整形外科紧急情况原理和技术 - 6面部创伤的一般评估和管理

面部创伤的严重程度从简单的撕裂到危及生命的损伤（图6.1）。 所有患者都需要从ABCs（气道，呼吸，循环）开始进行适当的创伤评估。 在专注于治疗面部损伤之前，还必须对患者进行其他严重损伤的评估。 通常，任何腹腔内，胸部或神经损伤的治疗都优先。 应在创伤，胸部，血管，耳鼻喉科，整形外科，眼科和神经外科服务之间协调评估和治疗。

检查应从详细的医疗，手术，社会和以前的颅面损伤史开始。 应确定损伤机制以测量接触力并确定潜在骨折或软组织损伤的位置。 其他考虑因素包括意识丧失，呼吸困难，视力和听力缺陷。


图6.1严重（a）穿透和（b）面部钝器创伤。

气道建立

怀疑患有颅底骨折或过度中面创伤的患者应避免鼻插管，以防止颅内破坏的可能性。 对于严重的面部创伤患者，尤其是中面和下颌骨患者，应考虑选择性口腔气管插管。 舌损伤（包括撕裂伤）后大基底的患者应选择性插管。 任何插管都应该采用颈椎（C-脊柱）预防措施：10％的面部创伤会导致C-脊柱损伤。 在复杂病例中应考虑气管切开术，特别是当鼻或口腔创伤排除上呼吸道插管时。

患者评估

检查



去除所有衣物和珠宝物品。 冲洗污垢，碎屑，异物和干燥的结痂血液，以避免受伤。 注意所有撕裂，不对称，出血，瘀伤或异物。 建议采用有组织的系统方法，以避免任何遗漏伤害。 仔细检查应包括评估•浣熊眼（眶周瘀斑） - 颅底骨折。

         战斗的标志（耳后瘀斑） - 颅底骨折。

         耳廓 - 颅底骨折，髁突骨折。

         鼓室积血-颅底骨折。

         穿孔鼓膜。

         鼻出血 - 鼻骨骨折。

         CSF鼻漏 - 筛状板骨折，NOE骨折。

         口内受伤。

- 水肿。
- 流血。
- 牙龈出血。
- 骨折/松动/移位的牙齿。
- 龋齿。
         鼻中隔血肿。

         评估患者的牙齿咬合情况，让患者将其与伤前咬合进行比较。 异常闭塞高度暗示下颌骨，上颌骨和Le Fort骨折。

         测试运动和感觉缺陷（表6.1）。 测试面部表情的所有肌肉，并进行详细的感官检查。

面部触诊

         压痛。

         捻发音 /皮下气肿。

         骨折的步骤。

         头皮轻轻触诊，露出凹陷/皱纹。

        额头 - 额窦骨折。

         眶缘。

         NOE（鼻眶 - 筛窦） - 鼻窦内侧眼角内侧和内侧; 骨性运动诊断NOE骨折。

         鼻梁。

        颧骨。

         Maxilla用拇指轻轻压下上颌，以排除Le Fort骨折。 如果是移动的，用一只手抓住拇指和食指之间的中切牙，用另一只手握住鼻脊。 整个牙槽的移动表明Le Fort I骨折; 鼻梁的运动表明Le Fort II或III。

         触诊时下颌 - 耳前疼痛可指示髁突骨折。

         颈部检查 - 与C-脊椎相关的谨慎执行。

眼科评估

         检查。

- 矫正镜片（触点或眼镜）。
- 眼球内陷/突眼。
-  球后的血肿。
- 瞳孔间距 - 通常为30至32毫米; 大于正常值可能表示NOE断裂。

- 前房下方的前房血液分层。 应根据眼压的潜在增加立即咨询眼科医生。

- 角膜磨损。

- 结膜下出血。
-  结膜水肿 - 巩膜水肿。
- 上眼睑下垂可能表明上的裂隙综合征。
- 脂肪突出。
         视力。

- 通过测量患者阅读清晰易读细节（ID卡）的能力，分别测试每只眼睛。

- 复视。
- 红色饱和度 - 第一种颜色在即将发生的视神经损伤中受到影响。

- 分别比较和对比每只眼睛的红色感知。
- 检查的变化可能表明视神经损伤。
        眼外肌功能 - 肌肉陷入;执行强制导管测试（第9章）。

        瞳孔反应 - 反应性，扩张，收缩。

- 同意光响应。
  如果一只眼睛暴露在光线下，应该有瞳孔的同侧和对侧收缩。
  受伤的眼睛可能会固定并扩张，继发于该眼睛的内在损伤，但维持正常的传入视神经功能。在这种情况下，同侧瞳孔收缩会丢失;但是，维持了对侧收缩。
- 当失去对侧瞳孔收缩时，这表明受影响的眼睛中的传入瞳孔缺陷（APD）。

  在怀疑有传入瞳孔缺陷的患者中，将未受影响的眼睛暴露于光线会导致两个瞳孔收缩。
  当光线被带回受影响的瞳孔时，这个瞳孔会扩张（由于双方同意的放松），而不是收缩，确认这只眼睛的传入瞳孔缺陷。
- 内侧/外侧眦腱稳定性 - 牵引试验：在下眼睑内侧拉侧向;松弛表示内侧眦腱破裂。

应立即注意急性视神经压迫性神经病变，穿透性球形损伤或视力丧失的任何迹象。任何可疑的伤害或状况都需要进行眼科咨询/评估。

射线照相评估

如果怀疑面部骨折，则需要对面部进行CT扫描（图6.2）。应获得高分辨率（轴向，矢状和冠状）视图，并在可能的情况下获得3D重建（图6.3）。

在下颌骨骨折的情况下，Panorex射线照片是唯一仍然可以常规获得的平片，即使也可以获得面部CT扫描（图6.2）。 Panorex射线照相胶片非常适合评估骨折和髁突，它们提供整个下颌骨的单一平片视图。它们也可用于评估牙列，如受影响的臼齿。 Panorex薄膜不适合评估交感神经区域的骨折。


图6.2（a）下颌骨的Panorex射线照片，其中有副交感神经和角度的骨折。 下颌骨CT扫描显示（b）角和（c）副交感神经相同的骨折。


图6.3面部骨骼的三维重建。

其他普通胶片（很少使用）包括：

         Waters视图：需要颈部伸展的PA视图。 枕骨 - 神经投射，优化上下眼眶边缘，鼻骨，颧骨和上颌窦。

         考德威尔视图：PA视图需要颈部屈曲。 枕骨 - 眼眶投影，优化额骨和窦，上颌窦侧壁，眼眶边缘和颧前额缝线。

         侧视图：优化前额窦壁，前上颌窦和后上颌窦壁。

         颏下视图：上颧弓的视图。

紧急干预

出血控制

可以首先用灌洗治疗大而深的撕裂，然后施加压力以控制出血。活动性动脉放血者可以用4-0 Vicryl缝线结扎缝合。可以用手术刀扩大伤口以获得暴露。由于面部和头皮的大量侧支血管供应，如果需要控制出血，甚至可以结扎面部动脉的撕裂。为避免伤害神经和其他重要结构，请勿盲目夹住任何血管。如果由于出血过多而无法直接观察，请在伤口上放置4x4纱布，对伤口施加压力，并将患者带到手术室。

可以用前后鼻填塞来控制鼻出血。获取鼻腔窥器和刺刀钳，以及浸泡在肾上腺素（1：200,000）中的Cottonoid（Codman＆Shurtleff）（图6.4a）。也可以使用4％的可卡因，但要非常谨慎（另一种方式是Afrin）。如果没有Cottonoid，可将Xeroform纱布切成条状并将其分层放入鼻腔。在使用鼻窥器的直接可视化下，将纱布或Cottonoid层（不要用于包裹）进入后鼻咽（图6.4）。当使用鼻腔填塞时，启动患者预防性抗生素以预防链球菌中毒性休克综合征。

有时，中面和下颌骨骨折可导致严重出血。常见的血管结构包括上颌动脉，肺泡动脉，下颌下静脉，面动脉/静脉或面动脉的颊支。难以进入这些结构，并且应该尝试获得一些原油减少以填塞出血。巴顿绷带可以使用加强了Ace绷带的Kerlix来施加压力到脸部。 Kerlix被冠状多次包裹以将下颌保持在闭塞状态，然后缠绕在前额上。用Ace包裹加固（图6.4c）。


图6.4实现止血的技术。 （a）前鼻腔填塞物。 （b）后鼻腔填塞物。

        巴顿绷带头套。 （d）选择性动脉结扎或栓塞。

下颌稳定

下颌骨的粉碎或复杂骨折可以急剧稳定，以减少口腔气道水肿和减轻疼痛。缰绳（25号线绕过骨折侧面的两颗牙齿）可用于帮助稳定骨折。稳定也有助于抵消患者的疼痛。更有效的技术可能是Essig布线。这包括在裂缝两侧的两个齿周围穿过25号线，然后在第一根线的上方和下方放置齿间线。

鼻中隔血肿

鼻中隔血肿应在急诊室排出，以防止鼻中隔坏死。使用18号针头或11刀片手术刀，在直接可视化下用鼻窥器在粘膜上做一个小穿孔。疏散血肿，并使用压缩敷料（Xeroform分层包裹，用杆菌肽软膏），以防止重新积聚（图6.4a）。注意，如果在受伤时没有鼻出血，则不太可能存在鼻骨骨折。

耳廓血肿

耳廓血肿应该像隔膜血肿一样治疗。 用手术刀或18号针（抽吸）排空并施加压力敷料。 使用卷起的Xeroform纱布，用穿透的2- 0 / 3-0尼龙或Prolene（图6.5）缝合耳朵。


图6.5耳垫敷料技术。

急性视神经压迫性神经病变

急性视神经压迫性神经病变需要紧急侧向切除术（图6.6）以及甘露醇，乙酰唑胺和甲基强的松龙，以降低眼压和控制眼眶神经水肿（见第8章）。

         甘露醇：2小时内50至100g（1.5g / kg）的5％溶液IV; 重复剂量以维持尿量（> 30至50 mL /小时），最大值为200 g / d。 测试剂量为200 mg / kg。
         乙酰唑胺：每天早上口服250毫克，或每24小时口服5毫克/千克。
         甲基强的松龙：负荷剂量为30 mg / kg; 然后，2小时后，每6小时15毫克/千克。


图6.6（a）侧向切角。 （b）外侧眦腱松解术。

治疗顺序和时间安排

多发伤患者将被收入创伤服务。 骨修复延迟到患者稳定。 如果可能，应立即进行修复，以避免过度水肿或在受伤后10天至2周延迟，以使水肿消退。 软组织损伤应在8小时内进行灌洗和修复。 不要在脸上留下开放的伤口来造粒; 试图以任何方式关闭。 请记住，闭合不需要是确定性的，因为修复可以在骨修复期间进行。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition