整形外科紧急情况原理和技术 - 2麻醉和伤口闭合

2麻醉和伤口闭合

所有伤口应清洁异物并充分灌洗（见第1章）。通过压力，硝酸银，纤维蛋白，止血剂，凝血酶或缝线结扎（对于小血管可吸收并且对于较大血管不可吸收）来实现止血以防止血肿形成。任何失活的组织以及锯齿状边缘都应进行修剪，以获得最佳的美化效果。

可以用缝线，U形钉，皮带或伤口粘合剂封闭伤口。通常，应使用适当的缝线将伤口分层闭合，并且表皮重新接近，以使其相对无张力并且如果可能的话外翻。外翻的皮肤边缘最终变平并产生水平的伤口表面，而倒置的​​皮肤边缘倾向于产生凹陷的疤痕。

为了保证伤口成功闭合，应为从业者和患者创造舒适的环境。使用镇痛药，局部麻醉，甚至镇静是减少患者焦虑的有用辅助手段。这最终会增加更精确关闭的可能性。

麻醉

局部麻醉剂

局部麻醉剂通过影响传入感觉神经的钠（Na +）通道而起作用。局部麻醉剂进入细胞膜并可逆地结合Na +通道。这种可逆结合使细胞失去能力，使得它们不能去极化。利多卡因是急诊室（ER）中最常用且易于接近的局部麻醉剂。肾上腺素应常用于任何局部麻醉剂，以协助止血和延长持续时间。血管收缩性质导致吸收减少，因此也可以使用更大剂量的麻醉剂而没有全身毒性。

利多卡因的最大安全剂量为4 mg / kg。加入肾上腺素（通常浓度为1：100,000），最大剂量增加至7 mg / kg。利多卡因的1％溶液被定义为尽管许多教科书都引用了在终末动脉中使用肾上腺素的禁忌症，例如指和鼻子，最近的研究已经证明肾上腺素是造成组织坏死的罪魁祸首。因此，利多卡因与肾上腺素几乎在身体的任何地方都是安全的。为了最大限度地发挥肾上腺素的作用，医生应该等待10至15分钟。表2.1提供了可以使用的其他局部麻醉剂，其最大剂量和作用持续时间。

一旦选择了局部麻醉剂，向溶液中加入碳酸氢盐是很有用的，特别是在患者清醒时。局部麻醉剂溶液的pH通常缓冲至4至5之间以延长保质期。这种酸度通常会在注射时导致灼痛。向局部麻醉剂中加入碳酸氢盐等碱不仅可以缓解疼痛，还可以加速作用，因为较高的pH值有利于非离子化形式的麻醉剂，更容易穿过细胞膜。每9 mL局部麻醉剂加入1 mL 1 mEq / mL碳酸氢钠溶液可以减轻烧伤并提高患者舒适度。使用较小口径的针头（25号或更高）加热麻醉剂，并通过将针头插入伤口（而不是通过皮肤）进行注射，这些都有助于减轻患者感受到的疼痛。

局部麻醉药

        局部麻醉剂（EMLA）的低共熔混合物：2.5％丙胺卡因和2.5％利多卡因乳膏。

        利多卡因 - 肾上腺素 - 丁卡因（LET）凝胶：4％利多卡因，1：2,000肾上腺素，1％丁卡因。

局部麻醉剂更常用于儿科患者，以减轻局部注射相关的疼痛。虽然有效，但它们在提供麻醉方面不如局部麻醉渗透有效。封锁的持续时间和深度取决于乳膏与皮肤接触的时间。涂抹在伤口上，然后用Tegaderm（3M）或其他封闭敷料覆盖。在达到任何麻醉效果之前，通常需要将乳膏或凝胶放置至少45分钟。

指和面部神经阻滞

请参阅相应的章节：上肢损伤（第18章）和面部创伤（第8章）。

有意识的镇静

大多数简单甚至中度复杂的撕裂可以相对容易地在成人患者中使用局部麻醉剂进行修复。然而，恐惧和焦虑在儿科患者中很常见。因此，在可理解的不合作的儿科患者中修复撕裂可能是困难的。如果条件合适并采取必要的预防措施，可以使用清醒镇静剂。应咨询训练有素的儿科医生或麻醉师，以便进行清醒镇静，特别是如果外科医生在该领域的经验有限。整个程序都需要护士进行全面监控。

在进行清醒镇静之前，应该获得完整的病史和体格检查，包括

•年龄。

         重量（尽可能测量，不估计）。

         生命体征。

         氧饱和度。

         没有头部受伤（文件）。

         心脏，肺，神经和精神状态。

         伤害的复杂性和位置。

在镇静之前，应该有

         2岁以下儿童在2岁以下无口服液体，如果> 3岁，则为3小时。

         在手术前8小时内没有牛奶或固体食物。

在手术过程中，

        保持持续的氧饱和度和心率监测。

         记录生命体征和血压每15分钟进行清醒镇静，每5分钟记录一次深度镇静。

         记录药物剂量和给药时间。

         记录意识状态和对刺激的反应。

作为预防措施，确保

         在手术过程中可以使用鼻插管和插管托盘。

         逆转剂已经准备好，用注射器制备（按照需要每隔2到3分钟用Narcan [DuPont Pharma] 0.4毫克静脉推注，30秒内给予氟马西尼0.2毫克静脉推注，然后根据需要在30秒内给予0.3毫克静脉推注，最大总量 剂量3毫克）。

         可以使用吸气装置和滤毒罐。

         在协助程序期间，护理人员在房间里。

         使用包括记忆和镇痛作用的药物组合。

常用药物如下（表2.2）：

•成人。

- 短程序：Versed（Hoffman LaRoche）+芬太尼。

- 中等间隔程序：吗啡+ Ativan（Biovail Pharmaceuticals，Inc。）。

         适用于儿科患者。

- 氯胺酮+ Versed。

对于所有患者，从亚治疗剂量开始，然后以小间隔重新开始以滴定镇静作用。

缝合线

可以使用各种缝合材料，一般来说，它们可以根据以下类别进行区分（表2.3）：

•可吸收与不可吸收。

         编织与非编织。

         抗拉强度。

         半衰期。

还可以使用各种针，并且通常可以分类为锥形或切割。

•锥形/圆形针：用于肌肉，软骨和粘膜。

         切割针：用于皮肤。

- 使用半圆切割针进行皮下组织检查。

- 使用3/8圈切割针进行皮肤处理。

缝合技术（图2.1）

        简单间断：一般组织近似。

        连续运行：长效撕裂的有效快速连续缝合。

        垂直褥式：最有效的针脚，用于外翻皮肤边缘。小心不要过紧张力以防止组织坏死。

        水平褥式：有效去除皮肤边缘。小心不要过紧张力以防止组织坏死。

        运行皮下：一种埋藏的真皮缝合线，用于在干净的伤口处闭合皮肤而没有锯齿状边缘。

        吻合钉：通常用于头皮或脏伤口的简单快速闭合松散闭合以便排水。应在5天内取出吻合钉，以避免上皮形成和不良的美容效果。

        粘性皮带：用于在很小的张力下重新接近小撕裂。

        Dermabond（Ethicon）：皮肤粘合剂，可用于清洁撕裂，没有锯齿状边缘。在充分准备伤口后，用手指重新接近皮肤边缘并涂上第一层，让其干燥20秒，然后再涂第二层。

        总之，精明的练习者将按以下顺序修复撕裂和伤口：

        麻醉病人的伤口。

        清仓精心准备去除锯齿状边缘，失去活力的组织和任何异物。

        妥善冲洗伤口以备关闭。

         获得止血。

         小心地修复伤口，以使皮肤的真皮层和表皮层重新接近，为患者提供最佳的美容效果。


图2.1缝合技术。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition