面部骨骼整形手术实用指南 - 20. 面中部异体强化

要点

1.中面部的增强可以为亚洲人提供更多的体积和平衡。

2.最常进行的手术是鼻旁增强和亚眶增大。

3.在亚洲国家，中间区域的增大经常在鼻旁区域进行，但由于文化背景的原因，很少在颧骨区域进行。

4.异体材料包括植入物，例如硅树脂或多孔聚乙烯。 自体脂肪移植物可以代替异体材料，但由于细胞存活，它具有有限的增加量和不可预测性。

5.由于再吸收，很少使用自体骨移植。

6.植入物的螺钉固定不仅可以防止植入物移动，还可以防止植入物和骨架之间的间隙。

介绍

与减少颧骨成形术相比，亚洲国家较少进行中面部增大。减少颧骨成形术主要集中在减少面部宽度。相比之下，中面的增强集中于面部前后尺寸的增强。它使体积更大，凸面更凸。最常见的中面增强区域是鼻旁区域和亚眶区域。使用的异质材料是植入物，例如硅树脂和多孔聚乙烯。自体脂肪移植物或软组织填充物是植入物的替代物，但它限制了结果的不可预测性和供体部位的发病率。对于中面骨骼增强，硅胶和多孔聚乙烯（Medpor®）等异种植入物可以提供比脂肪移植更持久的效果和可预测性。但是，植入物也有缺点，如炎症，迁移和异物感的不适。

在20世纪60年代和70年代，当外科医生使用硅橡胶海绵和固体聚乙烯等异常材料来重建创伤后，消融后和先天性缺陷时，使用异体植入物来恢复或改善面部骨骼的轮廓。在20世纪70年代和80年代，Ed Terino，Bob Flowers和Linton Whitaker看到了使用异体材料进行骨骼增强的潜力，这是美容面部增强的重要元素。他们利用远程切口将生物相容性材料置于血管良好的软组织下，开发出可靠地改变面部骨骼轮廓的技术。

用于中面骨骼增强的材料主要是硅树脂和多孔聚乙烯。这两种材料具有不同的特性，因此外科医生应该了解这些特征并选择合适的材料。

有机硅植入物具有以下优点：它们易于通过蒸汽或辐射灭菌;它们可以用剪刀或手术刀雕刻;它们可以用螺钉或缝合线稳定。对硅树脂植入物没有已知的临床或过敏反应。因为它们具有光滑的表面，所以没有软组织向内生长，允许它们容易地被移除。硅树脂植入物的缺点包括引起下面骨的再吸收的趋势，如果不固定到下面的骨架则可能迁移，以及当置于薄的软组织包膜下时其纤维囊可见的可能性。

聚乙烯是乙烯单体的简单碳链。用于面部植入物的聚乙烯是多孔的，材料内孔隙率在125和250μm之间。孔隙率允许纤维组织生长到植入物的表面中。该植入物的孔隙率具有优点和缺点。植入物中的软组织生长减少了迁移和侵蚀下面骨的趋势。孔隙度还允许植入物的一些灵活性和适应性。然而，其孔隙率导致其软组织粘附在其上，使得放置更加困难并且需要比使用更光滑的植入物更大的口袋。软组织向内生长也使植入物移除更加困难。

在我们的研究所，我们更喜欢硅胶植入到多孔聚乙烯，以增加鼻旁区域和亚眶区域，因为硅胶易于处理，固定和移除。它也便宜且容易获得。

患者评估和咨询

体格检查是术前评估和计划中最重要的因素。在讨论美学问题和目标时，与患者一起检查照片会很有帮助。大多数美容增强程序不需要任何术前放射学评估。通常，植入物的大小和位置根据外科医生的审美判断来确定。但是，在特定情况下，例如手术改变或创伤性变形的骨骼，需要头部测量X射线和计算机断层扫描（CT）扫描来检查不同平面和三维的骨骼。

大多数中面增强是为了增强骨骼关系在正常范围内的患者的面部外观。中面发育不全是一种常见的面部骨骼变异。患有中面发育不全的患者闭塞通常在正常范围内。他们想要更大的体积到平坦或凹陷的区域，并希望更平衡的面部外观。抑郁的鼻窦区域使鼻唇沟更加深入，从而产生较旧的印象。扁平的亚轨道区域经常伴有突出的颧骨隆起，也可以给人留下旧的印象。因此，外科医生应该在最初咨询患者时仔细检查这两个区域的体积状态。由于面部骨骼修复手术可以显著改变面部尺寸，因此辅助增强对于更平衡和谐的轮廓是有效的。

剖析分析可以揭示亚眶区域和鼻旁区域的缺乏或过多。因为轮廓视图中的凹面倾向于给出较旧的外观，所以通常需要在中面上进行体积增大以使凸起的中面呈现年轻的外观。鼻旁区域中的异体植入物插入可以在视觉上模拟LeFort I推进的效果。 梨状孔径增大增加鼻基部的投射并打开鼻唇沟角。它还倾向于通过从下面消除鼻唇沟的深度来减轻鼻唇沟的深度。

手术技术

1.中面的异体增大可以在镇静或全身麻醉的局部麻醉下进行。当通过口内方法放置植入物时，通过气管内插管的全身麻醉确保气道的保护和口腔的可能的抗菌制剂。

2.口内沟沟切口同样用于其他面部骨骼修复手术。这些切口应使用足够的唇箍进行，以便进行不透水的粘膜修复。由于植入物是异物，因此防水密封对于防止植入物周围可能的污染和炎症非常重要。

3.通过在上牙龈沟上方约1cm处进行口内切口进行鼻旁增大。切口的内侧范围仅在梨形孔的侧面进行，而不是直接在植入物上方切口。通过从犬齿到第二前磨牙的口内切口进行亚眶下增大，距上牙龈沟约1cm（图20.1）。

4.骨膜下剥离暴露了要增强的区域。应确定并保存眶下神经。解剖的范围很重要，因为过宽的解剖可能导致大的死腔，导致血清肿收集和感染，而过于狭窄的解剖会导致植入物变形（图20.2）。

5.选择合适的种植体大小是成功增强的最重要因素。将候选植入物放置在皮肤表面上以检查大小和轮廓是有帮助的。

6.选择某些植入物后，用手术刀或剪刀雕刻植入物，以调整尺寸和表面适合要增强的区域。然后，用聚维酮碘溶液洗涤植入物并通过口内切口插入。

7.适当放置植入物是另一个重要因素。在鼻旁增大中，如果植入物的内侧边缘离梨状孔太远，则增强效果不足并且可能导致不自然的分界。相反，如果植入物位于梨状孔上方，则可能损害鼻气道并扭曲鼻孔形状。

8.在亚眶扩张术中，应将植入物放置到足以确保适当增强。但是，它应远离眶下神经以保持感觉在中面（图20.3）。

9.在用螺钉固定之前，最好通过观察和从表面手动触诊来检查增强效果和对称性。

10.一般而言，建议至少使用螺钉进行两点固定，以防止植入物旋转并确保可预测的结果。当植入物用螺钉固定时，应避免犬的根部。

11.用聚维酮碘混合生理盐水大量冲洗后，应进行细致的止血，因为即使少量血肿也会引起植入物周围的感染（图20.4）。

12.最后，用4-0Vicryl以水密方式封闭伤口。


图20.1鼻旁增大。注意，口内切口在上牙龈沟上方约1cm处进行。骨膜下剥离暴露了要增强的区域。应保留眶下神经。建议使用螺钉固定两点以防止植入物旋转。当植入物用螺钉固定时，应避免犬的根部


图20.2鼻旁增大植入物。显示了ID医院使用的植入物。它由硅制成，三角形，内侧凹入，适合梨形孔。植入物的厚度通常为2至6毫米


图20.3亚眶增强。 （a）注意在骨膜下剥离期间应确定并保存眶下神经。为避免刺激或压迫眶下神经，应修剪植入物的上边界。应雕刻植入物的后表面以消除颧骨前表面上方的死腔。植入物用钛螺钉固定在两个点上以固定。 （b）植入物可放置在颧骨体上以增加最大颧骨投射


图20.4亚眶增强植入物。显示了ID医院使用的植入物。它也是由硅片制成的，如鼻腔植入物。与鼻旁种植体不同，形状为卵形至矩形，具有圆形边界。植入物的厚度范围为2至6毫米

关键技术要点

1.正确选择种植体和植入物是成功的基石。

2.应尽量减少解剖，但不能太小，以免扭曲植入物。

3.用两点螺钉固定固定，使植入物稳定定位。

清洁手术区域和出血控制对预防感染很重要。

案例分析

病例1一名25岁的男子计划进行颧骨缩小和V线手术。但是，由于凹陷的梨状孔，他的鼻旁区域凹陷。因此，使用5mm的硅植入物同时进行颧骨缩小和V线手术，进行鼻旁增大。在手术后2个月的随访中，鼻旁区域的结果令人满意，从而使中面呈现更凸的外观（图20.5）。


图20.5病例1.使用5 mm的硅植入物同时进行颧骨缩小和V线手术，对一名25岁男性进行鼻旁增大。手术后2个月随访，结果令鼻旁区域令人满意，使中面有更多凸起的外观

案例2一名26岁的女性计划与颧骨复位手术同时进行眶下区域扩张。中间的轮廓是平坦的，因此看起来比她的年龄更老。使用的硅植入物的厚度为4mm。在手术后2个月的随访中，剖面图被改善为平凸，并且对结果感到满意（图20.6）。


图20.6病例2.一名26岁的女性计划在颧下复位手术的同时增加眶下区域。使用的硅植入物的厚度为4mm。在手术后2个月的随访中，剖面图被改善为平凸，并且对结果感到满意

并发症和管理感染

由于细菌清除受损，异物的存在降低了动物模型中金黄色葡萄球菌的最小感染剂量。如果微生物没有从植入物表面快速消除，它们最初将通过非特异性物理力粘附到植入物上，然后通过形成生物膜，其特征在于在附着于植入物的细胞外基质中聚集在一起。生物膜保护细菌免受宿主防御和抗生素的侵害。由于单独的抗生素治疗通常不成功，因此通常通过植入物移除，抗生素和适当的伤口护理来治疗面部植入物相关的感染。

感觉障碍

异质性中面增大后的感觉障碍通常是由插入的植入物压迫眶下神经引起的。植入物植入前后眶下神经的可视化避免了神经受压的问题。用螺钉固定固定也很重要，因为植入物的移动会导致压迫或刺激。

移植植入物

如果外科医生对植入物采用两点固定，植入物的移植是非常罕见的并发症。但是如果拧松螺钉并且固定不起作用，可能会发生这种情况。植入物迁移的另一个风险是没有适当固定的广泛解剖。如果不使用固定，解剖应该适合植入物以防止迁移。

不对称

不对称轮廓不是一个复杂的问题，而是一个令人不满意的结果。然而，这是植入物移除或重新定位手术的最常见原因。因此，外科医生应该花很大力气将植入物对称放置。为此，在使用螺钉进行最终固定之前，建议从表面进行直视和触诊。

讨论

骨骼与软组织增强


由于软组织问题或骨骼问题，可能需要进行面部增大。因此应该进行软组织或骨骼增强

根据问题的各自原因来应用。但是，有时可以用更简单的方法伪装问题。

自体脂肪移植和各种软组织填充物注射对于由于老年萎缩或下垂导致的软组织体积减少是有效的。它们对骨骼投影的增加表现出有限的影响。脂肪注射对局灶性软组织缺陷（例如鼻旁发育不全）的影响有限。

与软组织增强相反，使用异体植入物的骨骼增强可以对发育不全的中面骨骼提供可预测的投射。可能发生植入下的骨吸收;然而，在中面比较下巴区域时，该量通常可以忽略不计，其中高压导致下层骨骼的大量吸收。

植入材料

用于中面骨骼增强的植入材料应该是生物相容的。材料和主体之间存在可接受的反应。宿主几乎没有或没有酶降解异体植入物的能力，因此植入物可以保持其体积和形状。自体骨移植将在不同程度上进行重塑，并在血运重建后改变体积和形状。因此，它的最终形状和体积是高度不可预测的。

宿主在植入物周围形成纤维囊，将植入物与宿主隔离。确定这种封装性质的植入物的最关键特征是表面特征。平滑的植入物导致光滑的囊，而多孔植入物导致不同程度的软组织向内生长，导致密度较小且囊不太明确。目前用于面部骨骼增强的最常用的市售材料是具有光滑表面的固体硅树脂和多孔聚乙烯。

固定化

面部植入物应固定不动。 许多外科医生通过将植入物缝合到周围的软组织或通过使用临时经皮拔出缝合线来稳定植入物的位置。 在中面增强的情况下，强烈建议将植入物螺钉固定到骨架上。 螺钉固定防止植入物的任何移动并且还确保植入物适应骨的表面。 植入物的螺钉固定不仅可以防止植入物移动，还可以消除植入物与原生骨架之间的间隙。 间隙导致增加的意外增加，并且是血肿和血清肿形成的潜在空间。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide