面部骨骼整形手术实用指南 - 17. 用冠状法减少颧骨成形术

要点

1.平坦和宽阔的中面使得减少颧骨的要求在东亚人口中非常普遍。

2.使用冠状方法减少颧骨成形术弥补了口内方法的缺点。

3.冠状方法包括内侧和外侧截骨术，颧骨复合体的重新定位和刚性骨固定。

4.为了避免面部神经损伤和时空掏空，在颞顶筋膜正下方的平面内进行颞部解剖。

冠状方法是一种有效的方法，可以通过适当的复位和刚性固定来产生对称结果。

介绍

在东方人群中常见的面部骨骼特征是突出的颧骨隆起，凸起的下部面部轮廓，发育不良的鼻旁区域和突出的下颌角。与高加索人相比，东亚人的面部骨骼往往具有较少的前投影，较平坦的中面，较宽的宽度和较短的垂直长度。在西方世界，突出和良好 - 确定的颧骨被认为是有吸引力的，但在东亚，这种特征被认为是不受欢迎的并且没有吸引力。东亚人通常认为颧骨突出会给脸部带来阳刚或憔悴的外观，而更喜欢椭圆形的脸。出于这个原因，在包括韩国在内的东亚地区，减少颧骨而非增强的要求非常普遍。

1983年，Onizuka及其同事描述了一种口内减少颧骨的方法。然而，口内方法与一些重大问题相关，例如有限的暴露，面颊下垂，难以保持对称性，以及难以实现颧弓区域的充分减少。为了克服这些缺点，Se-Min Baek博士和其他人在1984年开发了一种采用冠状方法的新技术，包括内侧和外侧颧骨截骨术，颧骨复合体的重新定位和骨性固定。

患者评估

颧骨缩小手术的目的纯粹是美学，因此应充分了解患者的手术动机，并且必须认为是合适的。此外，患者应该有现实的期望，并了解潜在的并发症。

术前拍摄分析平面照片（正面视图，剖面图，颏下视图）。也可以采用头影测量和颏下顶点X射线照片。随着照片和X光片的分析，外科医生的临床评估将确定要减少的颧骨骨量和颧骨复合体的最终位置。应该向患者指出任何术前颧骨对称性。

必须预先确定冠状切口线，以便可以适当地编织患者的头发。切口线遵循前额毛发图案，并在前发际线后8厘米处绘制。在太阳穴区域，切口急剧向下弯曲，直到达到耳朵上螺旋与颞侧头皮的交界处（图17.1）。


图17.1冠状头皮切口设计减少颧骨成形术

手术技术

该过程在全身麻醉下进行气管内插管。当需要照射冠状皮瓣下的颧骨区域时，光纤头灯非常方便。在局部麻醉剂溶液（0.5％利多卡因和1：300,000）肾上腺素渗透后进行切口。平行于毛干的斜切口向下制成颅骨，向眶下缘向下进行颈下解剖。一旦到达眶上缘，解剖就会变为骨膜下平面，露出颧骨体，颧弓，眶外侧壁和前外侧上颌壁。颞骨筋膜插入部位和颧骨的咬肌附着除了在截骨部位外保持完整。其原因是保留了作用于颧骨和血供应的拉力。

进行内侧和外侧颧骨截骨术以操作颧骨复合体。两个截骨术均使用往复锯进行，而软组织则使用牵开器进行保护。内侧截骨线从上颌切口开始，上颌切口位于颧弓缝合线下端5-8 mm处并向上延伸，在穹窿缝线附近结束，同时保留眶侧缘。在我们的经验中，上颌窦可以在内侧截骨术期间打开，但是这并没有产生明显的并发症，例如感染，鼻窦炎或出血。由于担心损坏眼眶内容物而将内侧截骨线横向放置太远可能导致前脸颊部矫正不足和踏陷畸形。只要锯的刀片指向适当的轴和方向，就不存在进入眼眶腔的风险。外侧截骨线在颧骨结节前方绘制。颧弓从后向前倾斜切割（图17.2）。一旦进行截骨术，将颧骨复合体重新定位到所需位置，并用骨间线或微型板和螺钉稳定。有两种不同适应症的选择：转位性颧骨成形术或原位复位骨成形术。


图17.2制作内侧截骨术（a）并取出一条骨头以​​减少侧向突出。完成内侧截骨术后进行外侧截骨术（b）

转位性颧骨成形术技术用于患有不对称颧骨复合体，严重突出或颧骨下体复合体的患者。截骨术后，颧骨复合体完全释放，动员理想位置，通过锯切和边缘毛刺切除骨折。该技术通过（1）足够的骨切除术和（2）颧骨复合体的三维转置以实现最有吸引力的面部平衡来实现对颧骨突出的理想重新定位。减少后，颧骨复合体应用线或微型板固定。

第二种方法称为原位复位骨成形术。适应症是对称的颧骨复合体，轻度至中度突出，或颧弓突出。内侧截骨术的设计旨在使颧骨复合体向内侧滑动，以减少侧向过度。接下来，倾斜切割颧弓用于骨Z-成形术。最后，将颧骨复合体重新定位，使颧弓的前段向后和向内滑动，并用导线固定在适当位置。

在伤口闭合之前通过冲洗彻底除去骨粉。用中断的Vicryl 4-0缝合线封闭盔瓣，用吻合钉封闭皮肤。没有插入引流管。压缩敷料是在头部施加弹性网完成的。

关键技术要点

1.冠状头皮切口线沿前额毛发模式，在前发际后8厘米处绘制。在太阳穴区域，切口向下弯曲，直到达到耳朵的上部螺旋与颞侧头皮的交界处。

2.在通过冠状方法解剖期间，除了截骨部位外，颞骨筋膜插入部位和对颧骨的咬肌附着保持完整，以保持作用于颧骨和血腥供应的拉力。

3.内侧截骨线从上颌骨切口开始，直线向上延伸，在额颧缝线附近结束，同时保留眶侧缘。可以通过改变该截骨线的倾斜度来确定动员的颧骨复合体的运动方向。

4.颧弓从后向前倾斜切开。在颧骨复合体重新定位后，颧弓的前段相对于后段向后和向内滑动。

案例研究计划为一名21岁的女性进行手术，该妇女具有突出的颧弓和下颌角。单独降低颧骨会加强强下颌角的轮廓。她伴随下颌角切除术进行颧骨缩小。术后视图显示面部整体光滑的轮廓（图17.3）。


图17.3术前视图（左）。减少颧骨后1年的术后观察伴随下颌角减少（右）

并发症和管理

可能的并发症是不对称，矫正不足，头皮瘢痕宽，血肿，感染和面神经损伤，所有这些都可以通过彻底的手术计划和严格遵守手术原则和技术来避免。

采用冠状方法，可能发生的严重并发症是面神经损伤的额支和颞骨空洞。通过颞肌筋膜浅层下的颞脂肪垫解剖可以导致空洞，以避免对面神经的损伤。为了防止空洞和额叶损伤，在颞浅筋膜下方解剖颞区而不进入浅表颞垫。这样，在颞顶筋膜的下表面上行进的前支被保护。一旦到达颧弓，骨膜就会在拱的后上表面切开，露出侧面骨骼（图17.4）。


图17.4推荐的解剖路径的示意横截面图，以避免面神经损伤和时间空洞（a，红线）。表面颞垫的完整性不受侵犯，骨膜一旦到达颧弓就被切开（b）。 S表示头骨;颞肌; Z颧弓; TF浅层TF

畸形愈合和脸颊上睑下垂是减少颧骨成形术的常见并发症，尽管它们在冠状方法中很少见。骨不连的主要危险因素是颧骨复合体上部刚性固定不足。骨不连或畸形愈合可导致颧骨复合体的较差位移和随后的面颊下垂。为了防止畸形愈合和随后的面颊下垂，需要在颧骨复合体的上部进行充分的骨 - 骨接触和刚性固定，而不是如口内入路那样的颧骨窦支撑。两点固定优于单点固定。在发生畸形愈合或骨不连的情况下，应通过冠状方法进行修正。应完全去除骨间隙中的软组织。颧骨复合体在超级位置重新定位并牢固地固定在两个部位。颧弓的骨间隙可以用骨移植物治疗（图17.5）。


图17.5显示减少颧骨成形术后骨不连的病例。解剖后，颧骨体有一个骨性间隙（a）。将颧骨复合体重新定位，并用板和螺钉固定（b）。 超中的重新定位在后颧弓（c）留下骨间隙（黑色箭头）。这个间隙充满了介入的颅骨骨移植物，固定在适当的位置（d）

讨论

在进行颧骨缩小手术时，外科医生应该记住，颧骨复合体必须整合并与其他面部特征保持平衡。适当的管理从适当的患者选择开始。例如，在具有突出的颧骨和下颌角的患者中，单独的颧骨减少可能会突出并引起对下颌角的注意。这样的患者将受益于颧骨复位与角度切除相结合（图17.3）。有时，使用来自下颌角的切除骨的增强颏成形术可以通过延长短的方形面来进一步在美学上改善患者的面部。重要的是要意识到改变颧骨的突出性通常也会引起鼻子和眼睛的变化。

颧骨可以通过三个不同的切口进行操作：口内，冠状或耳前切口。口内方法的一个主要并发症是面颊下垂，这很可能是由于在口腔内解剖期间口周肌肉组织的骨起源脱离。脸颊下垂的后果是手术后面部较老的外观。因此，对于大多数前内侧突出的患者和头发稀疏的患者，建议采用口内方法，其中冠状切口会留下明显的瘢痕。

我们的技术的优点是可以进行准确的截骨术和精确骨量的切除，因为一切都可以在直视下完成。可以容易地实现对称性和充分的减少。此过程不会改变一个颧骨的自然曲率或轮廓，而只是将整个复合体移动到一个能够产生更具吸引力的外观的位置。很容易实现动员的颧骨复合体的对称复位，并在冠状方法下提供刚性和稳定的固定。此外，由于面部软组织完全重新划线，手术后没有面颊下垂。对于可能从前额或骨膜下面部提升中受益的患者，可以通过冠状方法同时进行颧骨减少术。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide