面部骨骼整形手术实用指南 - 16. 口内入路标准颧骨缩小术

要点

1.减少颧骨成形术的目的是减少颧骨的宽度。然而，外科医生应该考虑将宽松和平坦的面部轮廓变成三维形状，并实现平滑，女性化的面部线条，作为减少颧骨成形术的主要目的。

2.要评估的关键变量是颧骨宽度，体积和颧体的位置。考虑到颧体的体积来确定骨切除术的量。

3.颧骨体和弓通常在手术过程中向内侧，后侧移动，有时在上下移动;标记最大颧骨投影（MMP）的点，并仔细规划其新的理想位置。

4.在计划减少颧骨成形术时，应考虑整体面部形状，包括下颌突出和面部长度。对于长脸的患者应特别小心，因为过度减少有可能使手术后脸部看起来更长。

5.减少颧骨成形术可以单独进行，也可以与其他面部骨骼轮廓手术相结合，如下颌骨缩小术，颏下成形术或前额增大术。

6.软组织对减少颧骨成形的效果有很大影响。在脸颊脂肪丰富，皮肤松弛的患者中，减肥效果可能不太明显，脸颊下垂的可能性更大。

7.以下五个因素被认为是皮肤和软组织下垂的高风险：（1）年龄超过40岁，（2）丰富的脸颊脂肪，（3）皮肤薄弱和皮肤松弛，（4）II级下颌骨或病 - 下颌骨颈线，和（5）深鼻唇沟或下颌骨。

介绍

与西方人相比，亚洲人的面部轮廓更短，更宽。突出的颧骨复合体与下颌骨的突出角度相结合，形成一个四四方形而不是光滑的椭圆形面。从下面看，平坦的中面和宽颧骨也营造出四四方形和二维的外观。这些特征是蒙古人面部（短头面）的典型特征，而高加索人面部纤细并且在前 - 后尺寸（长头的面）突出（图16.1）。传统的美容标准不同于文化和种族。然而，东亚的审美标准变得更加西化。亚洲人寻求更苗条和立体的面孔。这些种族特征的差异和美容标准的变化导致了改变面部轮廓的需求的增加。因此，面部轮廓手术已经变得非常流行并且通常在东亚进行。此外，这种趋势正蔓延到亚洲其他地区以及生活在西方国家的亚洲人。


图16.1轴向截面颧骨水平的骨形态。比较（a）长头高加索面部和（b）短头亚洲面部

减少颧骨成形术的目标如下：

1.减少面部宽度

减少颧骨成形术的主要目的是使面部轮廓更细长和更窄。通常，面部宽度由连接双侧关节结节的颧骨距离决定。因此，颧弓的缩小或移位是缩小面部宽度的有效方法。由于颧骨体在大多数情况下同时肥大，仅减少颧弓可能无法纠正四四方方的外观;因此，颧弓和身体的联合和谐减少是必不可少的。

2.将四四方方的面部轮廓更改为三维轮廓

改变颧骨的形状和位置可以创造出更加立体和年轻的中面丰满度。

3.获得平滑的面部线条

具有光滑面部线条的个体看起来更女性化和年轻。在向外突出的颧骨的情况下，连接镜腿 - 颧 - 颊 - 下颌角的面部线构成非常粗糙和不均匀的线（图16.2）。对于渴望年轻，柔软和女性化的面部轮廓的患者，颧骨减少是一个很好的选择。


图16.2前部和后部面部轮廓线。前面部轮廓线连接太阳穴，颧体，面颊和下颌骨体（红线），而后面部轮廓线连接太阳穴，颧弓，下颌角和下巴（蓝线）。如果前轮廓线过于曲折，则患者会给出“强烈”，“令人反感”，“老旧”，“疲惫”，“阳刚”的印象。后轮廓线反映了面部宽度和面部大小

患者评估和咨询

直接体检是评估患者问题和制定手术计划的最重要过程。临床照片是必要的，放射学检查包括正面视图，视网膜下视图和沃特世视图。使用3D重建的计算机断层扫描（CT）扫描也有助于评估颧骨复合体的形状。要考虑的关键变量是颧骨体的体积和位置以及颧骨宽度。根据颧骨体的体积确定手术期间所需的骨切除术的量。当体积很大时，应计划对颧骨进行更广泛的切除。但是，过度减少可能会导致外观平坦或不足。因此，在手术后保持足够体积的颧骨体在前后尺寸和横向平面是必要的。

为了使中间面宽度变窄，应该修剪或移动颧骨的侧缘。如果横向放置颧骨的外缘，则应尽量减少截骨和内侧化的量。最大颧骨投影（MMP）点是基底四分之三视图中颧骨复合体外轮廓中最突出的部分。如果将骨凿线放置在MMP点的侧面，或仅通过剃须进行颧骨体的减少，尽管颧骨体的外缘变窄，但该点保持不变。它导致不自然的二维外观。因此，将MMP点足够的投影和定位在理想位置是获得理想的术后效果的关键。

理想的MMP点可能因不同种族和主观偏好而异;然而，以下是一般确定MMP理想位置的两种简单方法（图16.3）。


图16.3确定最大颧骨投影（MMP）的理想位置。 （a）Hinderer分析。 （b）威尔金森分析

Hinderer分析

MMP在两条线的交叉点处确定。一条假想线连接外眦和口腔连合，另一条线连接鼻翼基部和耳屏。 MMP的新位置是一个重点

与外上象限中的交叉线并置放置。

威尔金森分析

假想线从侧c垂直向下落到下颌骨的程度。 MMP位于从外侧眼角到下颌角的三分之一处。

一旦确定了颧骨体的手术计划，就会测量颧骨宽度。由于弓形内侧化对于减少后面部宽度至关重要，因此应确定弓形嵌入的程度。在截骨术后面的足弓的后基底部分不能被内侧化，并且应该仔细剃除以获得较少可见的步骤。太多的弓形内侧化没有充分减少颧骨体将导致平坦和四四方方的脸。为了防止这种结果并创造一个和谐的中间轮廓，颧骨体和弓的减少程度应该协调和平衡。

外科医生在手术过程中应考虑许多变量，这些变量应由上述评估决定。减少颧骨体的变量是（1）骨切除术，（2）内侧化，（3）挫折和（4）垂直重新定位的量。颧弓缩小的变量是截骨线后面的关节结节的弓形内侧化和剃刮程度。

由于面部软组织也是减少颧骨成形术的重要组成部分，因此应考虑到令人愉悦的美学效果。如果患者皮肤薄，脸颊软组织最小，则减少颧骨成形后的变化将是明显的，软组织下垂的可能性最小。该患者是减少颧骨成形术的理想候选者。然而，更有可能在截骨术和可触及的皮肤通过皮肤的可见骨性步骤的问题。外科医生应该付出更多努力，使骨性截骨术之间的过渡更平稳。与这些病例相反，如果患者具有丰富的软组织或厚皮肤，则脸颊下垂的风险已经增加。外科医生应该解释面颊下垂的可能性，并考虑适当的额外手术，如抽脂或提升。如果患者的颧骨脂肪垫很厚，那么颧骨体应该比一般病例过度矫正以满足足够的减少。

手术技术

减少颧骨成形术的手术方法和技术于1983年引入。Onizuka等。引入凿削和/或剃须方法以通过口内切口减少颧骨的突出部分。之后，已经设计出各种手术技术，例如骨削，颧弓的骨折，以及颧骨的截骨/骨切除术。当骨骼剃方法用于颧骨体的局部突出时，它是最简单且易于实用的方法。然而，颧骨的过度剃刮可能导致松质骨的暴露，并且由于松质骨被不可预测地吸收，因此可能导致术后不规则。因此，剃量受到限制，并且仅通过剃刮方法不能减小颧骨体的整体尺寸。此外，剃方法不能应用于颧弓，因为弓的厚度不足以通过剃刮减少。骨折内技术是减少颧弓突出的有用方法之一。外科医生通常对颧弓进行截骨术，避免全深度切除，保持骨膜（绿色棒）的连续性，并在内侧推动颧骨节段。它的主要优点是简单和快速;然而，它在颧弓中存在不受控制的压裂量的风险，并且对突出的颧骨体具有有限的影响。颧骨的L形截骨术是由于颧弓宽，体形突出而导致中度至重度颧骨突出的患者的首选方法。在颧骨体的前部进行L形截骨术，并在颧弓的后部进行单独的截骨术。在有或没有骨移除的情况下，将颧骨段移动到所需位置并用线或板和螺钉固定。 L形截骨术可以改变颧骨体和弓形，并且具有控制复位程度以及复位后形状的优点。由于患者通常希望颧骨体和牙弓发生变化，因此L形截骨术目前是颧骨缩小术中最常用和首选的方法（图16.4）。


图16.4降低颧骨的骨切口设计在颧骨隆起处标记倒置的L形截骨线。在第一条线的侧面绘制第二条平行线，以表示要切除的骨条。在耳屏前方约2至3cm处进行后骨切割

减少颧骨成形术的方法可以简单地分为两种类型：外部入路（冠状切口，颞切口，耳前切口）和口内入路。外部和口内方法各有优缺点。随着颧骨骨折的治疗开始出现颧骨缩小，冠状方法首先用于暴露整个颧骨体和牙弓。但是，它需要很长的手术时间，并且可能导致出血和可见的疤痕。口内方法具有隐藏疤痕，出血有限和手术时间短的优点。然而，它提供有限的手术暴露，导致难以截骨，固定空间有限以及眶下神经损伤的风险。副作用包括由于广泛的解剖和体积减少导致的面颊下垂，这可以通过最小化解剖来避免。截骨部分应严格固定，并提供术后弹性敷料以防止面颊下垂。口内方法可以单独使用;然而，它通常与耳前切口或镜腿切口相结合，以最大限度地减少夹层和脸颊下垂的可能性。

由于口内方法是目前使用最广泛的方法，通过口内方法采用L形截骨术减少颧骨成形术是矫正颧骨体和弓形患者面部不平衡的最佳方法。

麻醉和方法

所有患者均给予全身麻醉。口腔气管插管在ID医院是首选，但可以使用经鼻气管插管。在上颌骨的两侧制作约3cm的唇颊 - 前庭切口。通过该切口，软组织在骨膜下平面上方和侧面升高。解剖仅限于颧骨体区域，上颌窦前壁以及侧眶缘和下眶缘。由于解剖在颧骨隆起上超越延伸，颧骨主要和颧骨皮肤韧带的一部分起源可能部分地与骨表面分开。

前截骨术

在颧骨隆突上标出倒L形切骨术线（图16.5）。该线通常从眼眶边缘的侧边缘开始并延伸到眶下孔的正下方。小心不要从足弓从垂直方向变为水平方向的位置开始截骨过低，这可能导致颧骨体积减少不足。截骨术的短肢然后以约90°的角度朝向颧骨腋窝支撑物转动。必须非常注意避免损伤眼眶内容物或眶下神经。在第一条线的侧面绘制第二条平行线，以表示要切除的骨条，允许片段的插入。第二条线与第一条线的距离取决于患者的偏好和颧骨体的宽度。可以进行更宽的平行截骨术以进行更大程度的减少;然而，ID医院的通常宽度为3至5毫米。截骨术的短肢必须足够高以避免牙根。颧骨翼间隙需要仔细解剖，以防止损伤血管，这可能导致大量出血和术后瘀伤。


图16.5颧骨复合体的刚性固定。 （a）在颧骨体上涂抹两片小型。 （b）在颧弓上施加预弯曲的小型板

放置多个牵开器，并且使用往复锯从切骨术的上侧肢开始切割。制作上的内侧肢体和最后的下部横切口，并移除插入的骨碎片。

后路截骨术

暴露颧弓的后部时，面部神经的额支和颧弓的横列在皮肤上标记（图16.4）。在侧烧内，在耳屏前2-3cm处进行约1cm的垂直切口。这个切口应该位于神经的过程之后。在骨膜解剖后确定牙弓，并且精细的电梯通过牙弓的顶部和后面并尽可能向后通过，以确保截骨术仍然在颞下颌关节的前面。往复锯用于进行垂直截骨术。当后截骨术完成后，颧骨段应该自由移动，同时保持与咬肌的连接。如果需要，可以对截骨术远端的额外骨骼进行处理。

固定术

由于截骨术，切骨的体和弓位于后部和内侧，并且移除了插入节段。根据患者的期望结果和术前计划，确定节段的三维位置，同时保持骨表面的良好接触。放置带有螺钉的六孔小型固定器以固定该段的前部，并使用带螺钉的两孔或三孔微型固定器来固定颧弓（图16.5）。截骨术节段的定位是术后结果的最关键步骤，并且基于先前存在的不对称性和术中外观来调整最终节段位置以实现期望的最终结果。然后在对侧进行相同的手术。标准技术用于闭合口内和皮肤切口。

关键技术要点

有两种常用的截骨术用于颧骨体：I形截骨术和L形截骨术。 Baek等人，介绍了I形截骨术。该截骨术位于最大颧骨投影的侧面，因此通常不包括颧骨投影的体积。当咬肌拉动碎片时，切骨的节段可以向下移动。 L形截骨术具有包括颧骨突出体积的优点。由于下边界起到屏障的作用，因此咬肌无法向下拖动碎片，因此可以防止碎片的位移。此外，L形截骨术具有比I形截骨术更大的骨接触面，并且有助于最小化诸如骨不连的并发症的风险。 L形截骨术的最大优点是它可有效减少颧骨体的宽度并重新定位MMP点。如果L形截骨术位于颧骨低位，它也不能使颧骨体最大程度地减少。为了最大限度地减少，将上部截骨线定位在靠近眶缘的位置是有帮助的。在作者的诊所，我们将其称为“高L形截骨术”，在眼眶边缘仅留2-3毫米。由于减少不足是投诉的主要原因之一，这种技术对于二次修订也很有用。

切骨的颧骨复合体的重新定位是减少颧骨成形术的重要步骤。通过详细咨询和体格检查确定MMP点在手术前。如果患者的主诉是面部宽度，颧骨段应该在内侧移位，如果患者寻求改善突出的颧骨体以给予较少刺耳的印象，颧骨复合体应该在内侧和后侧转移，颧骨更多减少身体比在颧弓。通过控制颧骨体和牙弓的移位量，并通过组合内侧和后侧移位，可以获得和谐平衡的面部。

尽管使用骨折内方法在颧骨复位中固定可能不是必需的，但是当进行一个或多个截骨术时，必须进行刚性固定。只有颧骨体和足弓的刚性固定才能保证精确的重新定位和稳定性。如果在截骨术后不使用刚性固定，则可能发生手术后矫正不足，不对称或复发。外科医生无法控制运动的确切程度和位置，尤其是在美容手术领域，这是一个严重的缺点。刚性固定对于预防不愈合和术后疼痛也至关重要。

由于咬肌在截骨术后作为颧骨节段的抑制器和内侧旋转器起作用，因此颧骨体，眶缘和颧弓需要三点固定以防止三维旋转。然而，在眼眶边缘固定需要额外的切口。为了避免在眼眶边缘进行额外的切口和固定，作者建议在颧骨复合体中使用双方形中板作为一种非常简单易行的方法，以防止旋转同时最小化切口。

案例分析

案例1一名26岁的女性抱怨突出的颧骨和宽中面（图16.6）。进行倒L形截骨术，每个颧骨缩小5mm，以减少她的颧骨突出。颧弓的后部分为完全截骨术。

在切骨的颧骨向内侧（5mm）和向后（2mm）移位后，用微型板和螺钉固定。颧骨的身体用双桥板固定，以提供抵抗来自咬肌的扭矩的稳定性（图16.7a）。颧骨弓用预弯板固定，以获得准确的位置和稳定性（图16.7b）。术后6个月，颧骨突出和中间面宽度明显减少（图16.8）。


图16.6病例1.患者的术前正面和斜面照片


图16.7病例1.（a）术前和（b）术后放射照相显示颧骨后内侧重新定位


图16.8（a，b）病例1.术后6个月的照片

病例2一名42岁的女性抱怨颧骨突出和下面宽阔（图16.9）。 她接受了缩小颧骨成形术和下颌骨成形术（图16.10）。 在对颧骨的前部和后部进行完全截骨术后，将颧骨向后和向内重新定位。 进行狭窄的颏成形术和伴随的下颌骨成形手术以矫正她的方形下脸。 手术后5个月，患者的面部轮廓看起来柔软细长（图16.11）。


图16.9病例2.术前（a）额叶和（b）斜照片。 减少颧骨成形术和下颌骨减少术同时进行


图16.10病例2.三维CT图像：（a）术前和（b）术后


图16.11（a-b）病例2.术后5个月的照片

并发症和管理

由于减少颧骨成形术涉及骨骼的减少以及转移，软组织的下垂可能是不可避免的，需要在手术过程中加以解决。以前，位于下方的颧骨复合体或移动骨段是软组织下垂的主要原因。通过刚性固定可以防止这种并发症。

广泛的解剖和多余的软组织是软组织下垂的潜在原因。最大限度地减少颧骨切除和保留咬肌的起源可以最大限度地减少不必要的软组织问题。软组织的状态也在软组织下垂中起作用。皮肤和软组织下垂的高危因素包括：（1）年龄超过40岁，（2）丰富的面颊脂肪，（3）皮肤薄弱和皮肤松弛，（4）II级下颌骨或下颌骨颈线不明确，以及（5）易患深鼻唇沟或下颌。在这些高风险患者群体中，术前解释面颊下垂的可能性是必要的，在手术前和手术过程中应特别注意以克服这种并发症。中面提升，提升，颊脂肪去除和鼻旁增大是有用的辅助手术，可以组合或单独进行。

骨不连是矫正不足和脸颊下垂的根源。通常，这是长期随访中不明疼痛的原因之一。虽然放射学可以揭示固定材料的破损和骨节段的分离，但检查有时可能无法检测到明确的畸形愈合迹象。经常发现骨的部分分离，特别是在眼眶边缘的超外侧位置，但如果三分之一的骨连续愈合，则不认为是骨不连。骨不连的可能原因是骨的过度切除，不稳定的固定，过度运动（例如，咀嚼时），肌肉拉伤和术后即刻的创伤。最初可以尝试保守治疗以缓解疼痛和伪装软组织凹陷。虽然可能经常复发，但可以通过脂肪注射来纠正软组织抑制。在脂肪注射后反复复发的情况下，在Medpor（Stryker）上插入以在间隙上形成连续性是一种选择。大手术的适应症包括严重的复发性疼痛和美容问题，如明显的骨间隙，不对称和颧骨复合体下垂。颧骨复合体的重新定位是理想的，但如果骨质流失很大并且可能需要额外的骨移植物或异体材料则非常困难。

在颧骨缩小期间，眼眶损伤，眼眶内容物，眶下神经和颞骨可能受损。为了防止对这些结构造成伤害，外科医生必须始终小心并敏锐地了解锯的位置。牵开器过度拉动是手术后感觉异常的常见原因。如果放置太靠近眶下孔，则板和螺钉可能引起感觉异常。

由于颧弓向内移动导致的颞肌压缩可引起牙关紧闭。手术后1-2个月内会有所改善，开口运动有助于缓解这些症状。

由于大多数抱怨术后不对称的患者在手术前已经存在不对称性，因此仔细彻底的术前检查至关重要，随后就不对称的可能性和手术局限性进行沟通。

从患者的美学角度来看，颧骨缩小术后最常见的抱怨是矫正不足。颧骨体的减少不足或最大颧骨投射的不适当定位是不满意的常见原因。因此，需要正确选择患者，并应切实解决和调整患者的期望。

讨论

外科医生应该考虑上述许多因素;截骨术后“有效和足够的骨性接触”和“安全固定”是预防骨性不稳和骨不连引起的一系列并发症的最重要的方面。

由于没有绝对的指导原则，可能很难确定骨性切除和挫折的数量。一般情况下，我们将颧骨体的范围从2到6毫米移除，将颧骨体的背部范围设置为0到4毫米，并将颧弓范围从0到5毫米推。在考虑患者的偏好和外科医生的经验后，外科医生决定每种元素的精确量。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide