后腹腔镜非碎裂性肾盂成形术治疗跨血管性输尿管-盆腔连接部梗阻:配对分析及文献复习

原作者：Jens Rassweiler, Jan Klein,和 Ali Serdar Goezena

目的
比较腹腔镜Anderson-Hynes肾盂成形术（LAHP）和腹膜后腹腔镜YV-肾盂成形术（LRYVP）在输尿管（CV）存在的输尿管肾盂交界处阻塞（UPJ）。

方法
相关的数据库显示了380例UPJO病例，他们在过去的20年中接受了腹腔镜腹膜后手术，包括206例未肢解的LRYVP，157例肢解的肾盂成形术LAHP和17例腹腔镜输尿管溶解术。其中198例适合于在交叉血管存在下比较腹腔镜腹膜后非肢解LRYVP（第1组，n = 131）和肢解LAHP（第2组，n = 67）的配对（2：1）分析。根据年龄，性别，肾功能和阻塞等级对患者进行匹配。并发症根据修改的Clavien分类进行分级。

结果
两组的比较数据相似（LRYVP与LAHP），包括平均手术时间（112分钟与114分钟），并发症发生率（4.2％对7.3％），主要是1-2级，根据Clavien分类，成功率（ 90％对89％）。这些结果反映在所评论的文献中表明，在具有相似结果的CV的情况下，LRYVP提供了最小解剖的优点。然而，多余的骨盆和前交叉血管仍需要肢解的肾盂成形术LAHP。

结论
与之前的开放手术黄金标准相比，LRYVP取得了类似的结果，特别是在除了多余骨盆或前交叉血管之外的血管交叉的情况下。当使用小通路后腹腔镜技术和微型腹腔镜检查时，这可以进一步改善。

关键词：肾盂，腹腔镜，输尿管肾盂连接阻塞，微创腹腔镜，交叉血管

1.简介
输尿管 - 骨盆交界处（UPJ）狭窄代表了上尿路梗阻的常见先天性原因，导致肾脏收集系统的进行性扩张[1]。输尿管 - 骨盆交界处梗阻（UPJO）的临床表现包括腰痛，肾绞痛和感染，可能导致肾功能进行性恶化[2]。 UPJO的黄金标准手术治疗采用Anderson-Hynes肾盂成形术（AHP）开放性肢体肾盂成形术，成功率> 90％（表1）[3]，[4]，[5]，[6]，[7]， [8]，[9]，[10]，[11]，[12]。与此相反，经皮顺行或输尿管镜逆行内窥镜切除术由于复发率较高而无法维持时间检验[13]，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]。另一方面，腹腔镜和后腹腔镜修复有和没有机器人辅助成为过去十年中几个中心的选择方法，提供相同的成功率，如开放手术，发病率显着降低（表2）[19]，[20]， 21]，[22]，[23]，[24]，[25]，[26]，[27]，[28]。

表1
开放肾盂成形术 - 文献的结果。


表2
腹腔镜肾盂成形术 - 文献和个人系列的结果。


2.材料和方法
2.1.UPJO的分类
UPJO可分为内在（原发）狭窄和外在（继发）狭窄。

2.1.1.内在狭窄
UPJO的内在原因可能代表粘膜瓣膜或具有胶原浸润和细胞内肌丝明显减少的动力片段。这通常导致肾盂肾脏，其具有顺时针旋转骨盆和高输尿管原点。内在性UPJ狭窄通常存在于新生儿或婴儿中，并且由于母亲产前和产后超声的广泛应用，现在很容易检测到[33]，[34]。

2.1.2。外在狭窄
交叉血管（CV）已被确定为外在性UPJ-狭窄的主要原因[15]。在后腹腔镜肾盂成形术期间精确解剖上输尿管和骨盆显示出多种病理学发现，例如（i）后交叉下极动脉，（ii）前交叉下极动脉，（iii）两个交叉血管（静脉和动脉）， （iv）在UPJ水平绕回输尿管的额外小动脉分支或（v）穿过输尿管的小腰或性腺静脉[28]。外在性UPJ-狭窄主要在成人中发现。新发的成人UPJO被认为是与先天性狭窄完全不同的实体[35]。过境船是否代表阻塞的根本原因或只是偶然发现仍然是一个争论的问题。 Janetschek等人。 [36]在健康志愿者的331例（35％）非阻塞性肾单位中，116例接近UPJ的彩色双功超声检测CV，而阻塞患者的CV发生率则高出两倍多。

2.2.用于评估UPJO的诊断算法
UPJO的现代诊断（图1）基于彩色双重超声和磁共振尿路造影（MRU）的发现，分别是具有分裂功能的同位素肾病和评估狭窄功能相关性的呋塞米冲洗。 MRU的优势在于缺乏辐射照射。 这两种技术都创建了时间曲线模式，用于阻塞的分类（无，不确定，补偿，确定）。 彩色双功能超声检查具有明显的优点，尤其是阻抗指数（RI）的无创确定，截止值为0.75（表明存在阻塞）。 这可能每年取代一个人像[36]，[37]。 静脉肾盂造影（IVP）的作用显着减少。 在特定情况下，计算机断层扫描或MR血管造影可能会有所帮助。


图1
现代诊断输尿管 - 骨盆交界（UPJ）的主要症状 - 主要基于彩色双重超声（CDUS）和磁共振尿路造影（分别具有分离功能和呋塞米冲洗的同位素肾病）的发现来评估功能狭窄的相关性。在手术前使用逆行肾盂造影术（RPG）。 AHP，Anderson-Hynes肾盂成形术; LEP，激光切开术; YVP，YV-肾盂成形术; CT，计算机断层扫描。

2.3.操作管理的指示
胎儿泌尿学协会采用以下指导原则：观察包括超声和肾脏造影/ MRU，第一年为间隔6个月，之后每年[33]。手术适应症表现为功能和持续性肾积水的显着恶化（即，差异功能的10％实际上表示肾功能差异至少下降20％）。手术干预的进一步标准是诸如复发性尿路感染（即，急性肾盂肾炎），急性侧腹疼痛（即，每年超过三次发作）或结石形成的症状。

2.4.匹配配对比较
从1995年1月至2016年12月，共有515名患者在德国海尔布隆海德堡大学SLK Kliniken Heilbronn的泌尿外科和儿科泌尿科接受了UPJ-狭窄治疗。其中115例患者采用激光肾上腺切除术治疗，20例采用开放性肾盂成形术治疗。其余380例患者接受腹腔镜手术，包括206例非肢体（YV）肾盂成形术（RLYVP），157例肢解性肾盂成形术（LAHP）和17例腹腔镜输尿管溶解术。我们优选腹膜后入路，并且大多数YV-肾盂成形术在交叉血管存在下进行。与腹腔镜腹膜后腹膜后YV整形术（LRYVP;第1组，n = 131）相比，这198例患者适合进行匹配配对（2：1）分析，而传统腹腔镜腹膜后分离式肾盂成形术（LAHP;第2组，n = 67） ）在UPJO的情况下由于过境船只。匹配配对分析参数包括年龄，性别，肾功能和阻塞等级。

2.5.回顾文献
此外，我们进行了非系统的Medline / PubMed研究，重点关注“腹腔镜肾盂成形术”（n = 963），“腹腔镜腹膜后肾盂成形术”（n = 114），“后腹腔镜肾盂成形术”（n = 60），“腹腔镜经腹腔肾盂成形术” “（n = 189），”机器人辅助腹腔镜肾盂成形术“（n = 130）和”SMART-肾盂成形术“（n = 2）。

2.6.成功的定义
该方法的成功是基于术后IVP或利尿剂肾图的排泄改善，分别改善了超声检查中的肾积水。因此，我们区分了总体和非常好的成功：（i）极好的成功被定义为完全没有症状和IVP或利尿肾扫描肾积水和肾脏引流的显着改善; （ii）总体成功还包括症状改善且肾积水或肾功能无恶化的病例。

3.腹腔镜腹膜后肾盂成形术技术
3.1.术前调查
在腹腔镜肾盂成形术之前，进行逆行检查以证明输尿管的过程并验证UPJO。如果输尿管显示扭结，表明阻塞的显着外在原因（成人UPJO患者的40％-50％），则插入双J支架（7Fr）。一些作者没有放置JJ导管以便能够在术中估计原始解剖学状况[26]。在婴儿和较小的儿童中，可能不需要逆行肾盂造影[19]，[29]。然而，术中顺行放置JJ导管可能具有挑战性。

3.2.腹膜后标准通道
腹膜后通路的理论优势包括到达输尿管的较少的解剖创伤（即，不需要操作​​结肠），尿外渗的较少问题（即，尿与肠的接触）。相对缺点表示减少的工作空间，当在婴儿或较小的儿童的情况下分别应用机器人辅助时，这变得更加重要。

将患者置于典型的肾脏位置，20°头低脚高位下降。在第12肋骨和髂嵴之间的腰部（Petit's）三角（腰部三角区）做一个15毫米的切口，由背阔肌和外斜肌的外侧边缘界定（图2）。使用Kocher钳通过钝性解剖产生通向腹膜后空间的隧道。该隧道扩张直到可以引入食指以向前推动腹膜，从而形成腹膜后腔。或者 - 为了最小化进入创伤 - 可以通过使用10mm球囊 - 套管针（Herloon; Aesculap，Tuttlingen，Germany）扩大腹膜后空间。然后用食指或使用气囊 - 皮卡解剖腰骶神经病和肾筋膜（Gerota筋膜）之间的空间。在食指的控制下插入两个辅助套管针（端口II和III，5和10mm）。使用床垫缝合线封闭初始伤口（端口I，12mm）以防止气体泄漏。在建立肺气腹（最大CO2压力12mmHg）后，纵向打开肾筋膜以暴露腰肌。如有必要，可以在腹膜的内缘插入另一个5mm的端口。


图2
右侧腹腔镜腹膜后肾盂成形术的套管安排：腰部三角肌①和腰椎间盘突出症之间的光学端口（PⅠ）③腰椎三角区③。右手为五或十微米端口（PⅡ），左手为3/5mm④直肌端口（PⅢ）。内侧可选3/5 mm端口（PⅣ）。

3.3.SMART
使用Overhold钳通过6mm皮肤切口直接向腹膜后空间创建隧道。腹膜后间隙采用专门设计的自制6毫米气囊套管针（图3A），使用充气气囊注射器吹掉绑在5毫米套管针末端的手指手套（图3B）。球囊套管针系统能够对球囊解剖进行内窥镜监测。然后将连接到5mm 30°望远镜（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）的HD宽视角相机系统插入6mm套管针中，并使用相同的套管针布置将两个3.5mm工作端口置于内窥镜控制下。标准后腹腔镜检查（图3C）。我们使用专门开发的3毫米仪器（Metzenbaum剪刀，解剖和抓握钳双极凝固钳，超微针座，吸管和灌溉管; Karl Storz）。缝合材料通过6 mm光学端口盲插，并在拉直针后通过3.5 mm套管针取出。在过去的91例（第一组，第61组;第二组，第三组）中，我们能够使用符合人体工程学的平台（ETHOS; Ethos，Seattle，WA，USA），这在缝合过程中尤其有用（图3D）。显然，这与匹配配对分析无关。


图3
小通道后腹腔镜技术（SMART） - 小动脉成形术（A）使用固定在5 mm套管针上的无乳胶手套的手指自制球囊套管针; （B）通过5mm-套管和内窥镜对照使用空气吹气进行球囊扩张; （C）在内窥镜控制下放置两个3毫米套管针; （D）在小入口后腹腔镜技术中使用ETHOS平台SMART-肾盂成形术提供扶手和对外科医生胸部的支撑。

3.4.解剖UPJ和输尿管溶解
在切开Gerota筋膜后，支架置入的腰部输尿管可以很容易地识别并跟随肾盂。如果发现交叉的下极动脉，重要的是，该血管是否在输尿管的前方或后方交叉（图4）：在这种情况下，输尿管溶解以及交叉/异常血管的动脉溶解是最重要的。狭窄输尿管段的切除不太重要，因为许多作者在非肢解肾盂成形术后表现出类似的成功率，其中狭窄部分融入肾盂和新UPJ的尾侧移位。


图4
在前交叉血管的情况下使用YV成形术（LRYVP）的腹腔镜腹膜后肾盂成形术（A）左前交叉血管的示意图; （B）YV成形原理示意图; （C）YV-成形术后解剖学情况的示意图; （D）吻合术后的最终内窥镜观察。

3.5.非肢解肾盂成形术RLYVP的适应症和技术
在前交叉血管（即下极动脉）的情况下，推荐使用非肢解的YV成形术RLYVP。由于输尿管的正确解剖过程是对血管的后部（即背侧），因此只有后交叉的下极动脉可能需要具有输尿管前移位的肢解肾盂成形术LAHP。类似于开放的非肢解肾盂成形术的原理，将腔切开在狭窄上方，并且从前骨盆构造基于宽的V形瓣。随后，将输尿管纵向切开UPJ的狭窄部分并进一步移植2cm（图5A）。现在使用间断或连续的缝合线将V形瓣与远端边缘处的输尿管吻合（图5B-5D）。因此，UPJ的狭窄部分被整合到骨盆中并且新UPJ被向远侧转置。


图5
腹腔镜腹膜后肾盂成形术 - 非肢解肾盂成形术的技术细节（SMART-technique）。 （A）肾盂切开和Y形输尿管的痉挛。切开的狭窄UPJ包含在骨盆中; （B）在骨盆和输尿管的内侧以连续方式（Vicryl，4-0，RB1-针）开始肾盂成形术; （C）创建新UPJ将骨盆瓣与吻合的输尿管吻合; （D）以V形式展示吻合的内侧部分。 SMART，小型后腹腔镜技术; UPJ，输尿管 - 骨盆交界处。

3.6.骨折肾盂成形术LAHP技术
肾盂在狭窄区域上方周向切开，注意不要损伤JJ导管（图6）。仍然连接到输尿管的骨盆部分可以用作手柄来操纵和切开输尿管的狭窄部分，然后将输尿管的骨头旋转达2cm。在多余的骨盆的情况下，相应地减小了腔的尺寸，然而，必须注意不要太靠近心形孔。关于缝合线的尺寸（4-0，Vicryl或PDS）存在共识。吻合术的缝合技术尚未完全标准化。


图6
腹腔镜腹膜后肾盂成形术 - 分离式肾盂成形术（LAHP）在后交叉血管的情况下。 （A）后穿船的示意图; （B）切除狭窄部分，缩小拜伦和输尿管的痉挛; （C）肢解肾盂成形术后解剖学情况的示意图。 （D）肢解肾盂成形术后重建的输尿管肾盂连接处的腹腔镜图片。

3.7.术后护理
通过5 mm端口定期插入Robinson引流管。第二天或第三天取出Foley导管。在第3-4天取出引流管并且患者出院。在逆行肾盂造影后3-6周取出JJ导管，确认输尿管通畅并排除任何外渗。随访包括在支架移除后第1天和第6周用RI进行彩色双功能超声检查。六个月后，进行同位素 - 肾图/ MRU。此后，每6个月进行一次超声波检查，每年进行一次肾脏扫描。

4.结果
4.1.匹配配对分析
共有198名患者参加了分析。第1组和第2组分别有74名女性，57名男性和33名女性，34名男性。平均随访时间为24.8±4.9个月。平均年龄为33.9±19.1岁（表3）。大多数入院患者被转诊到我们的诊所，患有腰痛和/或肾积水。 CV位于UPJO的腹侧，两侧的CV侧相似。在本系列中，我们可以用彩色双工超声（CDU）识别52％的CV。两组的平均手术时间，术前和术后肾功能以及成功率相似。同样，第1组和第2组的成功率均为90％（表4）。

表3
腹腔镜腹膜后肾盂成形术的患者数据：肢解和非肢解的肾盂成形术存在交叉血管的比较（泌尿外科和儿科泌尿科，SLK Kliniken Heilbronn，海德堡大学，Heilbronn，德国）。


表4
腹腔镜腹膜后肾盂成形术的结果：在交叉血管存在下的肢解和非肢解肾盂成形术的比较（德国海德堡大学的泌尿外科，SLK Kliniken Heilbronn）。


4.2.SMART的影响
在最近一项评估SMART影响的研究中，所有手术都完成了，没有任何转换为​​开放式或经典的后腹腔镜技术[30]。两组均未收集术中并发症。手术时间，术前和术后Hb差异，JJ导管拔除时间，RI改善和成功率均无统计学差异。 SMART小组显示出更快的排水量和更短的住院时间[30]。关于术后疼痛，没有统计学上的显着差异，但化妆品累积数据在统计学上显着有利于SMART。患者瘢痕评估和观察者瘢痕评估显着不同。 Al-Nasser等人。在比较SMART与标准腹膜后检查的长期美容结果时，观察到19个月后3.5 mm与10/12 mm套管针伤口的“血管形成”和“厚度”方面的显着差异[31]。然而，3.5 mm和5 mm端口位​​置之间没有统计学差异（图7）。基于这项研究，我们主要使用5毫米端口作为工作套管针和3毫米端口仅用于收缩。当然，微创腹腔镜检查可能具有相同的功能和美容效果[32]。


图7
小入口后腹腔镜技术（SMART）的美容方面 - 颈成形术与后腹腔镜检查。 （A）SMART后3个月出现微小疤痕; （B）常规腹膜后检查后明显增大的瘢痕。

4.3.腹腔镜肾盂成形术在文献中的成功率
根据患者选择，不同系列中CV的百分比相对较高，介于41％和87％之间（表2）。在大多数情况下，已经描述了前交叉血管。在大多数系列中，仅包括原发性UPJ狭窄的病例，但已显示继发性UPJ狭窄，即在切口失败，激光内窥镜切开术或开放手术后，也可通过腹腔镜安全有效地治疗[28] 。

所有组的结果均高于90％，总体成功率为90％至98％，成功率为82％至87％（表2）。一些研究组发现原发性和继发性阻塞的成功率较高（即97.6％对88.2％）[27]，肢解与非肢解肾盂成形术的成功率较高（即96.0％对73.3％）[12] 。其他人无法发现这种差异[28]，[29]。如果适当选择适应症，则在高容量中心的肢解和非肢解的椎体成形术之间的结果没有差异（表1）。此外，腹腔镜下颈成形术的成功与否取决于进入的类型（经腹膜与腹膜后与SMART），这应该与外科医生的偏好保持一致。

4.4.腹腔镜肾盂成形术在文献中的并发症
为了实现最佳比较，应使用区分三个等级的Satava分类对术中并发症进行分类。大型系列的术中并发症范围为2.0％至2.3％，不包括复发性UPJ-狭窄（表2）。术后并发症应根据修改后的Clavien-Dindo分类进行分类，区分五个等级。在大型系列中观察到术后并发症在12.9％和15.8％之间，在较小的队列中分别高达22.5％（表2）。 UPJ狭窄（即吻合口狭窄）复发的晚期并发症非常少，9例（2.1％）需要开放性肾盂成形术，分别在3例（0.7％）腹腔镜肾切除术中进行。在文献中，需要任何再次手术的复发性UPJ-狭窄可见3.5％-42.8％。

5.讨论
腹腔镜肾盂成形术能够满足成人UPJO管理的开放手术成功标准。但是，现在有几种可用的访问和技术的方法和修改。

5.1. UPJ-狭窄管理的选择标准
以前，开放式肢体肾盂成形术代表了UPJ狭窄的治疗选择。 Anderson-Hynes技术偏好的主要原因在于，通过这种操作，CV的存在与否变得可以忽略不计。然而，在UPJ-狭窄的多模式微创治疗中，这些病理解剖因素可能对于足够的患者选择起重要作用，例如（i）儿童与成人，（ii）内在与外在狭窄，（iii）前向vs 。后部CV，以及（iv）多余与中度扩张的骨盆。

5.2.儿童与成人
在儿童中，大多数天生的内在UPJ狭窄与高插入相关。这仍然可以通过开放式肢解肾盂成形术来进行，主要是因为与腹腔镜检查或后腹腔镜检查相比，婴儿的腰部切开术的进入创伤相对较低。然而，与此同时，腹腔镜手术装备得到了显着改善，包括广角5毫米高清视频系统和望远镜，3毫米仪器和针状牵开器，分别实现经腹腹腔微型腹腔镜检查[30]，[31]， 32。此外，对于Da Vinci设备，可提供8 mm-3D望远镜和5 mm仪器，提供EndowristTM技术[32]，[38]。所有这些都导致了儿童腹腔镜肾盂成形术的使用增加[29]，[39]。

5.3.交叉血管的重要性
Johnston及其同事[40]在219例儿科病例中仅发现了27％的CV。与此相反，在成人中，CV /尿道周围粘连的发生率相对较高（40％-70％），表明UPJ狭窄的外在原因。这甚至可能仅引起疼痛或肾积水的间歇性发作。问题是，CV是否与UPJ狭窄相关或只是相关的发现，由于其对内窥镜切除术结果的负面影响，因此引起了内镜学家的极大兴趣[41]。同样在我们的早期系列中，激光内窥镜切除术的大部分失败都存在异常血管[17]，[28]。这是我们实际上已经放弃使用内侧切除术治疗原发性UPJ狭窄的主要原因，因为我们能够改进和标准化我们的腹腔镜腹膜后肾盂成形术技术。另一个因素代表了在手术过程中使用ETHOS（图3D），这对我们两种技术（LAHP和LRYVP）同样有帮助。

然而，跨越血管对UPJ狭窄的真正原因在多大程度上仍存在争议。根据约翰斯顿等人的早期观察。 [40]，CV本身并不是梗阻的原因，但是围手术期粘连，旋转小口径动脉甚至是相关的内在狭窄都是如此。所有这些都可以通过腹腔镜解剖以最高10倍的放大倍数得到最佳证明。最后，输尿管溶解是该过程最重要的步骤之一。完全输尿管通常导致CV远离输尿管 - 骨盆连接处的显着转换，无论血管是前部还是后部。因此，可能不需要肢解的肾盂成形术来实现类似的效果。根据Pesce等人的研究。 [42]，我们认为矫形重建成功的主要原因并不代表输尿管的转位，而是将血管转移远离输尿管肾盂连接处。

5.4.肢解与非肢解肾盂成形术
仅在Klingler等人的比较研究中。 [12]与肢解的开腹或腹腔镜肾盂成形术相比，LRYVP的结果较差（73.3％对93.4％对96.0％），但他们最好使用Fenger-plasty而不是YV-plasty [21]。所有其他系列都显示出相似的成功率，特别是对于YV整形，它可以实现所有重要的技术要点，例如将狭窄部分纳入肾盂，创建一个广泛的新输尿管 - 骨盆连接处，比以前更远端一。仅在需要输尿管移位（即，存在后交叉血管）时才指示LAHP。 LAHP的倡导者强调这种技术可以切除患病（即神经节或炎症）节段[43]，[44]。然而，开放式和腹腔镜非肢解技术的良好结果清楚地表明，这种理论上的理由并不是LAHP的理由（表4）。

6.结论
腔内，腹腔镜和后腹腔镜检查彻底改变了上支狭窄的治疗方法。 特别是腹腔镜腹膜后肾盂成形术与以前的开放手术黄金标准相比，取得了类似的效果。 然而，它提供了微创手术的优点。 特别是在后向交叉血管的情况下，非肢解（即RLYVP）代表安全有效的选择。 当使用SMART小型腹腔镜时，这可以进一步改善。

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