整形外科紧急情况原理和技术 - 11下颌骨骨折

解剖学

         U形骨，包含两个相等的段半侧面。

         结构在中线联合称为关节。

         每个半成品都由几个结构组成（图11.1）。

- 体。
- 角。
- 支。
- 冠状突。
- 髁突。
         咀嚼肌。

- 下颌突出。
   翼外侧（翼外侧翼至髁颈）。
- Jaw elevators。
   颞肌（颞窝到冠状突起）。
   咬肌（颧弓到体）。
   翼内肌（内侧翼板到角）。
- 下颚压下器 - 牵开器。
   侧翼。
  二腹肌。
  颏舌骨。
  下颌舌骨。
  舌肌。
         髁突与颞下颌关节（TMJ）的关节窝窝中的颅骨关节连接。

        下颌骨的血液供应。

- 来自上颌内动脉的下牙槽动脉进入下颌孔并进入颏孔。

- 来自咀嚼肌肉的分支。
         神经供应。

- 来自CN V3的下牙槽神经进入下颌孔并在颏孔处退出。

         心灵孔。

- 位于第一和第二前磨牙之间。


图11.1下颌骨的解剖。

牙科关系

儿童：

         20个乳牙或乳牙标记A通过T。

- 右-A B C D E F G H I J.
- 左-S S R Q P O N M L K.

成人：

         32个标记为1到32的恒牙。

- 编号从第三个右上颌磨牙开始为牙齿号。 1和最后一个上颌磨牙没有。16。

   编号继续下颌左第三磨牙为否。 如图17所示，以下颌右第三磨牙结束为否。32。

每个半侧或半侧门由一个中切和一个侧切牙组成。

        第一犬牙（尖牙）。

         第一和第二前磨牙（两尖齿）。

•第一，第二和第三磨牙。

遮挡的角度分类

基于第一上颌磨牙及其相对于第一下颌磨牙的位置（图11.2）：•I类 - 正常咬合。

- 上颌第一磨牙的近中颊尖端闭塞与下颌第一磨牙的颊沟。

         II级覆盖。

- 下第一磨牙位于上第一磨牙的远端（后部）。
         III级 -  咬合不足。

- 下第一磨牙是上第一磨牙的近中（前）。


图11.2遮挡的角度分类。

下颌骨骨折

下颌骨骨折通常是身体发作的结果，并且在25至35岁之间的男性中具有最高频率。骨折通常出现在角度和髁区域中骨骼的最薄部分。 厚的支柱断裂最少（图11.3）。 下颌骨骨折通常发生在下颌骨的两个部位，这是由于发生了政变现象。

症状和身体发现

         痛。

         错（牙合） - 记录咬合的角度等级。

         牙关紧闭 - 由于疼痛无法完全张开嘴巴。

         捻发音 /骨性脱落。

         下颌不稳定。

         骨折部位水肿和瘀斑。

        挫伤，撕裂和脱臼。

        口内。

- 牙齿感染/脓肿。
- 口腔或舌侧瘀斑。
- 撕裂牙齿/牙齿松动。
   使用编号系统来解释撕裂，松动，断裂或缺失的牙齿。
         开牙合。

         颌骨开口偏离提示髁突骨折。

         感觉异常/麻醉 - 记录下牙槽，舌和神经神经的功能。

- 下牙槽神经的横断可导致嘴唇，牙齿和牙龈的感觉异常/麻醉。

         TMJ脱臼或紊乱。

- 如果关节没有受伤，用手指在外耳道 - 髁头部评估颞下颌关节应向前平移而不会有明显疼痛。


图11.3各区域下颌骨骨折的发生率。

射线照片评估

Panorex射线照片（图11.4）为疑似下颌骨骨折提供了最佳诊断工具。它是一种快速且便宜的射线照片，可提供下颌骨的完整视图。它提供了一种识别交感骨和角度骨折的简便方法，以及显示骨折线与牙齿的关系。在Panorex上可能难以看到联合处的一些微小移位骨折。然而，患者需要清除其C刺，因为Panorex射线照片是在坐姿下拍摄的。否则，插管或患者可以进行全景断面摄影或Zonarc（仰卧位全景评估）。

CT评估具有成本效益，可为诊断下颌骨骨折提供近100％的灵敏度（图11.5）。对于对下颌骨骨折具有高度怀疑指数的患者，应该对具有冠状重建的面部进行CT扫描。每个CT扫描应补充Panorex射线照片，以显示骨折线与牙齿的关系。关于骨折的牙齿咬合的详细信息在CT图像上不容易看到，并且在评估可能需要提取哪些牙齿以允许最佳下颌骨愈合时是重要的。冠状位CT评估也有助于诊断下颌冠状突和髁突骨折（图11.5c）。


图11.4下颌骨联合骨折常与对侧髁突区骨折合并发生。 Panorex射线照片清楚地显示了副交感神经的骨折。

骨折分类

断裂类型

         封闭与开放。

         游离与非游离。

         完整与不完整。

         线性与粉碎。

         有利的 - 当肌肉将骨头碎片拉到一起时。

         当碎片被肌肉的力量移位时，是不利的。


图11.5（a）CT对关节骨折的评估。 （b）通过冠状CT评估副交感神经骨折。 （c）同一患者的CT冠状位扫描如图11.4所示，显示Panorex射线照片上不易发现的髁下骨折。 （d）角度骨折的CT评估。

断裂位置（图11.1）

         中央门牙之间的交感神经。

         犬远中缘与中切牙之间的副对称。

         犬齿远端与第三磨牙远缘之间的体。

         角度。

        支。

        冠突。

         髁。

- 头。
- 颈。

非手术治疗

治疗下颌骨骨折的绝对目标是重建伤前咬合。此外，应注意重新建立面部轮廓，高度，对称性和投影。这些目标是通过在没有感染和正常下颌运动的情况下实现骨折碎片的解剖学减少来实现的。

固定技术取决于位移程度和裂缝位置。当骨折是单一的和未移位的以及患者出现受伤前的闭塞时，开始非手术治疗（表11.1）。

建议这些患者遵守禁止饮食并进行6周的积极口腔卫生。保守治疗的非手术候选者应以1周或2周的间隔密切监测，直至骨折愈合。在此观察期间，应评估患者的闭塞和感染迹象。偏离正常预后可能预示着手术管理。

        非手术家庭出院方案。

-  Nonchew饮食6周。
- 良好的口腔卫生 - 牙刷和Peridex漱口水，每2至4小时漱口一次。

- 在2周内在诊所进行随访 - 获得额外的Panorex X光片并评估闭塞情况。

表11.1下颌骨骨折非手术和手术治疗的标准


                                
手术治疗

通常，对于粉碎性，移位性，感染性或多发性损伤的患者，建议对下颌骨骨折进行手术治疗。

急性环境中的策略包括布线和闭合复位的上颌下颌固定（MMF）与弓形杆和线或弹性（图11.6）。

具体的骨折管理取决于该地区。 一旦确定了手术治疗，应该减少碎片以减少感染，疼痛和畸形愈合的可能性。


图11.6（a）使用带有弹性或钢丝固定的拱形杆闭合复位下颌骨骨折。

         使用Hybrid MMF系统（Stryker）可以快速放置MMF。

如果骨折复位延迟超过5天，骨折碎片应使用Barton绷带（参见第6章，图6.4），外部颈托，或者MMF，直到手术。 应在72小时内尝试固定开放性骨折。

接受手术治疗的患者的指示：

         预防性抗生素 - 克林霉素600 mg，每8小时一次。

         确保呼吸道通畅。 下颌骨骨折患者可能有舌头气道阻塞（撕裂等），可能需要气管切开术。

         排除C-脊椎损伤。

         清除液体或非饮食。

         每2至4小时口腔卫生 - 牙刷和Peridex漱口水，漱口和吐痰。

        IVFs可防止口腔摄入不良导致脱水。

        术前检查。

- 营养咨询

髁突骨折

髁突骨折采用闭合复位或开放复位保守治疗，具体取决于位移和侧向程度。该区域的治疗策略用于降低TMJ的强直发生率。在儿童中或当骨折模式高且包含在囊内时，提倡闭合复位。当颞下颌关节外侧或颅中窝有明显移位时，提倡开放复位内固定（ORIF）（图11.7）。囊内的异物和闭合复位失败是开放复位和内固定的额外指征。

正常闭塞患者的单侧非移位骨折可以保守治疗。患者接受非食物饮食，并鼓励患者采取康复方案以预防关节强直。

患有咬合不正的患者的移位单侧骨折采用闭合复位治疗7至10天，之后开始康复治疗。

具有稳定中面的患者的双侧非移位骨折通过闭合复位进行治疗。然而，对于具有不稳定中面的患者，双侧移位骨折或双侧骨折应考虑至少一侧的ORIF以保持下颌高度并确保闭塞。


图11.7 ORIF应考虑髁突囊外移位的髁下骨折。

Coronoid和Ramus骨折

如果隔离，冠状骨折是保守治疗的，前提是患者可以正常打开和关闭口腔。那些无法正常射程或有明显疼痛的患者应接受ORIF治疗。当冠状骨折与其他下颌骨骨折相结合时，推荐伴随骨折的ORIF超过闭合复位以防止关节强直。

由于咀嚼肌肉插入支柱的夹板机制，除非严重移位，否则支柱骨折是稳定的。孤立的Ramus骨折采用闭合复位治疗。

角度裂缝

下颌骨的角度是骨骼的最薄部分，并且由于第三臼齿的存在而进一步削弱。该区域的骨折通常发生在直接创伤和孤立的继发之中。该角度缺乏牙齿并且引起咬肌和颞骨的显著分散力，这抵消了闭合复位以建立闭塞的能力。因此，角度骨折用ORIF治疗。

身体和交趾骨折

由于体内存在牙列和联合，如果这些区域单一且容易还原，则该区域的骨折采用闭合复位治疗。如果缺少明显的牙列或骨折模式被粉碎或不可减少，则考虑ORIF。下颌骨区域的骨折通常发生在髁下区域的对侧骨折。因此，在这些患者中需要仔细检查髁突。

严重粉碎性骨折

严重粉碎性骨折与严重的骨移位以及可能的软组织损失有关。 这些骨折可能需要在手术室进行外固定和清创术。 建立气道并排除C脊柱损伤至关重要。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition