整形外科紧急情况原理和技术 - 7面部撕裂

面部软组织损伤的范围从简单的撕裂到面部皮肤和附属物的复杂撕脱（图7.1）。 这些伤害导致每年大量访问美国的急诊室。 损伤机制从穿透到钝性创伤不等，还包括剪切方式。 机动车事故（MVA）占这些伤害的大部分。 先进的汽车安全设备降低了这些伤害的发生率。 然而，由于运动和工作相关的伤害，动物咬伤以及与家庭暴力和人际暴力有关的因素造成的面部伤害的总体发生率保持不变。 治疗范围从简单的裂伤修复到特殊解剖结构的修复和微血管再植。


图7.1复杂的面部裂伤（a）修复前和（b）修复后。

评定

面部受伤患者的当务之急是排除危及生命的气道或颅内损伤，控制气道并阻止任何出血。第6章概述了面部创伤患者的详细评估。

身体检查通过检查和触诊患者进行。使用从头皮到锁骨基部的系统方法，检查可能表明潜在损伤的撕裂伤，局部区域水肿和瘀斑。必须注意充分清除该区域内的任何碎屑和干血，这样可以轻易地伪装撕裂并导致漏伤。

通过特定的挑衅动作努力评估颅神经功能。通过检查静息时和动画期间的面部不对称以及评估感觉功能，可以清楚地识别与撕裂相关的面部损伤（见第6章表6.1）。然而，要认识到软组织水肿可能会限制正常的面部运动，导致面部神经功能的错误读数。

利用触诊，欣赏可能表明血肿或骨折的压痛，凹陷，褶皱和水肿的局灶区域。对面部骨折有可疑伤害的患者应彻底灌洗，清创和闭合伤口，并应转诊进行影像学评估（见第6章，放射学评估）。

治疗

一般程序

         遵循基本的裂伤闭合程序（见第3章）。

         测量裂伤并评估特殊结构的解剖变形。

         灌溉并进行保守的清创。 请注意，鼻子，眼睑和眉毛周围过于激进的磨损可能会导致严重的毁容。

         对于患有严重“道路皮疹”或爆炸伤的患者，在放大镜放大倍数下仔细清洁伤口。 此过程非常耗时，但您将获得更好的结果。

         破伤风预防。

         在清创术和裂伤修复术之前进行局部麻醉将有助于手术。

- 通过25或27号针头使用1％利多卡因/ 1：100,000肾上腺素的阻滞。

- 考虑区域块用于孤立于单个神经分布的大撕裂。

- 通过在神经区域的骨膜上方滴注2至4mL局部麻醉（1％利多卡因或0.25％马卡因[Abbott Laboratories]）来进行三叉神经的区域性阻滞（图7.2）。
         保守地管理表面撕裂，最小的毁容。

- 每天清洁擦伤并使用抗生素软膏（杆菌肽每天两次）。

- 使用Steri-Strips（3M）或Dermabond或Dermabond Prineo（Ethicon）清除小伤口。

         尽快关闭较大的撕裂伤; 等待2或3天会影响结果。 伤后6至8小时出现的伤口需要彻底冲洗，并在闭合前使伤口边缘变得清新。


图7.2用于修复面部软组织创伤的三叉神经区域块的放置程序。

•为避免疤痕凹陷，请用适当的缝线缝合深层组织。

-  Muscle-Monocryl 4-0，Vicryl 4-0。

- 皮肤。
   深层 -  Monocryl 5-0,6-0。
   浅层尼龙/ Prolene 6-0,7-0。
- 粘膜变色3-0,4-0。

小儿患者考虑因素：

         进行射线照相评估以排除任何相关的骨折。

         使用清醒镇静（第2章）减少患者的情绪创伤，并安全地修复特殊区域（例如眶周区域）的困难撕裂。

         使用可吸收缝线。

- 皮肤。
   深层 -  Monocryl 5-0,6-0。
   表面层快速吸收平原肠5-0,6-0。
- 粘膜变色5-0。
- 肌肉-Vicryl 4-0。

唇裂

         近似每层全层裂伤（图7.3）。

- 肌肉 -  Monocryl 3-0,4-0; Vicryl 3-0,4-0。
- 皮肤尼龙/ Prolene 6-0,7-0。
- 粘膜（唇的所有表面） - 铬3-0,4-0。
         指导患者在修复后的5天内尽量减少口腔运动。

         推荐用于大口内撕裂的液体饮食，每天用Peridex漱口水清洗伤口并清除伤口5次。

通过白色卷（皮肤-唇红缘）撕裂：

        在注射局部麻醉之前，将白色卷（皮肤-唇红缘），舌形柱和唇弓对齐。 这些解剖学标志将被注射后发生的水肿扭曲。

         准确地近似白色卷以获得最佳的美容效果。

         在适当的高度近似眼轮匝肌以避免疤痕凹陷。

         在白色卷上用不可吸收的缝合线（尼龙，Prolene 6-0）近似皮肤。

•用5-0铬肠缝线缝合唇红缘。


图7.3唇裂伤的分层闭合。

耳朵撕裂

         彻底冲洗耳朵撕裂伤，但保守治疗以防止软骨暴露。

         确保软骨上的皮肤闭合，以避免软骨炎。

         使用不可吸收的缝线（Prolene，5-0或6-0）在一次咬合中接近皮肤和软骨膜。

         每天两次口服预防性抗生素（Bactrim DS口服）5至7天。

         每天两次用抗生素软膏（磺胺米诺或庆大霉素软膏）清洁并覆盖切口。

         准备敷料以避免血肿形成（图6.5）。

         将Xeroform与绒毛纱布一起用于压力敷料中

圆周头部包裹。

评估软骨膜下血肿（第6章）。

大耳朵缺陷

具有复合或过度皮肤损失的大缺陷可能需要二次重建手术以进行闭合（即，皮肤移植，部分复合切除）。
         用Xeroform盖住耳朵，并经常换药，直至重建，以避免软骨干燥。

撕脱伤（图7.4）

         立即治疗以避免血管受损。

         评估脉冲片段的灌注。

- 使用吲哚青绿灌注试验（Spy，Novadaq）进行激光摄影可用于确定部分截肢部位是否有灌注。

         清创，修剪和附着小的撕脱碎片作为复合移植物（<1.5 cm）。

截肢和大的撕脱可能需要微血管附着，这取决于撕脱部位和残余脉管系统。 或者，软骨结构可以通过在耳后皮瓣下或腹部皮下组织中存储的撕脱部分的皮肤磨损来保存（“口袋原理”）。 这将允许使用该片段进行延迟重建。 然而，如果可以重新附着，则该过程不如重新附着耳朵那样最佳。 可以对颞浅动脉或耳后动脉进行显微外科再植。 通过引流至颈外静脉提供静脉流出。 必要时使用静脉移植物。


图7.4（a）保留后循环的耳损伤（b）允许附着复杂的修复。

静脉淤血是修复撕脱后的常见问题。 大型撕裂碎片和截肢耳朵需要水蛭疗法才能生存。

头皮裂伤

         排除颅内损伤。

         用压力敷料促进止血，直到环境适合探索。

         通过用过氧化氢和水仔细清除碎屑和血液来识别所有撕裂伤。 剃须很少是必要的。

         用大量生理盐水冲洗伤口并清除任何遗漏的异物。

         分层封闭。

-  Galea-Vicryl或Monocryl 2-0。
- 皮肤全厚度咬合，连续缝合止血; Prolene（蓝色）3-0,4-0或钉。

        使用光滑的器械从伤口和缝合线下面拔出毛发。

         在头皮瓣下纵向使用Penrose引流管进行伤口引流1至2天，闭合引流管用于大面积头皮撕裂。

         大头皮撕裂（图7.5）。

- 确定灌注的充分性。
   寻找皮肤边缘的出血。

   利用吲哚青绿血管造影。

- 在排水沟上彻底灌溉和分层封闭。
         头皮截肢。

- 急切截肢可为显微外科附着提供重要目标。 如果静脉较弱或无法使用，可以应用水蛭进行静脉淤血。

- 切断部分的剪切和撕裂伤可能没有可靠的血管用于成功的显微外科手术。

  考虑将截肢部分脱脂并嫁接到盔状突起物上，如果完好无损的话。


图7.5（a）通过侧向循环灌注的大头皮撕脱伤。 （b）在Penrose引流沟灌洗和清创后关闭。

眼睑和眉毛撕裂

         排除眼外伤（见第9章和第10章）。

         小心泪道损伤。

         大量灌洗去除眼部异物。

         使用6-0快速吸收的肠道逐渐闭合结膜，t骨和皮肤，并且远离角膜。 当其他层具有良好的完整性时，并不总是需要结膜闭合。

-  Orbicularis-6-0 Vicryl缝合线。
- 皮肤6-0快速吸收肠道或6-0尼龙。

对于眉毛撕裂：

         不刮胡子。

         分层封闭。

- 深层和肌肉 -  Monocryl，Vicryl 5-0。
- 使用Prolene 5-0,6-0精确对准眉毛元素。

眼睑边缘撕裂（图7.6）

        近似睑缘。

         外翻睑缘，以防止盖垂直褥式缝合。

         前眼睑软骨。

- 两个或三个6-0 Vicryl缝合线。
-  眼睑软骨厚度的二分之一到四分之三。
- 结末端远离角膜。
-  SkinProlene 7-0。


图7.6修复眼睑软骨的全层眼睑裂伤的修复。

鼻裂

         实现鼻腔止血（见第6章）。

         检查鼻腔以排除鼻中隔血肿。

- 使用11刀手术刀在直视下排出血肿。
         分层封闭全层撕裂。

- 粘膜层 - 平原肠4-0。
- 将皮肤和软骨与Prolene 6-0对齐。
         带Steri-Strips的夹板鼻子。

面部血肿

         评估颅内损伤和C-脊柱损伤。

        管理止痛药。

        使用冷敷48小时，然后使用温热敷料直至分辨率。

        排出损害气道或视轴的血肿。

        尽管有足够的压力治疗，但探索正在扩张的血肿。

        疏散血肿，使上覆的皮肤易于压迫坏死。

        当血肿与裂伤相结合时，使用裂伤作为疏散的接入点。

        使用口内切口吸出颧骨区域出现的血肿，以避免造成额外的面部疤痕。

面神经损伤

        通过浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和面部肌肉组织的撕裂使得神经处于其路径上任何位置的风险（图7.7）。

        颞或颧骨分支的损伤分别导致无法抬高眉毛或闭合眼睛。

        颊支的损伤导致鼻唇沟皱褶的丧失和唇部无法抬高。

        边缘下颌神经损伤导致下唇抑制器（皱眉）无力。


图7.7面神经的过程：（a）额颞支，（b）颧支，（c）颊支，（d）下颌缘支，和（e）颈支。

面部神经撕裂

        确定撕裂后，应在72小时内进行神经修复。在此时间范围内的修复允许在电机端板耗尽神经递质之前使用神经刺激器识别切断的神经末端。

        在72小时后尝试修复是非常困难的，继续切割段的收缩并且不能刺激远端以与近端精确匹配。

        在放大镜放大或用显微镜修复手术室的神经。

        在吻合术之前识别并修剪近端和远端神经末端。

        使用无张力9-0或10-0不可吸收（尼龙）缝合线以神经方式吻合新鲜神经末梢。纤维蛋白胶也很有用。

        显著的神经损失或紧张可能需要神经移植或使用人工神经导管。

对于导致面神经神经失血的面部钝伤：

        这些不需要立即采取措施。

        监测3周内的改善迹象。

        如果没有愈合迹象，请转诊患者进行电诊断检查（ENoG，EMG）。

- 此时识别神经的高级建筑损伤需要进行探索和修复。

腮腺导管受伤

腮腺导管在从耳屏到上唇中部的平面内横穿。导管孔位于与第二上颌磨牙相对的颊粘膜中。该位置的口外或口内撕裂使这些结构处于受伤的风险中。面神经颊支的损伤也应引起对腮腺导管损伤的怀疑。通过将牙膏放入患者的口腔中，可以容易地测试疑似腮腺导管撕裂的患者。撕裂会表现出过多的唾液。
        通过用22号Angiocath（BD Medical）插入口内节段来评估腮腺导管损伤。

        注入1 mL牛奶或亚甲蓝以评估通畅性。

        使用7-0修复手术室支架上的撕裂管

单丝尼龙缝合线（图7.8）。

        将支架保持在适当位置5天以使其通畅并防止瘘管形成。

        在此期间给予患者预防性抗生素 - 克林霉素。

         如果腮腺导管有严重的不可修复的损伤，则重建口腔用于近端节段或导管结扎。

         使用可吸收缝线Monocryl 3.0,4.0或Vicryl进行无导管损伤的腮腺导管损伤。


图7.8 Silastic（道康宁）支架上腮腺导管损伤的修复。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition