裂隙和水疱通常被认为是病因。患者在被绑架位置的指底部呈现沙漏形状。通过网状空间的背侧和掌侧表面上的两个纵向切口排出衣领纽扣感染（图15.7a）。

背侧跖下和皮下脓肿

在手背上的伸肌腱下面，感染可以存在于跖下神经空间中，其与伸肌腱（皮下空间）上方的感染不同。通过纵向切口进行引流。通过指数和小指掌骨上的纵向切口（避免对伸肌腱的损伤）接近疑似亚腱神经感染。


图15.9相关脓肿和MCP关节污染引起的咬伤的表现。掌骨骨折通常与这些损伤有关。

打斗咬伤

在拳击期间发生的闭合性拳击伤可能导致MCP关节接受来自被攻击者的口腔厌氧菌。当发生这种情况时，应该考虑到掌骨头伴随的骨折。患者经常因煽动情况而忽视这些伤害，并以延迟的方式出现（图15.9）。所有具有这种损伤机制的患者都应该彻底冲洗关节间隙和抗生素治疗。应该允许患有更高级表现（蜂窝织炎和脓肿形成）的患者，在手术室进行灌洗，并使用静脉注射抗生素（参见第14章，详细了解抗击伤的管理策略）。

底掌中间隙脓肿

鱼际间隙感染发生在拇指掌侧软组织和第一骨间背侧。拇指被外展握住，内收引起疼痛。通过平行于鱼际皱褶的切口进行引流。


图15.10（a-d）用于排出鱼际脓肿的切口技术。

掌中间隙包括屈肌腱深的区域。患者在其中出现波动，红斑和可触及的压痛。横向或斜向掌侧切口用于探查屈肌腱和中颌间隙（图15.10）。引流后，在连续冲洗导管上松散地闭合伤口。入院患者并给予静脉注射抗生素。

骨髓炎和脓毒性关节炎

关节和骨的感染通常是开放性骨折，慢性软组织感染的延伸，或继发于穿透物体（例如牙齿）的直接接种的结果。化脓性关节炎和骨髓炎不太常见于远处焦点造成的血源性污染。这种机制在继发于物理/骨骺的内在血管结构的免疫抑制和儿科患者中特别常见。诊断基于病史和影像学评估。患者有慢性感染史，不愈合伤或不愈合史。当急性炎症状况同时发生时，升高的CRP和ESR是非特异性的。平片可显示骨性糜烂和骨膜隆起。 MRI比普通胶片更具特色。

骨髓炎用感染骨的清创术和切除的坏骨片和窦道进行治疗。将骨标本送去进行病理学和培养。抗菌治疗开始6周。

患有化脓性关节炎的患者与所涉及的关节保持在分散的位置以使体积最大化。柔软和红斑局限于关节。用被动ROM引发疼痛。患有炎性关节炎（例如，痛风，类风湿性关节炎）的患者的子集可以呈现与脓毒性关节炎类似的关节体征和症状。在这些情况下，血清学的细致历史将有助于诊断。联合抽吸适用于诊断（表15.2）和培养鉴定（表15.1）。通过靠近矢状带的背侧切口进行MCP关节的切开和引流。通过中轴尺骨切口接近拇指MCP关节。 IP关节也通过中轴切口接近并用蝴蝶针灌注。

手部注射伤

这些伤害最常发生在装有油漆，油脂或燃料的工业枪之后。穿透表皮需要大约100psi（7kg / cm2）的压力，但是工业枪可以以比该压力大10到100倍的功率注射。非主导食指是受影响最大的部位。

尽管在压力下注射和渗透液体的部位最初可能看起来很小，但是大多数此类损伤需要手部的广泛手术切口，细致的灌洗和清创术。

症状最初是微妙的，有时在皮肤上只有很小的针刺。然而，几个小时后，患者抱怨水肿，疼痛，感觉迟钝和变色。如果不及时治疗，这将进展为坏死，坏疽，淋巴管炎和细菌感染。

检查

        确定伤害的准确位置，受伤时间，注射液体类型和破伤风疫苗接种状态。

        检查整个上肢，因为损伤的表面外观常常掩盖了组织损伤的程度。

        神经血管评估和记录是必不可少的。

        检查X射线以排除骨折并可视化不透射线的不透明材料。

治疗

        破伤风疫苗。

        广谱抗生素覆盖率（万古霉素1 g静脉注射，每12小时+头孢吡肟1 g静脉注射，每12小时一次，或哌拉西林钠-三唑巴坦钠注射剂 3.375 mg静脉注射，每6小时一次）。

        提升肢体。

        立即手术探查。

        如果伤势较晚，则评估筋膜切开术的必要性。

手术治疗

使用上肢止血带而不使用机械放血。相反，在止血带充气之前，在压缩肱动脉的同时将手臂抬起3分钟。使用腋窝块进行麻醉。

在手指上进行Brunner（图15.4b）或中侧（图15.4a）切口。通过首先沿着从外侧甲床部位到对侧的屈曲褶皱的对角线切割来制造Brunner切口。然后将切口对角地折回到相对侧的下一个屈曲褶皱。它可以在手掌上向近端携带。首先通过弯曲手指来标记中侧切口。接下来，绘制线，其将屈曲褶皱的最背侧面相互连接并且与指甲板侧面的点相互连接。手指的非优势侧通常是食指，长指和无名指的尺侧。对于拇指和小指，通过指径向侧的切口释放。

培养可能存在的任何化脓物质。这些伤口中最常见的感染因子是表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis），并且多种微生物感染是常见的。重要的是要保留所有非活体组织，同时保留不受影响的神经血管结构。根据材料的扩散，可能需要释放腕管。此外，打开所有涉及的腱鞘和桡骨和尺骨囊。彻底灌洗所有涉及的结构。不要试图中和任何化学品，因为中和化学品经常会造成损害。用湿（盐水浸泡）纱布包裹伤口，并在必要的24至48小时后准备好在手术室进一步清创。将受累肢体夹在安全位置（见第13章）。如果注射的材料是不透射线的，那么术后X射线可能有助于确定是否所有材料都被移除。

术后护理

通过尽可能多的清创术确保伤口清洁并且清除失活的组织。可以在术后使用漩涡疗法来提供额外的清创术。当患者处于夹板中时，抬高相关肢体。尝试尽快开始四肢活动以减少挛缩量。在随后的手术中，试图闭合清洁和造粒的部分伤口。使用皮肤移植物或合成/脱细胞真皮基质和皮肤移植物来闭合伤口。或者，严重污染的伤口可以通过二次意图关闭。尽快开始患者/职业治疗，因为治疗是患者最终功能水平的主要决定因素。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition