无结扎倒钩可吸收缝线的带铰链双瓣的腹腔镜近端胃切除术：病例系列

背景
腹腔镜近端胃切除术后的体内重建在技术上具有挑战性。本研究的目的是研究使用铰接双瓣法在食管胃造口闭合术中使用无结刺带状可吸收缝合线。

设计和方法
受试者包括预定接受腹腔镜近端胃切除术的胃癌患者。 V-Loc TM 180伤口闭合装置（V-Loc; Covidien，Mans fi eld，MA，USA）用于所有腹腔镜食管胃造口术闭合。 2015年1月至2016年11月期间，招募了13名患者。

结果
平均缝合时间为109.6分钟。中位住院时间为14天。食管胃造口术中发生一次吻合性轻微渗漏，保守治疗。 13名患者中有12名未出现反流性食管炎的任何症状。

结论
这些结果表明使用单向带刺可吸收缝合线是安全的，并且使用铰接双重方法产生食管胃造口闭合的可重复结果。

原作者：Yoshihiro Saeki, Kazuaki Tanabe,⁎ Yuji Yamamoto, Hiroshi Ohta, Ryusuke Saito, 和 Hideki Ohdan

1. 介绍
已经存在近端胃切除术后使用的几种重建方法，然而，尚未建立理想的重建技术[[1]，[2]，[3]]。近端胃切除术后的双道重建在预防反流性症状方面具有良好的术后效果，但由于三次吻合的形成以及由于食物的通过是非生理性的，因此技术上复杂[3,4] 。相比之下，食管胃造口术更简单，因为只需要一次吻合术，并且容易进行术后内镜监测。在大多数情况下，这使得食管胃造口术成为近端胃切除术后的最佳重建方法，除了患有复发性食管炎和吻合口狭窄等并发症的患者。

为了克服近端胃切除术后食管胃吻合术的这些缺点，铰接双重方法（即Kamikawa手术）已用于患有早期胃癌的患者[3,5,6]。然而，在大多数这些情况下，体内铰接双重方法的繁琐多次吻合需要腹腔镜手术中的先进技术。因此，作者修改了这种方法以开发一种新的腹腔镜手术，该手术使用V-Loc TM可吸收伤口闭合装置（V-Loc; Covidien，Mansfield，MA，USA）。本报告展示了一种新的体内近端胃切除术技术，该方法采用铰接双重方法，采用无结刺倒带可吸收缝线，以及在作者医院接受此手术的患者的短期临床结果。据报道，这项工作符合过程标准[7]。

2. 患者和方法
在作者的机构中，在2015年1月至2016年11月期间，13名患者（10名男性和3名女性）接受了近端胃切除术。所有患者术前诊断为早期胃癌，使用术前诊断评估，包括胃肠道内窥镜检查，上消化道系列，计算机断层扫描， 和内窥镜超声。 肿瘤分期根据国际抗癌肿瘤 - 淋巴结 - 转移分期系统的第7版对胃癌进行分类，而淋巴结站根据日本胃癌协会的定义进行编号[8]。 手术并发症根据Clavien-Dindo分类[9]进行分类。 使用洛杉矶分类记录内镜评估食管炎[10]。

3. 外科手术
Muraoka等。 [3]之前讨论过腹腔镜近端胃切除术采用铰接双重方法。在这里，作者提出了一种改良的铰接双重方法在腹腔镜下近端胃切除术。使用线性吻合器密封胃的远端切割端，并且通过延伸的脐端口将残余胃从腹部带出以制造“双门”血管肌皮瓣。在直视下，在残余胃的尖端下方3cm至4cm处进行侧向H形切口（3.5cm高×2.5cm宽）。小心地将肌肉层与粘膜下层分离以产生“双层”，并且粘膜 - 粘膜下层的底部被打开以准备与食道吻合。然后将残余的胃带入腹腔。

此时，残余胃组织的正方形区域的顶部固定在食管后壁上。先前已将固定点标记在食道的计划切割边缘上方约5cm处，并且此时，下部食管在夹闭后在体内横切。在吻合术之前，将留置缝合线放置在食道的右边缘和残余胃的粘膜下粘膜层之间。作为后壁吻合术，使用V-Loc在收缩时使用留置缝线将胃的食管层和粘膜 - 粘膜下层缝合在一起（图1a）。所有缝线均在体内手工缝制。然后将鼻胃管插入胃腔。使用V-Loc将连续的层间缝合线置于食道和胃前壁之间（图1b）。然后用“双击”覆盖吻合口，每个缝合线使用四或五根间断缝线缝合在一起（图1c）。然后将每个步骤的下端和残余胃的血清肌层彼此缝合。两个皮瓣的上端固定在食道前壁上（图1d）。



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图.1
食管胃造口术期间的术中观察。

a）后壁的食管胃造口术。 b）连续缝合线用于在前壁闭合处进行层层缝合。 c）吻合术被血清肌肉萎缩。 d）使用铰接双瓣完成吻合的视图。

Ë; 食管，Fl; 皮瓣，St; 残胃。

4. 结果
患者的背景和手术结果列于表1.这些人的中位年龄为70岁（范围55-89），体重指数为22.3 kg / m2（范围18.2-28.1）。 平均手术时间为389分钟（范围338-525），失血量为110ml（范围10-433）。 当仅考虑吻合时间时，平均缝合时间为109.6分钟（范围77.6-128.7）。 二维可视化胃切除术的平均吻合时间为114.4分钟（范围89.9-128.7），而三维（3D）可视化时间为81.0分钟（范围77.5-85.4）。 学习曲线不陡峭，没有转换到其他程序（图2）。 手术并发症包括一次II级吻合口小漏。 住院时间中位数为14天（范围11-36）。

表格1
术前数据和患者的临床结果。


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#Staging是根据国际抗癌肿瘤 - 淋巴结转移分期系统第7版进行的。


图.2
为每位患者进行食管胃造口术的体内缝线闭合所需的时间。

在腹腔镜近端胃切除术中通过吻合时间测量学习曲线。 闭环表示腹腔镜近端胃切除术具有二维可视化，而闭合正方形表示腹腔镜近端胃切除术具有三维可视化。

所有患者术后均接受术后一年的随访内镜检查。 在代表性病例中的后续内窥镜发现如图3所示。在这种情况下，产生了小的假穹窿，导致与天然胃贲门相似的外观。 术后1年随访内镜检查发现，仅有1例术后出现II级吻合口微小漏的患者出现反流性食管炎。 一名患者（7.7％）在36个月中位随访期间（范围21-41个月）复发。 没有人死亡。


图.3
在手术后12个月的代表性病例中进行吻合术的内窥镜观察。 a）从吻合口腔侧。 管腔尺寸似乎足够，并且在食道下部没有发现胃食管反流。 b）从吻合的肛侧。 在新的食管胃交界处后面形成了一个类似底的空间。

5. 讨论
由日本临床肿瘤学组（JCOG 0703）和Katai等人的胃癌外科研究小组进行了多机构II期试验。 [11]证明腹腔镜辅助远端胃切除术对于临床Ⅰ期胃癌的手术并发症和短期临床结果的安全性。其他研究也显示了腹腔镜辅助远端胃切除术的可能的临床益处[[12]，[13]，[14]]。

然而，这些积累的证据是基于腹腔镜辅助远端胃切除术的经验，其他腹腔镜胃癌手术的安全性和可行性仍然相对未知。腹腔镜技术和仪器的进一步发展对于腹腔镜胃切除术的发展是必要的。在这些发展中，据报道，无结刺带状可吸收缝线的临床疗效和适用性有助于过去的肠吻合[[15]，[16]，[17]]。这些新颖的缝合线之一，V-Loc是一种自锚式单向带刺缝合线，不需要打结。 V-Loc的一端是外科手术针，而另一端是环形，以避免需要系上外科结。虽然最近有人提出了这种装置用于腹腔镜胃切除术的几个报道[[15]，[16]，[17]，[18]，[19]]，但是在食管胃造口术闭合期间没有关于其结合的报道，特别是铰链双重法。

在本研究中，仅观察到一例（7.7％）吻合口漏，导致术后反流性食管炎。由于切除组织边缘的癌细胞，该患者接受了额外的胃切除术。有人提出，一小部分残胃可能是食管胃吻合术吻合口漏的一个原因，采用铰接双重方法。

相比之下，参与该研究的其他患者没有患有术后并发症，包括吻合口狭窄，吻合口瘘或反流性食管炎。此外，使用V-Loc的运行缝合技术有助于相对缩短吻合时间，尽管该研究未得到控制。运行缝合技术通常比间断缝合技术更快，尽管前者通常不能正确地保持缝合线上的张力。关于这个问题，V-Loc在缝合线上均匀地分布张力，使得在缝合线期间，张力是自我维持的。此外，该程序的学习曲线并不难，这意味着该程序相对容易获得。考虑到吻合时间，腹腔镜胃切除术中的3D监测有可能有助于简化缝合，尽管本研究中存在的病例数量太多而无法进行分析。需要进一步调查以证明腹腔镜检查中使用3D视觉对手术性能的影响。

作者的研究首次报道了在腹腔镜下近端胃切除术中采用铰接式双层腹膜穿刺法进行无结单向带刺缝合术在体内食管胃造口闭合术中的应用。在本文中，我们注意到该过程的几个优点，发现它是有效和可行的。然而，进一步的临床研究和更长的随访患者数据是必要的。

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