面部骨骼整形手术实用指南 - 19. 微创颧骨缩小术

要点

1.在面部骨骼修复手术领域，对以微创方式改善轻度或边缘问题的需求增加。

2.传统的全面缩小颧骨成形术需要全身麻醉，而以前引入的微创复位颧骨成形术缺乏手术稳定性和可靠性。

3.这里介绍的“迷你颧骨缩小手术”适用于寻求微创和可靠性的患者，特别是对于主要宽面中具有孤立的颧弓突出而没有严重的颧骨突出的患者。

4.在局部麻醉下，通过颞部和侧灼切口，在颧骨体和足弓上进行完整的截骨术。在切骨的颧骨节段向内重新定位后，在具有金属固定装置的颧弓上进行刚性固定。

5.手术导致患者快速恢复并且术后肿胀最小，并且节段可以保持稳定而没有任何骨段移位。

6.对于显示最小颧弓突出的患者而言，“迷你颧骨缩小手术”可以是适当的手术选择，并且正在寻求微创手术，同时通过刚性固定确保可预测性和可靠性。

介绍

减少颧骨成形术尤其受到亚洲人群的欢迎，这种人群广泛用于颧骨突出的患者，导致面部轮廓较宽。通过颧体的侧向突出或颧弓的侧向突出引起宽阔的面部。常规减少颧骨成形术主要集中在管理颧骨体突出，而不太关注颧弓的变化。因此，对于由于颧弓的侧向突出而具有宽面部外观的患者，即使没有任何过度的颧骨突出，传统的减少颧骨成形也可能是不适当的和过度侵入的。

大多数减少颧骨成形术的手术技术包括口内入路。口内方法具有益处，例如隐藏的疤痕和直接视觉进入手术区域的可用性。但是，必须在全身麻醉下进行，以确保手术期间的气道。与此同时，越来越多的人要求通过更简单，更简单的方式改善面部轮廓的轮廓。为了满足这些需求，先前的研究报道了通过Gillies颞叶入路或没有口内切口的小耳前切口减少颧骨成形术。然而，缺乏刚性固定导致不可预测和不可靠的手术结果和可能的骨不连是这些“微创”方法的主要弱点。 “迷你颧骨缩小手术”可以是一种有效的外科手术，通过更简化和可靠的方法减少颧弓的侧向突出，同时最小化其他减少颧骨成形技术的缺点。

患者评估

患者必须通过体格检查和影像学检查进行彻底分析，包括临床照片，头影测量和全景X线片以及三维计算机断层扫描。术前还应确定任何程度的面神经无力或颞下颌关节异常的术前状况。在颧骨体区域没有任何过度突出的孤立性颧弓突出的住院患者是迷你颧骨缩小手术的正确适应症。

手术技术

在局部麻醉下进行手术以及静脉镇静。在将含有1％利多卡因和1：100,000肾上腺素的溶液渗透到所提出的切口线之后，首先，在侧烧区域上进行切口以进入颧弓的后部。此时，由于切口部位与面神经的额支相邻，因此切口应小心加深。当切口到达颧弓的骨膜层时，在骨膜上形成尖锐的切口。继续骨膜下剥离以暴露截骨术和固定部位。使用往复锯，在颧弓的前结节前面进行完整的截骨术。

另外在颞区上进行另一个切口，长度约为2cm，位于颞发际后约2cm处，耳朵螺旋根上方约5cm处。切口向下加深，直到颞肌暴露。通过深颞筋膜深层与颞肌之间的手术平面，向下进行钝性解剖，直至到达颧骨体的颞缘后缘。使用骨膜提升器升高颧骨体时间过程中骨膜的后侧，并用J形往复锯进行完整的截骨术，在非主导手的小心触诊下引导。即使在完全截骨术后，颧骨体上的骨膜前侧也保持完整（图19.1和19.2）。


图19.1迷你颧骨缩小手术的图示。首先，使用往复锯通过侧烧切口进行颧弓的截骨术。然后，通过使用J形往复锯的颞切口完成颧骨体上的截骨术


图19.2迷你颧骨缩小手术的术中照片。颧弓通过侧烧切口完全切骨（上图）。颧骨体通过颞切口进行截骨，而颧骨骨膜的前侧保持完整，以避免骨移位（下图）。在所有截骨术完成后，颧弓通过侧烧切口用金属固定装置刚性固定

在颧骨体上完成截骨术后，通过侧烧方法可以看到颧弓的可动性。在所有截骨术完成后，根据术前手术计划将弓内部重新定位到建议位置。可以执行通过截骨边缘的边缘上的手术骨的剃毛以避免骨性步骤的可触知性。在使截骨切口边缘变钝后，使用预先插入的三孔线性钛板和螺钉将颧弓刚性固定。这使得切骨的弓形段能够抵抗主要由附着的肌肉组织引起的向下和旋转力（图19.3）。


图19.3术前和术后影像学检查的比较。术前和术后三维计算机断层扫描图像（上图）。术前和术后颧弓视图X线片（下）

关键技术要点

1.在通过侧腱切口接近时，建议对皮下脂肪层进行钝性解剖，而不是使用电烙术或锋利的剪刀来避免对面神经的额叶损伤。

2.虽然在颧骨体上完成截骨术，但是在从颧骨截骨部位移除锯之前确认颧弓的移动性是很重要的，因为外科医生很难将锯准确地放在先前的截骨部位上如果需要额外的锯切。

3.在颧弓突出于颧弓前结节后面的情况下，弓上截骨部位后部的额外翻边将有助于获得更有利的结果。

4.患者可在手术当天出院，并在术后2周内通知软饮食。手术后应避免手术部位的创伤或直接压力，持续约6周。

案例分析

病例1一名28岁男性颧弓向外突出，进行了迷你颧骨缩小手术。进行伴随的下颌骨成形术。颧骨的突出部分得到有效改善，从而减小了中面宽度和平滑的面部轮廓（图19.4）。


图19.4手术后4个月接受迷你颧骨缩小手术（左）和术后观察的28岁男性的术前观察（右）

病例2一名21岁的女性在她的中部区域侧面突出，计划进行迷你颧骨缩小手术。一起进行肉毒杆菌毒素注射以治疗她的咬肌肥大。颧骨向外突出的部分减少，使面部轮廓细长光滑，更加女性化（图19.5）。


图19.5手术后3个月接受迷你颧骨缩小手术（左）和术后观察的21岁女性的术前观察（右）

并发症和管理

根据作者所在机构的一项先前研究，迷你颧骨缩小手术全部在门诊进行，没有任何明显的即时并发症，如意外出血或任何程度的神经损伤。没有患者需要住院治疗术后管理。在整个同一研究中没有报告其他并发症，例如面部神经麻痹，血肿，感染，骨不连或骨折畸形愈合。

同时，大约10.6％的接受迷你颧骨缩小手术的患者对基于患者自我报告的手术结果不满意。他们主要抱怨颧骨体内的突出位置。然而，这些患者的大多数结果不满意的是那些之前拒绝全科医生全范围颧骨缩小手术的患者，这是外科医生推荐的。所有患有主观不满意手术结果的患者后来接受了常规颧骨缩小手术以取得可喜的结果。在少数患者中，随着颧弓缩小，术后注意到颧骨的突出;身体部分相对受到关注。外科医生应采用严格的入选标准进行迷你颧骨缩小手术，以避免额外手术并提高患者满意度。

讨论

颧骨的突出可以通过颧体的突出或颧弓的突出或有时甚至两者来区分。传统的颧骨减少技术通常集中于颧骨体和弓形，并通过外科手术减少两个区域。然而，并非所有具有广泛中线的患者都表现出颧骨体过度突出的迹象。在对访问作者研究所的患者记录进行的回顾性研究中，颧弓区域孤立突出的患者比例约为10％。

大多数常规颧骨减少方法通常具有双手术方法，其包括口内切口以及额外的经皮切口。然而，口内方法基本上需要全身麻醉以在手术期间确保患者的气道，因为用于手术部位灌洗的一定量的出血或盐水可以通过气道下行并且可能导致致命的呼吸困难。此外，软组织下垂或面颊下垂是颧骨缩小手术后的主要问题之一，与口内入路期间的广泛解剖区域有关。在术后恢复期间，由于伤口污染的可能性，应对患有口内切口的患者采取饮食摄入的注意事项。

对于孤立性颧弓突出而在颧骨体区域没有任何过度突出的患者，不需要口内方法来改善面部轮廓的美感。可以在这样的选择的病例中进行不需要全身麻醉的更简单的手术方法，并且可以避免与口内方法相关的上述可能的并发症。同时，所有先前引入的“微创”颧骨减少技术没有口内方法缺乏刚性固定装置的使用。截骨术后颧骨骨段向下移位是颧骨缩小手术后不可预测的并发症之一，可能导致骨节段畸形愈合或骨不连。由于这些原因，迷你颧骨缩小手术通过侧烧切口引入颧弓上的刚性固定。刚性固定使得截骨部分抵抗主要由咬肌作用引起的向下旋转力，并提供长期稳定性。同样通过使用预制钛板，外科医生可以同样重新定位颧弓，并且通过使用不同尺寸的板差异地重新定位拱来容易地校正不对称性。

总之，需要对患者进行广泛的面部外观管理，以确定患者是否需要减少颧骨体区域。在精心挑选的孤立性颧弓突出的情况下，迷你颧骨缩小技术提供了一种更简单的方法来改善中面美学，同时提供可靠和可预测的结果，并且可以容易地在门诊中采用。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide