整形外科紧急情况原理和技术 - 1伤口管理

1伤口管理

评估

准确评估伤口呈现的特征和环境对于指导治疗策略至关重要。 因此，在计划伤口处理之前，必须对伤口进行全面评估，并考虑以下因素。

急性伤口

         评估大小，形状和位置。

         确定伤口急性（自受伤后经过的时间）与慢性（持续> 3个月）的时间。

         建立撕裂伤，撕脱伤或慢性开放性伤口。

         评估伤口的气味，渗出液，脓性引流，出血和碎片。

         确定是否有血管，肌腱，神经，关节，肌肉或骨骼的暴露。

         评估伤口中的异物; 考虑X射线评估 - 如果病史与临床评估不一致。

慢性伤口

慢性伤口需要调查未完成伤口愈合的原因（表1.1）。

因此，慢性伤口需要血清学评估

  •白血球计数。

        HCT/血红蛋白。

         白蛋白。

        前白蛋白。

         ESR或sed率。

         C-反应蛋白。

         LFT，肝炎小组。

         血糖。

         伤口活检。

         伤口培养。

表1.1伤口愈合不良的原因


急性伤口

急性伤口处的灌洗旨在从伤口清除血液，异物，碎片和细菌。这可以通过1升生理盐水瓶轻松完成，其中两个或三个孔用18号针头冲入瓶盖。当有力地挤压时，它可以作为有效的加压冲洗器。应冲洗伤口，直到所有可见的碎片被冲走。在灌洗和清创术之前麻醉伤口提供了更大的患者舒适度并且允许对伤口进行积极的去污。

慢性伤口

慢性伤口的简单表面灌洗通常只是边缘性的并且效果最低。如果伤口中有明显的碎片，它可以在床边使用。研究表明，需要大约70磅/平方英寸的压力灌溉来减少细菌数量和颗粒物质。最好在带有脉冲灌洗或喷射灌洗系统的手术室中进行。如果需要，也可以在手术室彻底清除失活的组织。通过Versajet（Smith＆Nephew）装置进行切向水疗通常可用于灌溉和机械清创。如临床指示的，慢性伤口可受益于活组织检查和组织培养。

清创和止血

在制备受污染的伤口以便闭合时，对失活的组织和皮肤边缘进行充分的清创是很重要的。 皮肤是高度血管的，通常不需要过度去除皮肤。 应修剪锯齿状的皮肤边缘，以便于关闭。 止血可通过压力，硝酸银，局部纤维蛋白，Surgicel（强生公司），局部凝血酶或肾上腺素（1：100,000），缝合结扎（小血管可吸收，大血管不可吸收）或烧灼（图1.1）实现止血。）。

如果对组织的可行性有任何疑问，最好让组织划界而不是最初对其进行清创。 由于逆行血栓形成，在清创后，可疑活力的组织通常会发生坏死。 一旦划界，组织可以被清创到健康的出血组织。 该方法允许保守地保存组织而不会引起额外的组织损失和变形。


图1.1在急性伤口处理中建立止血的有用工具：（a）局部用肾上腺素稀释至1：100,000，用纱布敷，（b）局部凝血酶喷雾，（c）氧化甲基纤维素（Surgicel），（d）用银凝固硝酸盐，或（e）一次性便携式烧灼装置。

关闭和抗生素

在关闭之前，应进行灌洗，清创，止血和修剪皮肤的锯齿状边缘。无张力闭合将有助于确保最佳疤痕愈合。

大多数清洁撕裂，如果在<8小时内处理，污染最小，可以在不需要抗生素的情况下关闭。 8小时后出现的清洁伤口可在整个伤口的清创和边缘清晰的清创后关闭。这将包括刺伤，开窗或玻璃撕裂，以及干净的撕裂。实际上，这些晚期伤口的急剧清创和去污将它们转化为更适合闭合的新伤口。另一方面，污染的伤口，如带有污垢和碎屑的伤口，应该用全身性抗生素治疗，另外还要考虑破伤风预防。

抗生素的选择通常应涵盖革兰氏阳性菌（头孢唑啉1 g IV）。由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的增加，某些伤口可能需要其他抗生素进行覆盖（克林霉素600 mg IV或万古霉素1 g IV）。精明的护理人员应该利用单一IV剂量的抗生素给予有污染风险的伤口，同时患者正在接受评估的卫生保健环境中。

如果伤口严重污染碎片或患者患有糖尿病，应考虑使用更广谱的抗生素，例如Avelox（Bristol-Myers Squibb）400 mg IV或每日口服，Zosyn（Wyeth Pharmaceuticals）3.375 g IV 6小时，亚胺培南每8小时静脉注射1克，或联合治疗。

受污染的伤口应保持开放，除了脸部的伤口。干湿敷料的更换应至少每天进行两次。此外，患者应经常淋浴并用肥皂和水清洗伤口。

也可能需要5至7天的门诊抗生素疗程。覆盖范围应包括革兰氏阳性和MRSA覆盖率（口服克林霉素450毫克口服，每日四次，或口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，每日两次）。头孢氨苄治疗受污染的伤口无效。急性伤口很少需要静脉注射抗生素进行住院治疗。通常，清创和预防性口服抗生素应该足够了。如果出现更多亚急性或慢性伤口，严重污染或有脓性，应考虑入院，静脉注射抗生素和正式清创术。

皮瓣伤口闭合

如果患者有皮瓣，应将皮瓣固定在其位置（图1.2）。不要在皮瓣上施加张力以完全闭合。张力会导致完全皮瓣丢失。首先，清除所有失活的组织，然后插入皮瓣，使其不存在张力。皮瓣的远端边缘通常会发生坏死。随着襟翼的划分，计划额外的清创术。

破伤风预防

易受破伤风的伤口是那些陈旧（> 6小时），深（> 1厘米）和/或受污染的伤口，特别是那些涉及生锈的金属，粪便或土壤的伤口。根据污染程度，可能需要破伤风类毒素，破伤风免疫球蛋白或完全免疫。破伤风预防的具体建议见表1.2至表1.4。


图1.2（a）撕裂皮瓣。 （b）撕裂的皮瓣在没有张力的情况下固定。

表1.2破伤风易发伤口


表 1.3


表1.4破伤风免疫球蛋白疫苗接种的建议


随访

对于所有伤口，必须进行仔细和频繁的随访。 应尽可能在3天内要求患者返回诊所或全科医生，并对感染的所有体征和症状进行培训。 关于伤口护理和抗生素治疗的具体说明对于保证患者依从性和最终预后良好至关重要。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition