面部骨骼整形手术实用指南 - 18. 使用扩展方法减少Orbito-Malar复合体

要点

1.有些患者在减少颧骨成形术后寻求额外的改善。主要原因如下：一个是颧骨体的次优减少，另一个是突出位于眼眶边缘或靠近眼眶边缘，这是传统的减少颧骨成形术无法改善的。

2.常规减少颧骨成形术主要集中在减少前外侧颧骨体和颧弓，并在眶缘提供有限的改善。

3.在选择位于眼眶边缘附近的颧骨突出的患者中，通过改良的三脚架截骨术和眶缘的翻边减少颧骨成形术提供了美学上令人满意和可靠的结果。

4.眼眶边缘的翻边和改良的三脚架截骨术都可以通过辅助或结膜方法完成，而不是通过双重方法。

5.颧骨 - 颧骨复合体在颧弓，颧骨腋缝线处切骨，并且通过往复锯和骨凿在通常的颧骨前额缝线下方。可移动的骨段重新定位并固定在眶侧缘，眶下缘和颧弓处。为了最小化骨凿线周围的骨性步骤并且进一步减少部分骨突出，也可以应用去除。

6.应采取足够的牵开器和良好的三维解剖学知识，注意在翻边和三脚架截骨术中保护眼眶组织。

介绍

由于颧骨体和弓的突出，大多数亚洲人的脸都比较短而宽。与西方人认为突出的颧骨被认为具有吸引力的观点形成鲜明对比的是，亚洲人通常认为细长的脸，不太突出的颧骨，美观和理想。在这种文化背景下，对面部轮廓修复程序的需求日益增加，减少颧骨成形术成为最受欢迎的面部骨骼修复手术，特别是在东亚国家。已经开发了各种手术技术，其中采用了方法，截骨术和固定技术的改进，并且针对患者的解剖学和个性化需求进行了定制。因此，面部轮廓修复程序的当前总体结果是相当令人满意的。

然而，一些患者由于突出的颧骨体和眼眶边缘的矫正不足以及由此产生的侵略性和男性化的面部轮廓而寻求进一步改善，请访问我们的中心（图18.1）。造成这种情况的主要原因可能是由于颧骨体的次优减少，或者由于突出位于眼眶边缘或靠近眼眶边缘，因此难以进行充分的截骨术。常规减少颧骨成形术主要集中在减少前外侧颧骨体和颧弓，并在眶缘提供有限的改善。即使尽可能靠近眶缘进行截骨术，结果也只是部分成功。此外，对这些患者应用常规技术可能导致过度矫正的颧骨体，其进一步突出眶缘突起并导致中面的中空外观。在所有这些情况下，重要的是在初次咨询期间筛查和诊断下侧眶缘的肥大。一旦确诊，就需要比传统的减少颧骨成形术更有针对性和有效的减少。在此，作者提出了三脚架截骨和翻边方法的技术，修改并应用于眼眶 - 颧骨复合体以实现眼眶 - 颧骨复位，以试图有效且可靠地解决这些患者中截骨不足的问题。


图18.1常规复位术后的术前（左）和术后（右）视图。注意在前外侧颧骨突出处没有减少，特别是在常规减少颧骨成形术后的下侧眶缘区域

患者评估和咨询

之前常规减少颧骨成形但对结果不满意的患者寻求进一步改善的二次手术，因为颧骨体和下侧眶缘继续显得突出。一些抱怨突出的颧骨的患者，被评估为难以通过常规方法减少，也是适当的候选眶颧复合体减少手术。所有患者均通过体格检查，临床照片和放射学研究进行分析。颧弓视图和三维计算机断层扫描图像用于射线照相检查以评估手术前后的变化程度。所有患者都与外科医生进行详细咨询，讨论他们的要求并了解手术前手术的实际目标。

手术技术

所有患者均给予全身麻醉。口腔气管插管在ID医院是首选，但可以使用经鼻气管插管。口内，耳前和下颌或跨越方法普遍适用。口内和耳前切口等于前一章描述的常规减少颧骨切除术。通过这些切口，软组织在骨膜下平面上方和侧面升高，以暴露上颌骨，颧骨体，眶下孔和颧弓的前下部，小心地防止眶下神经损伤。与传统的缩小颧骨成形术相比，解剖旨在暴露颧骨颌骨缝合线，因为沿着该缝合线进行截骨术。对于下颌入路，皮肤切口在下睫毛下方，几乎沿着眼睑的整个长度。为了到达眼眶边缘，皮肤肌瓣在下眼睑下方升高。隔膜结膜入路也特别适用于有利于隐形疤痕的患者。可以考虑侧向切除术以最小化眶周组织损伤的风险并确保眶侧缘暴露。在切开骨膜后，进行骨膜下剥离以暴露眼眶边缘的外侧和下侧。外侧眶缘的解剖程度比传统的三脚架截骨手术狭窄，并且颧骨前额缝线的通常暴露不是强制性的，因为截骨术和翻边的水平低于缝合线的位置。

三脚架截骨术

对于中重度眶缘突出的患者，三脚架截骨术是一种更有效的策略。颧骨 - 颧骨复合体在颧弓，颧骨腋缝线处切骨，并且通过往复锯和骨凿在通常的颧骨前额缝线下方约5mm处（图18.2）。在眼眶壁的内侧，距离眼眶边缘约5mm处，眼眶的外侧和下侧部分的壁是截骨的。截骨线的设计如图18.3所示。在眶缘周围应用骨凿需要轻微的截骨和操作，以避免眼球受伤，眼球内陷和眼眶容积改变的风险。在沿着设计的线完成截骨术之后，将中间的骨段移除，剃毛，并按计划重新定位后内侧。骨段的重新定位涉及在眶侧缘，下眼眶缘和颧弓处用微孔板和螺钉固定。如果有的话，可以在可触知的骨性台阶上进行复杂的翻边，以获得更光滑和更自然的轮廓。在确认双侧对称性后进行伤口闭合。


图18.2眶 - 颧骨缩小的截骨线


图18.3术中照片。眶缘（左）的截骨设计和使用往复锯和骨凿的截骨术（右）

眼眶边缘剃除

对于轻度眼眶边缘突出或局部突出的患者，可以通过翻边方法剃除眼眶边缘。完成截骨术后，插入通道牵开器以保护眼眶周围的软组织并使边缘，留下足够的皮质骨以用切除的颧骨体固定该板。灌溉没有骨灰尘的区域是至关重要的，让软组织在该区域周围自然重新覆盖。眼眶边缘的相当大的是可能的，并且被证明是一种非常有效且通用的方法，用于眶颧突出。

关键技术要点

通常，有两种外科手术方法用于改善突出的下侧眶缘：一种用刮眶轨缘，另一种用三脚架截骨术动员眶缘。剃须方法侵入性较小，但眼眶边缘的粗糙和毛刺可能对眶周软组织造成创伤，并且所实现的改善程度可能不足。三脚架截骨术虽然更具侵入性，但被认为在实现期望的改善方面更有效和可靠。外科医生应该决定哪种方法有效和高效。

案例分析

案例1一名34岁的女性抱怨突出的颧骨和宽中面（图18.4，左）。我们建议对这名患者进行眶 - 颧骨缩小术，因为她同时眶环和颧骨体和弓形突出。进行截骨术以使每个颧骨减少5mm以减少其颧骨的突出。通过进行完整的截骨术来分割颧弓的后部。将切骨的眼眶 - 颧骨复合体向内侧（5mm）和后侧（3mm）移位并使用微孔板和螺钉固定。眼眶边缘和颧骨的突出显著改善，如术后6个月所见（图18.4，右）。


图18.4手术后6个月接受眶 - 颧骨复位手术（左）和术后观察的34岁女性的术前观察（右）。有效地改善了下侧眶缘的突出，导致中面的光滑轮廓

病例2一名37岁女性在与我们协商前6年在另一家医院接受了颧骨缩小手术史。她抱怨颧骨区突出，特别是在眶缘的下侧（图18.5，左）。进行截骨术以使每个颧骨减少3mm以减少其颧骨的突出。将切骨的眼眶 - 颧骨复合体向内侧（3mm）移位并向后移位（3mm）并使用迷你板和螺钉固定。眼眶缘和颧骨的突出显著改善，如术后6个月所见（图18.5，右）。


图18.5手术后6个月接受眶 - 颧骨复位手术（左）和术后观察的37岁女性的术前观察（右）。有效地改善了下侧眶缘的突出，导致中面的光滑轮廓

并发症和管理

并发症包括术后肿胀，轻度瘀伤，巩膜水肿和结膜充血或刺激。可能发生需要手术干预，伤口相关问题，意外骨折，复视，手术部位感染，永久性神经感觉缺陷，面瘫或面部不对称的血肿。最重要的是，避免伤害眼球和眶周组织是最重要的。如果发生眼眶组织的无意伤害，如泪道系统损伤和眼球后血肿，即眼科急症，应考虑进行精细的眼科检查。

讨论

大多数与减少颧骨成形术有关的研究都集中在改善前外侧颧骨体和/或牙弓突出的尝试上。关于有或没有颧骨突出的下侧眶缘突出的具体病例的管理信息有限。在这些特定情况下，即使尽可能靠近眶缘进行截骨术，改善程度也会受到限制，导致患者不满意，往往需要进一步咨询和手术矫正。偶尔，手术可能导致眼眶边缘突出显示减少的颧骨体，导致面部外观类似于Treacher Collins综合征患者的面部外观。眶 - 颧骨缩小是一种有效的技术，有助于管理这些特定病例。

Satoh及其同事在1993年首次描述了使用三脚架截骨术进行的缩小颧骨成形术。他们通过传统的冠状切口暴露骨膜下平面的颧骨，并完全脱离外侧c韧带，露出眶侧缘。然后进行三脚架截骨术，在前颌骨缝合线前沿截骨术，沿颌骨缝合线横向切开，并在颞骨缝合线后方切断。在重新定位截骨的颧骨后，在额颧骨缝合线和颞骨缝线处进行骨间连线。尽管该技术产生了显著的手术效果，但由于其侵袭性和相关的发病率，该方法并未获得普及。

随着口内方法的发展以及我们对该程序的专业知识的增加，我们能够证明与我们的程序具有可比较的结果，至少在减少颧骨方面。在我们的手术中，由于侧c截骨术位于颧骨前额缝线下方，因此保留了外侧c韧带，导致眼睛形状和外观变化的风险较小。口内眶 - 颧骨减少还具有更小的疤痕，更短的手术时间，更少的出血和更低的面神经损伤风险的优点。

从西方美学的角度来看，使用三脚架截骨术矫正颧骨突出可能看起来过度。然而，东亚人喜欢平滑的面部轮廓，颧骨突出最小，并且对我们实现的眶 - 颧骨减少的结果感到满意。

该手术的理想候选者是颧骨上部三分之一突出和/或下侧眶缘突出的患者。在精确选择的病例中，我们建议将眶 - 颧骨缩小作为矫正伴有下侧眶缘突出的突出颧骨的有效替代方法。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide