整形外科紧急情况原理和技术 - 9鼻和鼻 - 眼眶 - 筛窦（NOE）骨折

中面的伤害涉及鼻子，眼眶和颅底的复杂结合。 这些区域的裂缝可以单独发生或在这些结构的结合处发生（NOE）。

解剖学

鼻解剖（图9.1）：

         鼻骨。

         上颌骨的正面过程。

         鼻软骨。

         鼻中隔。

         四边软骨。

         筛骨垂直板。

        犁骨。

血液供应：

        眼科动脉是颈内动脉的第一分支。

         颈内动脉前后筛窦分支。

         面动脉分支。

         上唇支。

         颈外动脉的内上颌分支（蝶腭，大腭和眶下）。

外在的神经支配：

         鼻睫神经V1。

         上耳蜗神经V1。

         眶下神经V2。

内部神经支配：

        前筛骨神经V1。

         更大的腭神经侧壁。

         鼻腭神经V2。


图9.1（a）骨和软骨穹窿解剖结构。 （b）鼻中隔解剖。

鼻骨折

体检

在光线充足的区域评估鼻子，患者坐姿舒适，并以45度角倾斜，以便于检查外鼻腔和内鼻腔。 应该随时可以使用吸，灌，鼻窥器，头灯/手持灯和棉签。

常见的身体发现包括

         压痛。

        捻发音。

         鼻偏差。

        移动。

        鼻出血。

        气道阻塞。

         中隔偏差。

         鼻中隔血肿。

         马鞍畸形。

         粘膜裂伤。

鼻中隔血肿

鼻中隔血肿是由隔膜和粘膜之间的出血引起的。 通过直接观察粘膜下的血肿进行诊断（图9.2）。 鼻中隔血肿需要在急性环境中立即引流。 如果不引流，粘膜沉积物中的血液积聚可导致间隔缺血，并可能发生间隔性坏死。 并发症包括穿孔，背侧支撑丧失和鞍部畸形。 鼻中隔血肿应适当排出，并采用适当的压力敷料（见第6章，图6.4a）。 应在第3天取出包装，以防止鼻窦炎或中毒性休克。 在包装到位时，将患者置于克林霉素或Augmentin上。


图9.2（a）需要立即引流的鼻中隔血肿。 （b）CT扫描确认诊断。

射线照相评估

平片和CT扫描（图9.3）并非绝对必要。 他们成为

如果怀疑有其他伤害（例如，鼻眶 - 筛窦骨折[NOE]，眶底骨折，颅内出血）则更相关。 如果一个人对任何其他损伤的临床怀疑较低，一般鼻腔骨折不需要任何放射线照相。 在选定的临床情景中，可以订购鼻系列（前视图和侧视图）以帮助诊断和记录。

Stranc-Robertson鼻骨折分类（图9.4）

         I型

- 鼻锥体的前部。
- 隔垫。
         II型。

- 鼻锥体粉碎。
- 隔膜脱位。
         III型。

- 上颌骨的正面过程。
-  NOE骨折。

鼻骨折治疗

修复的时间通常是双峰的并且与水肿量相关。 任何修复应在显著水肿发作前的前2小时内进行。 患者很少在这段时间内出现，并且通常在1至2周后进行修复，此时水肿消退。


图9.3鼻窦和鼻中隔骨折的CT扫描与眼眶成分。


图9.4 Stranc-Robertson鼻骨折分类。

封闭减少

如果在紧急护理环境中尝试减少，可以在当地实现充分的麻醉。 肾上腺素1：100,000或4％可卡因浸泡棉花/拭子或Afrin（先灵葆雅公司）喷洒在拭子上可以鼻内施用5分钟。

区域阻断1％利多卡因与0.25％马卡因1：1混合 - 提供持久的疼痛缓解，起效快。 肾上腺素也可以1：100,000加入。

         区域区块（见第7章，图7.1）。

- 鼻睫神经。
- 滑车下神经。
- 眶下神经。
- 小柱。

Asch或Walsham钳可用于重新排列并减少骨折（图9.5）。 也可以使用手术刀手柄的钝端。 减少的目的是将鼻子重新定位到中线。 重塑鼻锥体通常涉及鼻侧壁的“外骨折”。 评估减少

可视化和触诊。


图9.5使用Walsham钳闭合复位鼻骨折。

后恢复护理

        如有必要，在不同的层中包裹，以实现止血（见第6章，图6.4）。

-  Merocel（Merocel Surgical Products），Xeroform纱布，凡士林（Unilever PLC）/杆菌肽浸渍纱布，1：100,000肾上腺素浸泡的Cottonoid。

- 在3天内取出包装以避免鼻窦炎或中毒性休克（见第6章，图6.4a）。

- 为鼻腔填塞患者开抗生素。
  Augmentin 875毫克，每日两次×3天或克林霉素450毫克，口服，每日四次×3天。
  如果控制出血，也可以使用硅胶内鼻夹板（图9.6）。
  内部夹板缝合穿过隔膜（2-0 Prolene）以防止迁移，并在2周内移除。
        夹板 - 在背部应用外部鼻夹板（图9.6）;将夹板固定7到10天。

- 如果没有预制的热塑性夹板，可以在Steri-Strips上用小块石膏制作夹板。

        让患者避免鼻子吹几周。

        让患者避免接触鼻子。

         在1周内跟进。

鼻腔骨折明显移位或严重水肿阻碍急性环境减少的患者可以通过接触预防措施出院回家。 不需要抗生素，患者应该在2周内进行随访，以便尝试关闭或开放手术。

鼻眶 - 筛骨骨折

NOE骨折是由直接在鼻金字塔上方的力引起的。 眼眶之间的鼻子凹陷，导致鼻骨和眶内侧壁的骨折。 骨折通常是双侧的，但三分之一的时间是单侧的。 高速撞击通常伴有眼眶爆裂性骨折或可延伸至颅底（图9.7）。


图9.6鼻内和背侧夹板的后减少。


图9.7开放复杂的NOE骨折，内髁肌腱延伸进入眶底和上颌骨。

解剖学

        后路。

- 蝶骨。
         顶。

- 前颅窝。
         眶间隙的侧向延伸。

- 内侧眶壁。
         前部结构。

- 上颌骨，额骨和鼻骨。

内侧眦韧带是眼轮匝肌的直接延伸，插入内侧眶壁。 韧带由三个肢组成，有助于为球提供内侧支撑，同时保持眼睑与球相切。 上肢，前肢和后肢一起形成容纳泪囊。 这种韧带在NOE骨折的分类中很重要。

可能表明NOE断裂的物理结果

         背鼻突出丧失（鞍畸形）。

         眉间，眶周，鼻瘀斑。

         在canthal区的骨摩擦音。

         内眦距过宽≥35mm（正常30-32 mm）。

         如果韧带被破坏，下眼睑的弓弦测试 - 侧向牵引将导致内眦距过宽。

         鼻漏 - 筛状板骨折的指征。

         嗅觉紊乱。

射线照片评估

•CT扫描-1.5毫米切割轴向和冠状。

Markowitz分类（图9.8）

        I型：单节段中央骨折，附有内侧c腱。

        II型：伴有内侧眦腱的粉碎性骨折。

        III型：粉碎性内侧眦腱的粉碎性骨折。

治疗和管理

需要接受和监测NOE骨折患者，并应排除颅内损伤。有必要进行紧急眼科评估，以排除对全球的伤害。应评估患者脑脊液（CSF）的渗漏，这可能表明对筛板，额窦或前颅窝有损伤。通过进行晕圈试验（当CSF置于薄纸上时形成晕圈）或通过鼻腔引流中的葡萄糖或β-转铁蛋白的实验室分析来评估CSF鼻漏。如果怀疑存在潜在的硬脑膜污染，则应进行神经外科咨询。

        将患者置于静脉注射抗生素（克林霉素600 IV，每6小时一次，Rocephin 1 g IV每24小时）。

        骨折可能会被探查和修复。

        提升床头。

        不擤鼻。

        如果计划手术，请遵循适当的术前程序（无需口服，静脉注射液等）。


图9.8鼻眶筛骨骨折的Markowitz分类。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition