整形外科紧急情况原理和技术 - 4咬伤

来自动物，昆虫和人类的咬伤通常存在于紧急情况中。更严重和暴力的叮咬可能与复杂的复合组织缺陷伴有失活组织。一般管理包括：

        渗入局部麻醉以麻醉伤口，以进行彻底的评估和清创。

        去除异物（牙齿）和失活组织的清创。

        与NS一起大量灌溉。

        确定是否指示破伤风或狂犬病预防。

        伤口/裂伤的修复 - 如果感染或污染，可考虑松动闭合或打开。

        封闭抗生素和监测。

人类的叮咬

人的嘴里含有一些最浓缩和变化的细菌。生物包括Eikenella，Staphylococcus，viridans streptococci和Bacteroides。如上所述，污染伤口处理的一般原则适用于所有人类咬伤。在急性咬伤中，必须对伤口进行充分评估并大量灌溉。应将患者置于适当的预防性抗生素上，并密切观察是否有任何感染迹象。

最初的伤害通常对患者来说很轻微;因此，在感染发展之前不需要小心。重要的是要在紧急护理环境中对患者进行全面评估，并对可能的入院，IV抗生素和手术管理进行分类。咬伤需要仔细评估深部感染，因为它们的外观相对良好。有时，由于皮肤和下面结构的紧密接近，也可能存在神经和肌腱损伤。而且，由于牙齿的固有深度，微生物容易接近伤口的深度，允许沿着筋膜和皮下组织的深层快速传播。因此，即使在呈现轻微的伤口如磨损时也要排除深度伤害。

评估和治疗

        评估伤口的深度，异物，引流和蜂窝织炎。

        评估捻发音（皮下气肿），这将指示沿着深层的气体形成生物。

        清仓使组织失去活力并大量灌洗。

        应关闭松散闭合与包裹伤口面部咬合，以获得最佳美容效果。

        用抗生素治疗。

闭拳伤（搏击）

在闭合性拳头受伤的情况下，吹到口腔的力经常会穿过掌指关节上方的皮肤，撕裂或感染伸肌腱，并用来自口腔的细菌污染下面的关节，例如掌指关节。当手被放回到中立位置时，细菌可能被移位，导致更多的近端污染。抗咬伤不仅涉及软组织，还可以感染关节和肌腱。对于严重污染的伤口和迟到的伤口，应考虑在手术室进行积极的切口和引流，冲洗和清创术。

        评估伤口的深度，异物，引流和蜂窝织炎。

        评估捻发音（皮下气肿），这将指示沿着深层的气体形成生物。

        评估伸肌和屈肌腱（屈肌腱鞘炎）的完整性。

        评估关节高度的损失，这将表明掌骨头骨折。

        获得手部系列（排除掌骨头骨折，骨髓炎和牙齿异物）。

        清仓使组织失去活力并大量灌洗。

        松散地闭合伤口或使伤口保持打开状态，并用纱布进行每日换药。

        用抗生素治疗。

参见第14章和第16章，分别用于治疗与叮咬相关的掌骨头和伸肌腱损伤。

抗生素

在紧急情况下看到的所有患者应接受单剂IV抗生素。对于那些需要入院治疗更复杂感染的人，应继续服用抗生素。那些可以出院回家的人会在适当的口服方案中获释，并在1周内进行密切随访。

        第一行IV：Unasyn（辉瑞药业）每6小时1.5克静脉注射或每6小时克林霉素600毫克静脉注射+每日500毫克左氧氟沙星。

        一线口服：Augmentin（葛兰素史克）。

- 成人：875/125毫克，每天两次×10天。
- 儿科：45公斤/天，每天两次×10天。
- 替代品：莫西沙星每日400毫克×10天或克林霉素450毫克，每日四次+ Bactrim DS每日两次×10天。

猫

猫咬伤是深度穿透的严重污染的伤口，大约80％的伤口被感染。生物包括巴斯德氏菌（Pasteurella multocida）和葡萄球菌（Staphylococcus）物种。大量冲洗，每天清洗，用抗生素治疗，并参见下面的狂犬病疫苗接种标准。评估破伤风预防。不要关闭伤口。

抗生素

         一线口服：阿莫西林。

- 成人：875/125毫克，每天两次×10天。
- 儿科：45公斤/天，每天两次×10天。
- 替代品：强力霉素100毫克，每日两次×10天或头孢呋辛0.5克，每日两次×10天。

狗

狗咬伤占所有动物咬伤的80％至90％。 生物包括P.

多杀巴斯德氏菌，拟杆菌，绿色链球菌，梭杆菌和二氧化碳噬细胞菌属。 巨大的力量往往会造成严重的撕脱伤; 然而，由于细菌数量较少，感染不像猫咬伤那么频繁。 只要伤口可以被包装并且在感染发生时允许排出，大的撕脱伤可以松散地重新接近。 用抗生素提升和治疗。 参见下面的狂犬病疫苗接种标准。 评估破伤风预防。

抗生素

         一线口服：阿莫西林。

- 成人：875/125毫克，每天两次×10天。
- 儿科：45公斤/天，每天两次×10天。
- 替代方案：Unasyn每6小时1.5克静脉注射或克林霉素450毫克，每日4次+ Bactrim DS每日两次×10天。

狂犬病

狂犬病是中枢和外周神经系统的病毒感染，引起脑炎，伴有或不伴有麻痹。如果不及时治疗，死亡率接近100％。在美国，狂犬病最常见于蝙蝠，浣熊，臭鼬，狐狸，土狼，雪貂，猫和狗。蝙蝠是携带狂犬病的最常见的野生动物。猫是最常见的携带狂犬病的家畜，因为它们有大量未接种疫苗并且与浣熊，蝙蝠和其他野生动物接触。
通过皮肤破裂通过粘膜和唾液传播。然后病毒在肌肉中局部复制，最终穿过外周神经进入脊髓，然后进入大脑。孵化时间从短至5天到长达7年;然而，平均孵育时间约为1至3个月。狂犬病的常见体征和症状详见下面的方框。

狂犬病感染最常见的体征和症状

咬伤部位的感觉异常

唾液分泌过多

恐水病

心理状态改变

焦虑

肺热

奇怪的行为

高血压

过高热

换气过度

颈部肌肉的痉挛和收缩

咽部和呼吸肌麻痹

癫痫发作

治疗

伤口应用生理盐水充分冲洗。 失活的组织应充分清创，所有伤口保持开放以通过二次意图愈合。 如果需要，应确定破伤风状态并进行疫苗接种（见第1章）。 可以施用广谱抗生素10天（每天两次口服875/125mg）。

家畜

如果家畜（例如猫，狗，雪貂）的狂犬病状态未知，则应对动物进行隔离并观察10天; 如果怀疑相对较低，可以推迟预防。 如果动物是狂犬病或高度怀疑狂犬病的存在，应该给予人狂犬病免疫球蛋白（RIG）和人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）。

         RIG：20 IU / kg，伤口50％，IM给予50％。

         HDCV：在第0天，第3天，第7天，第14天和第28天给出。

野生动物

将所有野生动物（例如蝙蝠，狐狸，土狼，浣熊，臭鼬）视为狂犬病。如果捕获则测试动物并如上所述向所有患者施用RIG和HDCV。

蛇

大多数蛇是无毒的;因此，蛇咬伤可能会在没有广泛干预的情况下愈合。然而，毒蛇咬伤会对局部软组织构成严重威胁或导致危及生命的全身反应。 Viperidae家族是世界上最大的毒蛇家族。亚科Crotalinae（pit vipers）包括响尾蛇，棉口和铜头; pit蛇是美国最常见的毒蛇类型。 Elapidae家族是下一个最大的毒蛇家族。珊瑚蛇通常出现在美国南部和西南部地区，而眼镜蛇，曼巴斯和kraits不是美国本土的，而是可以在动物园中发现或由私人收藏家保存的外来蛇。

鉴定蛇的物种对于确定是否有预期的毒性非常重要。通常患者会知道所涉及的蛇类型（参见表4.1中某些类型的毒蛇）。或者，可以使用蛇的咬合模式或蛇的物理特征来区分有毒蛇咬伤和非毒蛇咬伤（图4.1）。

评估

获得包括的彻底历史

咬的时间。

蛇的描述。

评估事件的发生时间和症状的发生。 （早期和剧烈疼痛意味着显著的毒性。）确定先前暴露于抗蛇毒血清或蛇咬伤的病史。


图4.1（a）毒性与（b）非毒性蛇及其咬合模式的特征。

评估和体格检查应详细说明如下：

        方痕。

         浮肿。

        大泡。

         红斑。

        坏死。

        捻发音。

        瘀斑。

        感觉异常。

        咯血。

         如果咬合发生在四肢上，则存在隔室综合征（图4.2）。


图4.2（a）方形标记有毒蛇咬伤的特征。 （b）严重局部反应和室间隔综合征的迹象。 （c，d）治疗继发于毒蛇咬伤反应的室间隔综合症所需的前臂和手筋膜切开术。

治疗

        检查ABCs并评估患者的休克迹象（例如，呼吸急促，心动过速，皮肤干燥，精神状态改变，低血压）。

        获得基线实验室（包括PT，PTT和INR）和CXR; FFP和PRBC的类型和交叉匹配患者。

        排除隔室综合征并每隔4小时评估隔室综合征的迹象（见第19章）。

        破伤风预防。

        预防性使用抗生素是有争议的;然而，一些建议包括以下内容：罗氏芬（罗氏制药公司）每12小时1克静脉注射液或每6小时静脉注射Timentin（GlaxoSmithKline）3.1克静脉注射液。

        固定，四肢中立定位（夹板）和支持性护理。咬合上的吸引装置可在前15至30分钟内有效。不要尝试切口，口吸，止血带或冰袋。

        提升相关肢体。这可能需要IV杆的帮助，使用弹力杆将肢体悬挂在其上。

毒液分级

         轻度中毒。

         局部疼痛和水肿。

         没有全身毒性的迹象。

         实验室值正常。

         中度毒物中毒。

         局部反应 - 严重疼痛，伤口周围水肿大于12英寸。

         存在轻微的全身毒性，包括恶心，呕吐。

         实验室值异常 - 血细胞比容或血小板值降低。

         严重的毒液。

        严重的局部反应和全身性瘀点，瘀斑。

        严重的全身反应 - 呼吸窘迫，气道水肿，血痰痰，低血压，肾功能不全。

        凝血概况的变化-PT，APTT和DIC。

抗蛇毒血清用于中度和重度蛇毒的病例。使用马或绵羊血清毒液制备的抗蛇毒血清可以产生血清病。建议使用试验剂量;注意过敏反应。 CroFab（BTG International Inc.）是一种纯化的pit蛇抗蛇毒血清，其具有较少的超敏反应，因此血清病不是问题。 CroFab是用于pit蛇毒液的优选抗蛇毒血清。

抗蛇毒血清用安瓿制成。一个应该从5到10个小瓶开始

从最初的咬伤开始治疗长达24小时。如果患者反应（局部和全身反应均减少），则可以断奶抗蛇毒血清的给药方案。如果患者部分反应，计划重新给予抗蛇毒血清。在给予抗蛇毒血清期间，应在ICU环境中监测患者的过敏反应迹象。由于缺乏特定珊瑚蛇抗蛇毒素的产生和美国食品和药物管理局停止生产惠氏北美珊瑚蛇抗蛇毒血清，珊瑚蛇的叮咬（“红色黄色杀死一个人”）在美国没有用抗蛇毒素治疗。由于没有珊瑚蛇的特定抗蛇毒血清，目前患者接受监测支持治疗。

蜘蛛

地球上有超过20,000种蜘蛛。 在北美经常遇到的危险物种包括棕色隐士，黑寡妇，流浪汉或侵略性家蜘蛛和黄色蜘蛛。 其中，只有棕色隐士和黑寡妇曾与重大疾病有关（图4.3）。


图4.3黑寡妇和棕色隐士蜘蛛。

布朗隐士蜘蛛

棕色隐士蜘蛛有六只眼睛，胸部有小提琴形图案，几乎全部位于中西部和东南部各州。虽然毒液比响尾蛇毒性更大，但由于毒液实际上很少，所以发病率通常不那么严重。

由生物注射。毒液中的一种特定酶会导致皮肤，脂肪和血管的破坏。该过程最终导致咬合部位的软组织坏死。

毒液对免疫反应也有深远影响，引发各种炎性细胞因子，组胺和白细胞介素的释放，这些细胞因子本身可引起进一步的损伤和全身反应。虽然罕见，但这些包括溶血，血小板减少，凝血病，急性肾衰竭，昏迷或死亡。

应该仔细评估患者是否有任何上述症状，并且对于任何表现出全身毒性的人都应该入院。涂抹冰块以减轻疼痛和肿胀，并提升心脏上方的伤害部位。用肥皂和水彻底清洗该区域，并指导患者避免任何剧烈活动，这可能有助于毒液的扩散。不要在该区域放置热量;这可以加速组织的破坏。不要试图吸出毒液，不建议使用类固醇乳膏。

布朗隐士蜘蛛叮咬起初通常是无痛的，并且症状发展缓慢。疼痛通常在最初咬伤后约4小时出现，咬伤处呈现牛眼状外观。然后在12至24小时后常见疱疹，随后出现软组织坏死。没有明确的早期清创术，坏死病灶应保持清洁并小心地穿着，直到蔓延停止并且坏死区域被明确界定。然后可以去除坏死皮肤周围的大面积组织，随后根据需要进行皮肤移植。

        基线实验室应包括CBC，Chem-7，PT，PTT和INR。

        没有抗蛇毒素;然而，每日口服100毫克的氨苯砜可用于患有严重全身性疾病（贫血，DIC，急性肾衰竭）的人。

        对乙酰氨基酚或阿片类药物治疗疼痛。避免使用阿司匹林，布洛芬（Motrin [Pfizer Pharmaceuticals]，Advil [Wyeth Pharmaceuticals]）和萘普生（Aleve [拜耳消费者保健]）。

        根据需要，每6小时口服25至50毫克苯海拉明。

        如果出现明显的软组织坏死，应给予抗生素。应密切观察患者，如果可能的话，第二天进行随访。

黑寡妇蜘蛛

黑寡妇蜘蛛是夜间活动，在南部各州都有发现。这只蜘蛛的下腹部有一个独特的红色沙漏形状。它的初始咬合通常与局部疼痛相关，随后是全身反应，其死亡率可高达5％（通常在儿童或老年人中）。全身症状通常包括

        恶心，呕吐。

        晕眩，头晕。

        胸痛。

        低血压。

        心动过速。

        呼吸困难。

        腹痛与胆囊疾病或阑尾炎相似。

组织毒性极小，伤口应以常规方式进行灌洗和护理。全身症状的治疗是支持性的，并且抗蛇毒血清可用于严重病例。它应该仅在患者不稳定时使用。

冷敷已被用于缓解该部位的疼痛，以及非处方止痛药。可以使用非处方止痛药（例如，对乙酰氨基酚，萘普生，布洛芬，Advil），以及每6小时口服25至50mg Benadryl用于瘙痒。一般而言，不需要抗生素预防和广泛的医疗随访。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition