整形外科紧急情况原理和技术 - 8眼眶和颧骨骨折

眼眶

解剖学

眼眶由七块骨头组成：

        颧骨。

        蝶骨大翼和小翼。

        筛窦。

        前额。

        上腭。

        上颌骨。

        泪腺。

这七块骨头形成一个骨锥体，顶端有视神经管。 眼眶由以下结构组成：
         底：上颌窦顶。

         内侧壁：筛骨和泪骨的筛骨纸样板。

        侧壁：颧骨和蝶骨的更大翼。

         顶：额骨，额窦底。

内侧壁是最薄弱的结构，其次是板。 顶和侧壁通常是最强的。 视神经离开位于超前位置并距离下眼眶边缘约40至45mm的视神经管。 上眶裂可分离蝶骨的大小翼。

         穿过上眶裂的结构。

- 动眼神经（CN III）。
- 滑车神经（CN IV）。
- 外展神经（CN VI）。
- 三叉神经的眼分支（CN V1）。
         穿过下眶裂的结构。

- 三叉神经的上颌骨分支（CN V2）。

- 蝶腭神经节的分支。

- 下眼静脉的分支。

体检

眼眶骨折通常与钝性创伤有关。 近30％的眼眶骨折会对全球造成伤害。 重要的是进行详细的眼科检查，包括视敏度，瞳孔反应，视网膜检查和红色饱和度，如第6章所述。任何偏离正常的情况都需要进行紧急眼科咨询。

         病理性体检结果。

- 眼眶瘀斑。
- 眶周水肿。
- 结膜下出血。
- 鼻出血。
- 眼眶边缘/颧骨骨折。
- 复视。
- 眼外肌夹带。
   检查眼外肌的活动范围，以排除机械夹带。
   在无意识的患者中，进行强迫性导管测试：使用Adson镊子，抓住下直肌的下睑膜筋膜并轻轻旋转球体，同时感觉有任何限制。
- 眶内水肿。
- 视神经神经失血。
- 瞳孔形状长圆形瞳孔暗示眼球穿孔。
- 瞳孔反应 - 传入瞳孔缺陷（见第6章） - 眶上，眶下，牙槽神经感觉异常。

- 上颌骨或筛窦粘膜的捻发音 /皮下气肿 - 破坏。

- 眼球内陷 - 明显> 2毫米移位; 然而，由于水肿，很少在受伤后立即明显。

- 眼球突出症/眼球突出症。
- 眼前房的前房积液。
- 由于SOF骨折导致的眶上裂（SOF）综合征。

   固定扩张瞳孔（CN III）。

   上眼睑下垂（CN III）。

   角膜反射丧失（CN V1）。
   眼肌麻痹（CN IV，CN VI）。

- 眼眶顶端综合征-SOF综合征加上视神经从视神经管出来时受损; 失明。

- 对眼外肌夹带的恶心，呕吐，心动过缓 - 眼球心脏反应（图8.1）。


图8.1（a）休息时的低血压。 （b）具有上视野的复视与下直肌的包埋相关，限制了眼睛的活动性。 （c）冠状位CT扫描; 箭头表示骨折活板门内的下直肌。

急性压迫性视神经病变（ACON）

由高速创伤引起的眼眶损伤可导致眼锥体中水肿或血液（球后血肿）积聚引起的眼眶压力迅速增加。 这可能导致视力受损的视神经受压。

         急性压迫性视神经病变的体征和症状。

- 眼球突出。
- 严重的眼睛疼痛。
- 复视。
- 视力丧失。
- 降低眼球运动。
- 结膜水肿。

急性压迫性视神经病变的治疗

怀疑患有急性压迫性视神经病变的患者应进行急诊减压。

        通过侧向切除术（图6.6）或通过压迫内侧眶底进行减压。
        开始甲基强的松龙（负荷30mg / kg，然后在2小时内每15小时15mg / kg），乙酰唑胺（每天两次口服250mg）和甘露醇（1g / kg IV，根据需要每6小时重复一次）。

要进行外侧眦切开术，用食指和第三指分别上下拉开上睑和下睑。切开外眦皮肤4至5毫米，然后用细剪子触诊外眦肌腱，释放覆盖在结膜外侧的软组织直到外侧骨眶。眦肌腱的解除将导致更自由移动的眼睛，以及下盖的完全移动。

要使内侧眶底骨折，首先手动缩回下眼睑。使用一对精细的止血钳，在内侧推动底，以便排入上颌窦。

创伤性视神经病变（TON）

眼部损伤患者的一部分患者会出现继发于视神经损伤（压迫或水肿）的视力丧失，而不会增加眼外眼眶压力。这些患者被怀疑患有创伤性视神经病变。病因可能直接继发于视神经管内的骨碎片。间接损伤继发于缺血和视神经水肿。进行轨道的紧急高分辨率CT以识别特定的解剖学视神经病理学。光感降低的患者应开始服用大剂量的类固醇48小时（甲基强的松龙负荷30 mg / kg，2小时后每6小时15 mg / kg）。应考虑表现出光感变差或无光感的患者进行手术视神经减压术。

眼眶骨折的类型

眼眶骨折可发生在内侧或外侧壁，底，顶和顶点的任何地方。最常见的是，它们将局限于内侧壁和底，即最薄弱的结构。内侧壁骨折是与鼻骨和筛骨相关的复杂骨折的一部分;他们在讨论中

第10章。

眶底

眶底骨折（爆裂）最常发生在沿眶下沟（感觉异常）的眼眶内侧壁和底部。骨折缺损可能包裹眶周脂肪，可能包括下直肌（图8.2）。损伤的病理机制包括两个理论：


图8.2夹带下直肌的眶底骨折的示意图。

        水力学理论 - 对球的直接创伤导致眶内压增加，导致最弱点的减压骨折。
        骨传导理论 - 围绕眶缘的间接传递力导致底骨折。

眶底

由于眶上缘和强壮的额骨保护，眶顶的骨折很少见。这些骨折在继发性骨折的儿童中更为常见

颅骨结构的差异。当屋顶发生骨折时，位移可以进入前颅窝，或者更常见地进入眼眶，导致“吹入”骨折。通过CT评估这些患者应排除颅内和眼内受累。吹入性骨折的特征是眼眶体积减小（即眼球突出），并且通常需要紧急手术干预以降低眼内压升高（图8.3）。另外，眶上动脉损伤可导致球后血肿。


图8.3（a）轴位和（b）三维重建CT扫描患有眼眶顶骨折的患者。

射线照片评估

CT扫描应通过眼眶进行1.5毫米的切割，并进行矢状位和冠状位重建。 评估以下射线照片：

移位的骨折碎片。
-  Trapdoor骨折。
- 骨碎片撞击视神经管。
         底缺陷面积。

         软组织陷入。

        内陷。

         晶状体脱位。

         球后血肿。

         其他相关骨折（内侧壁骨折）。

管理

没有压陷，TON，球后血肿，ACON或任何全球损伤迹象的患者可以出院回家。非移位骨折可能与继发于水肿的复视和对全球的钝性创伤有关。单独的复视不是手术的指征。应密切关注患者2周，以确保症状消失。疼痛药物应按规定处方;没有注明抗生素。应指导患者使用人工泪液保持眼睛润滑，并尽量减少鼻子吹气，以避免眼眶气肿和骨折移位。

需要延迟手术干预的患者应在手术前由眼科医生查看以排除全球开放性损伤。一旦水肿消退，骨折在2至4周后最佳地进行。

急诊手术适用于那些通过CT，诱捕或提示有心脏病反应的体征和症状确认有明显骨移位进入视神经管或球体的患者。

手术适应症 - 眼眶底骨折

紧急手术指征是

        眼窝压陷。

        心脏病反应 - 心动过缓，恶心，晕厥。

延迟手术干预的指征是

        早期眼球内陷> 6周内> 2 mm。

        伴有症状性复视的眼球内陷持续时间超过2周（原发性视野）。

        底缺陷> 1 cm2的移位骨折。

        Hypoglobus-low-lying globe。

颧骨 / 颧上颌的复杂骨折

颧骨与前额，蝶骨，上颌骨和颞骨有关，包括特征性四足动物（图8.4）。它由两个面组成，颧面包括侧向眼眶，而主体则向面颊投射。颞骨的颧骨过程与颧骨的体联系起来，形成颧弓。颧骨有多个肌肉附着;最重要的是咬肌，当骨折时会在身体和牙弓上产生较大的较差的变形力。颧骨的骨折和脱臼通常导致较差的移位，导致眼眶内容量增加，从而产生眼球内陷。这些骨折通常被称为三脚架，四足动物或颧骨窦复合体（ZMC）骨折，因为它涉及将颧骨的所有主要附着物分离到面部的其余部分（图8.5）。偶尔，颧弓或侧壁可能出现孤立性骨折，而伴有ZMC骨折（图8.6）。


图8.4颧骨四足骨关节。


图8.5 ZMC骨折说明（a）眶侧壁，（b）鼻窦缝线和眶底的破坏。


图8.6偏移的颧弓骨折伴有下颌骨冠突的撞击。

症状和身体发现

        内陷。

         中面/颧骨不对称的扁平化。

        复视。

        牙关紧闭。

         对冠突过程的冲击。

         眶周和结膜下血肿（图8.7）。

- “火焰征兆”。
        鼻出血。

         地球的位移较差。

         侧眦下移位。

        眶下神经损伤 - 脸颊，上唇，前切牙和鼻翼的感觉异常; V2分支。

         下颌阻塞和运动范围扰动 - 牙关紧闭。

口内血肿。


图8.7火焰征象提示眶颧骨折。

射线照相评估

         CT扫描。

- 轴向。
-  1.5毫米切割。
- 冠状。
- 眼眶评估。
- 重建。
   3D重建。
         平片（不太常用）。

- Caldwell观。
- 颏顶位。
- Waters视图。
   最有帮助的平原电影。
   30度枕骨投影，延伸。

   颧骨支撑的可视化。

管理

未放置的ZMC骨折患者可以出院回家，观察并保守治疗。未标明抗生素。让患者保持软饮食（非治疗）6周，保护颧骨隆起。随访应在2周内评估移位和眼球内陷。这可以在长期内发生，咬肌拉动骨折的颧骨。

患有ZMC骨折的患者应做好手术准备，以重新调整眶侧壁和眶壁，并纠正颧骨隆突的轮廓不规则。眼科医生的评估需要眼眶受累。眶底和边缘骨折通常与ZMC骨折有关。受影响的ZMC骨折可能隐藏X光片上的眼眶缺损。如果由于眼眶受累（即诱捕）而出现紧急干预的迹象，那么应该让患者入院并准备减少ZMC和眶底重建。

无移位的颧弓骨折患者无需手术治疗。它们可以通过颧骨隆起保护来出院。移位的孤立性颧骨骨折的患者不需要住院，可以出院回家选择性地进行骨折修复。修复可在24小时内完成或延迟至水肿消退后2周。

那些继发于冠状动脉或咬肌上的牙关紧闭和整容颞部畸形的患者也需要考虑手术复位。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition