整形外科紧急情况原理和技术 - 13手和手腕的麻醉和夹板

麻醉

神经阻滞的应用不仅为患者提供了舒适感，而且还帮助医生暴露和修复上肢的损伤。
紧急情况下常见的局部麻醉药有：•利多卡因1至2％。
- 毒性剂量> 4 mg / kg。
         Lido caine 1％与肾上腺素1：100,000。

- 毒性剂量> 7 mg / kg。
         马卡因0.25％。

- 毒性剂量> 2.5 mg / kg。
         利多卡因/马卡因的1：1混合物。

- 两种药剂的毒性相同。
- 毒性不是添加剂。

注射局部麻醉剂

在进行局部麻醉以提高患者舒适度和减少并发症时，有几种技术需要考虑：•稀释浓度。
- 用无菌注射盐水稀释。
   在不增加给药总剂量的情况下，为更大面积的注射提供额外的体积。
   有助于减少所需的总剂量。
         缓慢给予局部麻醉剂。

- 由于血清浓度峰值而产生毒性。
- 按顺序注入每个站点，而不是一次注入所有站点。
- 在较长时间内传播局部麻醉剂的总剂量; 这导致血清峰值水平降低。

         加肾上腺素。

- 有效浓度1：1,000,000。

- 提高安全性并允许较低剂量的给药。

- 改善止血，从而减少手术时间。
- 有助于防止后续注射。
- 谨防心脏病史患者使用肾上腺素。
- 避免在数字和儿科患者中使用肾上腺素。

         加入碳酸氢盐。

- 减少给药时的燃烧。
- 每9 mL局部麻醉加入1 mL 1 mEq / mL碳酸氢盐。

         考虑混合剂。

- 使用多种局部麻醉剂，以利用每种局部麻醉剂的独特性能。

- 使用短效局部麻醉剂（利多卡因）和长效药物（马卡因）。

- 提供长时间麻醉，不会引起任何一种药物的毒性。

- 混合物的毒性不超过每种药剂的个别毒性。

- 多种试剂在溶液中的毒性不是累加的。
        在注射前退回以确保不在血管内给予麻醉剂。

指神经阻滞

两个掌侧和两个背神经支配指。常见的指神经和背部感觉神经通过背部方法用一根针刺阻断。使用25号针头，在MCP关节水平的伸肌机制上制造1mL“风团”，以阻断背部感觉神经。然后将针在网状空间中的关节的任一侧上向前推进，直到它在手掌中被触诊。每侧另外放置1 mL局部麻醉剂以阻断指神经。

或者，可以通过在MCP关节背侧和背侧的相邻网状空间中直接滴注1至3mL麻醉剂来执行指神经阻滞（图13.1）。 必须注意不要在指周围进行周围滴注，否则可能会损害灌注。

腕阻滞

手腕阻滞包括正中，尺神经和桡神经的麻醉。 通过在中部前臂应用止血带来增加腕部阻滞的功效。 手腕阻滞应用如下。

图13.1指神经阻滞。


正中神经。 使用25号针头在近端腕部褶皱处的掌长肌和屈肌桡侧肌腱之间注射5mL药剂。 避免直接注入正中神经。 如果患者在注射过程中感觉刺痛，请将针头抽出1至2毫米并重新注射。

尺神经。 在腕部折痕处向屈肌腕部尺骨肌腱放射5mL药剂，腕部屈曲。 注意不要注入尺动脉。 记得先把注射器拉回来。

桡神经 - 浅表分支。 从手腕背中点向解剖鼻烟壶的桡骨边缘注入5 mL药剂（图13.2）。 向后拉回注射器，以免注入桡动脉。

图13.2手腕阻滞。 （a）桡骨感觉神经阻滞。 （b）正中神经阻滞。 （c）尺神经阻滞。


夹板

正确的夹板和脱位夹板是至关重要的。 在肌腱，神经和动脉修复中使用夹板可防止牵引和破坏修复。 用于感染和软组织创伤的手的夹板防止骨功能障碍和软组织挛缩。 夹板的使用还有助于减少患者的疼痛和不适。

一般程序（图13.3a）

•使用局部和区域块来轻松操纵肢体

夹板时。

         使用夹板材料。

-  Kerlix纱布。
-  4英寸（10厘米）Webril卷。
-  4英寸石膏材料。
-  4英寸Ace绷带。
-  4英寸科班（3M）。
         伤后修复，清洁干燥四肢。

        将一层Webril（Kendall公司）放在手和前臂松散的周围（图13.3b）。

         测量要夹板的区域的长度; 在那个长度上切下一块10层的石膏材料。 或者，可以将预制的玻璃纤维复合材料的石膏/纱布（例如，OCL [骨科铸造实验室制造商]夹板辊）切成一定长度并使用（图13.3c）。

         将石膏放入Webril包裹物中（图13.3d）。

         将膏药材料弄湿并将其放在手/前臂的所需位置（图13.3e）。

         用单层Kerlix包裹石膏材料（图13.3f）。

         将手握在所需位置（图13.3 g）。

         在夹板上的单个松散层中涂抹Ace或Coban（图13.3h）。

         松散地涂抹圆周包裹以避免收缩。

        抬高肢体以防止夹板中的依赖性水肿。

         制定短期随访方案，特别是在门诊治疗中，以评估水肿，指灌注和夹板移位。

夹板类型

Volar夹板（图13.3）•用于桡骨侧面损伤的多功能夹板。

         指数和长指骨折。

         食指和长手指感染。

         手腕神经血管损伤。

         前臂感染。

         掌骨骨折。

位置内在加位 - “安全位置”

         近端前臂到DIP关节。

         涂在前臂/手腕的掌侧表面和手上。

         通过小指包括食指。

         保持拇指自由。

         将手腕伸展35度。

         Flex MCP接头90度。

         Flex PIP / DIP接头0至10度。

         对于伸肌腱损伤，将MCP关节置于伸展状态。

Ulnar Gutter夹板（图13.4）•尺侧受伤。

         环和小指骨折。

        环和小指感染。

         伸肌腱受伤。

         尺骨侧掌骨骨折。

位置

         近端前臂到DIP关节。

         应用于前臂/腕部的尺侧掌侧表面，并应用于中背部。

         包括戒指和小指。

         保持拇指和食指以及长手指的自由。

         手腕伸展35度。

        Flex MCP接头90度。

         Flex PIP / DIP接头0至10度。

图13.4 尺骨沟夹板。灰色阴影表示石膏位置。


拇指Spica夹板（图13.5）•最多用于拇指受伤的夹板。

图13.3（a）手掌夹板。 灰色阴影表示石膏位置。 （b-g）逐步放置石膏。 （b-g）逐步放置石膏。 （h）石膏到位。


•拇指骨折和脱位。

         拇指和鱼际感染。

         拇指肌腱受伤。

         舟状伤。

         第一掌骨骨折。

位置

         近端前臂到IP关节。

         涂两块石膏夹板。

- 一个在前臂/手腕和拇指的掌侧表面上。

- 一个桡骨到中背部。
         通过小手指保持索引。

         将手腕伸展35度。

         Flex MCP接头10至15度。

         Flex IP接头0至10度。

图13.5（a，b）拇指角膜夹板。 灰色阴影表示石膏位置。


延伸块夹板（图13.6）•屈肌腱损伤。

•近端和中指骨骨折。

位置

         从前臂近端到DIP关节的夹板。

         适用于前臂/手腕和手的背面。

         通过小指包括食指。

         弯曲手腕45度。

         Flex MCP接头90度。

         Flex PIP接头45度。

        Flex DIP接头20度。

- 从前臂近端到DIP关节的夹板。
- 适用于前臂背面。

图13.6扩展块夹板。 灰色阴影表示石膏位置。


近端和中指骨骨折

         考虑使用石膏背侧的内在加位置来阻止延伸。

- 包括相邻的指。
   手腕处于中立位置或略微伸展。
   MCP关节在70至90度屈曲。
   IP联合扩展。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition