面部骨骼整形手术实用指南 - 22. 颧骨缩小术的辅助软组织手术

要点

1.在亚洲人进行颧骨矫正手术时，整形外科医生应特别注意亚洲人的民族特征，因为颧骨突出的高颧骨通常伴有上翘的眼睛以及丰富而厚实的软组织。

2.向上倾斜的眼睛在眼睛下方留下宽阔的边缘并强调它们的高颧骨，特别是在微笑时。在颧骨缩小后，丰富的软组织和厚皮肤经常引起面颊下垂和鼻唇沟的夸张。如果情况变得更糟，中旬脂肪和皮肤的下降会导致下颌发育。

3.为了获得更令人满意的中间轮廓，补充程序，经过深思熟虑并以最佳方式实施，在某些情况下，与单独的颧骨减少相比，对最终结果的影响可能更大或更大。这些补充程序中最具代表性的“两大”程序包括侧面成形术和中面提升程序。

4.将这些操作结合在一起有几个好处。一个是增加的眶周入路使我们能够减少剩余的突出的下侧眶缘，这将有助于改善眶周区域的轮廓，包括上颧骨体。另一个优点是蒙脱石斜面的逆转减少了眼睛下方的宽边缘，使得它们的高颧骨不那么显眼，特别是在微笑时。此外，通过切骨的颧骨复合体的中间重新定位和中面提升程序使软组织下垂最小化。

5.降低外侧睑成形术联合颧骨缩小的手术方法由两部分组成。一种是通过口内和耳前入路采用L形或高L形截骨术的标准复位颧骨成形术。另一种是必要时降低侧面睑成形术并结合突出的下侧眶缘减少。

6.对于进行面部骨骼修复手术的相对年轻的亚洲患者，使用弹性线的中面提升程序是优选的方法。

介绍

作为外科医生，我们看到一位患者要求减少颧骨成形术。然后我们使用我们最好的技能和技术进行减少颧骨成形术，并（希望）获得美学上令人愉快的结果。这些问题的一个可能的来源是中面的软组织结构。然而，我们有时无法为外科医生和患者获得满意的结果。虽然颧骨缩小对于中面轮廓有效，但是一些软组织程序，经过深思熟虑和最佳实施，对最终结果的影响可能比仅仅颧骨减少更多或更多。最近，我们看到对具有单眼睑，小睑裂和高颧骨等特征的颧骨成形术患者的更多需求。它们在颧骨区域的软组织往往很丰富，甚至很厚。应特别注意睑裂的颧骨斜面以及面颊软组织，以获得成功的中面轮廓。例如，一些患有眼睛倾斜或厚软组织的亚洲患者通过简单地减少颧骨突出而对结果并不完全满意，即使手术和技术问题不存在。他们甚至要求进一步手术（图22.1）。


图22.1使用L形截骨术进行标准复位术后不良结果的一个例子。该患者颧骨突出，眼睛向上倾斜，采用标准的L形截骨术进行缩小颧骨成形术。虽然从四分之三的斜视图中有效地减少了颧骨的突出，但她抱怨说，从正面看，她仍然在眼睛下方有很大的边缘。因此，她希望进行进一步的手术，降低侧面外侧成形术，以获得更柔软的图像作为单独的手术

主要有两个原因。一个是因为对轮廓修复过程的关注主要集中在颧骨体和弓的位置上。结果，眶周外观，包括睑裂的眼睑裂，眶缘突出以及脸颊软组织常常被忽视或忽略。因此，剩余的向上倾斜的眼睛在眼睛下方留下很宽的边缘，并且在他们的高颧骨中变得明显，特别是在微笑时。虽然眉毛的超外侧方向突出的高颧骨和睑裂的腱倾斜被西方的美容标准认为是有吸引力和年轻的，但它们不是亚洲人，因为它给人强烈和侵略性的印象。因此，最近，为了获得更具吸引力和光滑的面部轮廓，在亚洲人中广泛进行降低侧面成形术和减少颧骨成形术。

然而，作者认为将这两种操作结合​​在一起有几个优点。一种是用于睑成形术的眶周入路使我们能够减少剩余的突出的下侧眶缘，这将有助于改善眶周区域的轮廓，包括上颧骨体。另一个优点是蒙脱石斜面的逆转减少了眼睛下方的宽边缘，使得它们的高颧骨不那么显眼（图22.2）。


图22.2模拟减少颧骨成形术后下侧外侧成形术。该模拟可以通过减少眼睛下方的表面来证明外眦的垂直下降和水平扩张如何使高颊骨不那么显眼。颧骨表面积（a-b'-c）的9.2％比单独的还原颧骨成形物（a-b-c）的降低更多。通过虚拟整形手术，我们可以验证zyR和LLC组合的有效性。它还向患者显示可能发生的潜在变化

丰富的软组织和厚厚的皮肤经常导致面颊下垂和鼻唇沟的夸张。 中颊脂肪和皮肤的下降导致下颌发育。从侵入性最小的激光再生到最具侵入性的常规面部提升手术的许多手术可用于矫正软组织下垂。然而，经历减少颧骨成形术的患者通常是年轻的。因此，尽管有其局限性，但我们更喜欢使用弹性线（Elasticum®，Korpo SRL，Genova，Italy）进行线提升。

患者咨询和评估术前评估

常规获得患者的摄影记录和放射学检查，包括颧弓视图和三维计算机断层扫描图像。全面评估整个中面部分，包括颧骨突出，眶下缘突出，球 - 眶缘关系，侧c角和上覆软组织，对于确定所需程序的组合至关重要。

术前，患者的眶周外观，包括侧c倾斜和下侧眶缘投影，在坐位时进行彻底检查和讨论，以确定外c垂直下降多少，水平延长睑裂。外眶缘突出的程度和位置应通过3D CT的四分之三斜视图来评估，以确定通过剃刮方法减少多少轮辋。特别是在眼球眶缘发育良好的眼球突出的情况下，应该比预期的减少更多。

还应检查下盖本身的松弛度。术前快退测试和测量术中盖分心是下眼睑张力的有用指标。然后可以使用该信息来确定眦固定术与眦成形术是否有利于恢复下眼睑支撑并防止与眼睑错位相关的术后并发症。类似地，在手术前还应注意眼球突出的程度，因为这会影响眦形锚固缝线的最佳放置。特别是眼睛略微突出的患者，应放置外侧眦线缝合，以防止巩膜显示。

患者选择

降低侧面成形术（LLC）

主要入选标准是颧骨突出与上倾眼睛的存在。排除标准是急性或慢性鼻窦感染和骨质复合体缺乏渗透性。此外，眼球周围有一个突出的外侧眼眶边缘（眼球突出的眼球）
 
排除良好的眼眶边缘），因为降低的侧面外固定（LLC）可能效果较差，并且可能使下眼睑远离眼球。特别是，由于担心巩膜表现，应该排除眼睛非常突出的患者。

在选定的患者中可以指示同时减少下侧眶缘。

脸颊提升程序

在评估患者的年龄，脂肪体积和直立坐姿皮肤弹性后，皮肤和软组织下垂的高危人群选择如下：（1）年龄超过40岁，（2）丰富的面颊脂肪， （3）皮肤薄，皮肤松弛。这在手术前进行评估，因为一旦患者躺在床上，软组织分布就会改变。然后，在患者的脸上标记除脂区域，软组织下垂区域和提升设计。

手术技术

降低侧腭成形术与颧骨复位术

LLC-Zy轮廓修复程序涉及两种，有时是三种基本操作，包括骨骼雕刻以及高L形切骨术，必要时进行下侧眶缘剃毛，最后重新定位外眦（图22.3和22.4） ）。在全身麻醉下，患者处于颈部伸展的仰卧位，设计患者的颧骨轮廓。根据（1）是否需要切除下眼睑的多余皮肤或（2）睑内翻的倾向，使用两种可能的眶周方法。当需要切除下眼睑皮肤或在LLC之后预期出现外翻时，下颌切口是有用的。结膜方法允许更好的疤痕伪装。从外侧眼角开始连续倾斜的切角切口，并根据上眼睑的外侧部分与外侧眼角之间的斜面横向和下侧延伸。切口的长度通常为3-4毫米。然后通过前中隔空间向眶下缘进行解剖。确定眶下神经和颧面神经是很重要的。其中，应保护眶下神经。然而，颧面神经可能不可避免地被牺牲，以允许内侧斜截骨术靠近外眶缘放置。当与LLC程序结合时，这种高L截骨术是优选的方法。这种技术与传统的L形截骨术的主要区别在于截骨线的斜切部分;与L形截骨术相比，斜线更倾向于外眼眶边缘，其中内侧斜截骨术放置在颧面神经孔的侧面以避免损伤。减少颧骨成形术以相同的方式完成。通过骨膜下剥离（绿色显示的解剖区域）释放下眼睑和中面软组织。重要的是消除任何可能的干扰并检查过渡区域，特别注意避免任何眶周软组织损伤。


图22.3辅助程序1概述：降低侧面睑成形术与颧骨缩小相结合。 （上排）一旦所有轮廓完成，下盖t骨的分离的侧端朝向外侧方向固定到外侧眶缘的骨膜上（下侧外侧成形术）。 具有眦韧带部分和低新眦的定位的眦固定术改变了眼睑的倾斜。 （下排）颧骨体缩小和缩回后，外眶缘突出减少


图22.4临床照片显示了LLC-Zy轮廓加工技术的逐步描述。在通过下盖完成下侧眶缘减少之后，降低侧向外固定的过程被分成这些阶段。 Senn牵开器和可延展牵开器用于收回下盖和眼眶内容物

一旦所有的轮廓完成，下盖骨的分离的侧端使用不可吸收的5-0尼龙缝合线朝向外侧方向（通常在较低的瞳孔边缘水平）固定到外侧眶缘的骨膜上。重要的是确保根据需要形成新的侧眦角，并且通过防止下眼睑的外翻来保持眼球和眼睑结膜之间的适当接触。然后拉出结膜瓣末端并将其缝合到侧角的皮肤上。通过在下眼睑上的纤毛之后进行最小切口，闭合伤口同时去除外眦周围的耳皮肤。

弹性中面提升结合颧骨缩小

我们的弹性升力中最重要的是出口点和螺纹返回点。首先，在脸颊周围涂抹软组织凸起;其次，标记最大膨胀点。第三，标记出最大凸起远端的出口点，记住皮下针刺深度和拉力方向。

弹性提升程序在分离的情况下在静脉镇静下进行，在全身麻醉下进行，同时进行面部骨骼外形手术。两个头皮的切口部位用2％利多卡因和1：100,000肾上腺素渗透。在耳螺旋的最高点处，在没有15叶片的情况下进行两次垂直刺穿切口。然后用一只锋利的蚊式钳深深地解剖到颞筋膜。用于在颞深筋膜处固定弹性线。弹力线的自由端被蚊式钳夹住，以防止它被拉入内部。然后将Janoneedle®插入穿过与自由端相对的切口部位。使针穿过深部皮下组织平面并在目标点处提取。重要的是不要完全拔出针头。针的每个间隔为5毫米，有五个深度标记。因此，外科医生可以调整从针出口部位到实际要被抬起的组织的距离。提取针直到显示最后一个或两个深度标记，并且尽可能地将弹性线拉过针出口部位。然后将针头朝向带有自由端的切口部位旋转。针穿过深皮下层，后端现在变成前部，并在自由端的切口部位完全拔出。现在，外科医生应该评估提升层是否合适，并且通过以足够的力量拉动弹性线，提升不会导致任何凹陷，凹陷或软组织聚拢。弹性线在张力下打结并深深地放置以免暴露。从相反的切口部位进行相同的手术，使用Owl的相反方向。用4-0尼龙缝合两个刺穿切口（图22.5）。


图22.5补充程序概述2：弹性中面提升与颧骨缩小相结合。在发际线内的较低颞区绘制点A和B。绘制了连接翼基部的侧缘和耳垂根部的线。我们绘制了点C和D，即颧脂垫区域（位于“x”点附近1.0 cm;位于外眦下方2 cm处）

案例

病例1一名22岁女性患者的术前观察结果显示突出的颧骨和上翘的眼睛。在前视图中，由于陡峭的斜面，她表现出面部不对称和小的侧巩膜三角。从斜视图中可以看到一个严重投射的45°颧骨体和颧骨区域上丰富的软组织。使用高L形截骨术（体切除5/6 mm，挫伤3/4，弓形内侧化4/5，两侧后弓形）复位颧骨成形术后，斜面下降完成，向下移动2 mm，侧向伸展两侧3毫米。术后5个月，突出的颧骨减少，蒙古斜面变得不那么陡，侧巩膜三角形增大（图22.6）。



图22.6案例1（左栏）中22岁女性患者的术前观察。 颧骨缩小术后的术后观察结合降低侧面外侧成形术（右栏）。 术后6个月的观察结果显示，中面缘的轮廓是光滑的。 并且睑裂的斜度变得不那么陡峭。 侧眦横向延伸，下方暴露更多的巩膜，使图像更柔和，尤其是在微笑的同时

病例2一名52岁的女性患者，皮肤中度下垂和皱纹，寻求微创面部年轻化，并发症风险低，恢复时间短。 她接受了弹性中面提升并显示出优异的效果（图22.7）。


图22.7病例2（左栏）中52岁女性患者的术前观察结果。弹性中面提升后的术后视图（右栏）。术后视图显示，中面边缘的轮廓是光滑的，这使得图像更柔和

讨论

斜面的逆转减少了眼睛下方的宽边缘，使得它们的高颧骨不那么显眼，特别是在微笑时。良好的候选者是患有（1）眼球突出的眼睛，（2）外侧眼角和外侧眶缘之间的距离为4mm或更大，以及（3）深度超过3mm的外侧穹窿的患者。应该考虑到睑裂倾斜的平均值对于男性为8.5 +/- 2.0度，对于女性为8.8 +/- 2.5度。当对亚洲患者进行侧面睑成形术时，最好将8.5度作为男性患者的标准，将8.8度作为女性患者的标准。

没有一种技术能够解决小睑裂的全部范围，外科医生必须依赖一套适用于特定类型小睑裂的技术。在适当的技术中，外科医生可以使用最舒适的技术。

两种最常见的并发症是矫正不足和不对称。矫正不足通常是由于canthal锚固缝线的复发或不适当的放置引起的。矫正不足的侧眦可在初始手术的前几周内进行修正。然而，在此期间之后，不应该在6个月后进行修订，或者直到肥厚反应消退为止。通常，由于横向c角和水平长度的不对称，需要进行修改。为防止不必要的翻修，应向患者提供关于两个侧眦具有不同水平长度和垂直方向的充分解释。外科医生应告知患者左右之间发生微小差异的可能性，额外手术的可能性以及手术前这些手术的局限性。我们的方法的缺点是当结膜被拉得太多时红色结膜的暴露和下眼睑外侧部分的可见瘢痕。

具有大量软组织的患者仅通过面部骨骼修复手术获得最小的变化，因为脂肪层和肥厚肌肉掩盖了面部轮廓手术的效果。也可能导致脸颊下垂。为了克服这些问题，需要软组织提升程序。在各种方法中，作者更喜欢使用侵入性较小的弹性线提升（Elasticum®，Korpo SRL，Genova，Italy）。弹性提升比倒刺提升有四个优点。首先，它可以提供比长距离提升更多的长期效果。其次，弹性线具有弹性，在静止和动态阶段具有更自然的提升效果。第三，弹性线是不可触及的，因为它与软组织具有相同的一致性并且没有倒钩。第四，当去除时需要弹性线，弹性线可以很容易地去除，因为不可吸收线的核心是硅，不会引起与周围结缔组织的粘连。但它也有一些局限性。首先，许多患者担心不可吸收的材料放在他们的脸上。其次，外科医生需要时间来了解插入层，牵引力控制等。第三，关于长期效果和并发症的数据少于线提升。

为了实现最自然，最和谐的中面轮廓，特别是在具有独特解剖学特征以及特定要求和目标的东亚人的情况下，外科医生不仅应掌握颧骨缩小技术，还应掌握协同程序（降低侧面成形术和中面提升） ）。当这些程序得到最佳应用时，它们会产生真正的协同作用。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide