整形外科紧急情况原理和技术 - 3压疮

3压疮

压疮的治疗可能是一项漫长而艰巨的挑战。 压疮常常是久坐患者的继发性后遗症，具有更复杂的主要问题。 通常，患有压疮的患者存在多种合并症。 重要的是要记住，发烧和感染的可能来源通常不是疼痛本身，因为大多数疮是开放的。 每个病例都要求检查员进行全面评估，以排除压疮作为感染的可能原因。

压疮分期系统（图3.1）

         第1阶段：完整的皮肤，有不易束缚的红斑。

         阶段2：表面溃疡，涉及表皮和真皮的部分厚度; 通常表现为磨损，水疱或非常浅的溃疡。


图3.1压疮分期系统。

阶段3：皮下组织的全层皮肤损失，其不会延伸到下面的筋膜之外。

第4阶段：皮下组织的全层皮肤损失，包括肌肉，骨骼，肌腱，韧带或关节囊。

评估

将患者放置在光线充足的区域，以便于溃疡的可视化。轻轻探查伤口并评估液体收集或脓性引流。如果存在脓液，应进行切开和引流（I＆D），并将伤口大量灌水并湿润包裹（见下文）。获得脓性物质的培养物和样品。坏死的软组织很常见。如果没有脓性引流，则不太可能是败血症的来源。大量引流可能表明皮肤下方有更大的伤口。

皮下脂肪和肌肉比皮肤更容易发生缺血。因此，完整的皮肤（可能具有小的焦痂）可能在下面具有大面积的坏死组织，使得伤口不可分割。通常，在相邻皮肤层处或上方的焦痂表示部分皮肤厚度损失。抑郁的焦痂可能代表全层皮肤脱落。

较大的疮可能需要进行影像学评估，以评估软组织受累程度和可能的骨性受累情况。 与传统的X射线相比，CT扫描或MRI将提供更多信息。 如果没有骨骼培养，应进行MRI以排除骨髓炎。 检查常规研究 -  CBC，血培养，CXR，血糖，白蛋白和前白蛋白，ESR，CRP和尿分析。 排除发烧 - 肺炎，中心线和尿路感染的其他可能的全身性原因。 检查尿失禁。

治疗

所有溃疡的一般治疗

         压力位置患者在气液床垫上的缓解; 使用枕头，鸡蛋盒，甜甜圈。

         避免剪切力。

         如果可能的话，每小时频繁转动患者。

         清洁或转移失禁 - 使用Foley和耻骨上导管，直肠管或结肠造口术。

         营养最大化（白蛋白> 3.0，前白蛋白> 18）。

对于分期溃疡

第3和第4阶段：加入脉冲灌洗通常需要进行急剧清创。用Kerlix（Kendall Co.）将伤口湿包裹干燥。考虑骨活检以评估骨髓炎并获得骨培养以指导抗生素治疗。

压疮的初始治疗和处理应包括试图减轻最初引起伤口的压力。如果诱因仍然存在，即使是干净的伤口也难以愈合。适当的清创和冲刷是至关重要的。通常使用局部麻醉，剪刀和手术刀在床边清除少量至中等量的坏死组织。由于疼痛和可能出现不受控制的出血，应在手术室内进行较大的区域。急性清创术应该用于健康的活化组织，这些组织会出血。正确麻醉患者将有助于控制疼痛和止血。有关使用的局部麻醉剂列表，请参阅第2章。

可以使用常规盐水，0.25％Dakin溶液，0.25％乙酸和纱布进行湿至干敷料。 Kerlix纱布是常用的，因为它可以覆盖大的表面积。将Kerlix纱布浸泡在一种优选的溶液中，然后挤干。然后将湿纱布插入并直接包装到伤口中以覆盖伤口的整个表面。不要将湿润的Kerlix直接放在皮肤上，因为这会导致皮肤浸渍。敷料应每天更换两到三次，具体取决于伤口的脏度。干湿敷料可使伤口保持湿润，并在纱布干燥后对失活组织进行机械清创，因此称为“湿润至干燥”.Dakin 0.25％或醋酸0.25％溶液应用于感染的化脓性伤口;然而，一旦伤口清洁就应该停止使用，因为这两种溶液都可以抑制组织的生长和愈合。大多数医院都有一个伤口护理团队，可以通过伤口造口术护士协助床边脉冲灌洗和少量急性清创术。咨询伤口护理团队，以获得更换敷料，床边脉冲灌洗和轻微磨损的帮助。 Duoderm可以放置在伤口的任一侧，从而避免频繁的皮带直接与皮肤接触。

酶促清创术是治疗压疮的常见辅助手段。诸如Santyl（Smith和Nephew）之类的药剂经常应用于伤口以提供恒定的蛋白水解清创术。虽然经常使用，

它们绝不是坏死组织的急剧机械清创术的替代品。这些药物的发病率低，有助于清理少量的坏死组织，这些坏死组织通常在床边清创期间难以完全去除。

如果在急诊室看到患者并且没有蜂窝织炎，白细胞计数没有升高，也没有脓性引流，则可以根据需要对伤口进行清创，并且可以将患者视为门诊病人。在这些情况下，指导家庭（1）每8小时更换一次，（2）保持伤口清洁的重要性，以及（3）频繁转动患者的需要。如果患者出现蜂窝组织炎和脓性引流，则应考虑入院，特别是如果患者有其他合并症。

Silvadene（Sanofi-Aventis Pharmaceuticals），Mafenide Acetate Cream或Betadine（Purdue Products LP）可用于选择性皮肤伤口的病例。这些通常是仅涉及真皮的小疮。这些抗菌药物可以帮助减少感染的机会，同时伤口可以通过二次治疗来治愈。培养拭子几乎没有用处，因为即使在清洁的颗粒状伤口中，所有伤口也都会被定植。可以获得定量组织活检以评估组织细菌计数（> 105 /克组织）和骨活组织检查以排除相关的骨髓炎。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition