面部骨骼整形手术实用指南 - 15. 美学中面分析：诊断和手术计划

亮点

1.根据西方的美丽标准，突出的高颧骨被认为是有吸引力和年轻的。然而，他们认为亚洲人不那么有吸引力，因为它给人一种强烈而积极的印象。为了获得更细长和光滑的中间轮廓，减少颧骨成形通常在亚洲人中进行。

2.成功矫正突出的颧骨首先需要对各种颧骨形状进行识别和分类，然后根据颧骨突出的亚型适当应用手术技术，因为所有患者都有不同程度的突出和颧骨形态。

3.基于几种形态学子组成的独特特征，突出的颧骨可分为六种类型和五种相应的手术技术，包括I-，L-和高L-截骨术，同时减少眶外缘和三脚架截骨术。

4.除了通过口内和耳前入路使用L形截骨的标准技术之外，进一步的改进，例如高L形截骨和通过眼周入路减少外侧眶缘，使我们能够防止出现具有美学后果的投诉。眶缘的剩余突起。

5.应彻底评估关键因素，包括颧骨宽度，体积和颧体位置。由于颧骨体和牙弓通常在内侧，后侧，有时在上方移动，因此最小颧骨投射点的新位置也经过精心计划。

6.应评估上覆软组织的厚度，包括皮肤，皮下脂肪，肌肉和颊脂肪。在皮肤薄，面颊脂肪最少的患者中，手术效果明显，术后软组织下垂最小。另一方面，如果患者皮肤厚，脂肪丰富，效果不明显，脸颊下垂的可能性更大。应告知该患者面颊下垂的可能性和适当的辅助措施。

7.以下因素被认为是皮肤和软组织下垂的高风险：（1）超过40岁，（2）丰富的面颊脂肪，（3）皮肤薄和皮肤松弛，（4）II级下颌骨或病定义下颌骨颈线，和（5）深鼻唇沟或下颌。

8.减少颧骨成形术可单独进行或与下颌骨减少术，颏成形术或前额增大术联合进行。

介绍

在过去的三十年中，已经引入了各种类型的减少颧骨成形方法。根据手术方法，主要的减少技术范围从最小侵入性迷你颧骨减少到口内或Gillies法，有或没有耳前入路，标准颧骨减少使用口内和耳前方法，到最积极的冠状方法。其中，目前的趋势是提倡L形截骨术和通过口内和耳前方法（以下称为“标准减少颧骨成形术”）重新定位切骨的颧骨复合体，以更正有效地矫正突出的颧骨。

一般来说，标准的颧骨减少是非常有效的，总体结果是相当令人满意的。然而，一些患者可能不满意，并且即使没有手术和技术问题，也会通过更复杂的手术要求进一步改善。这是因为不考虑突出物的程度和位置的个体差异而不适当地应用手术技术（图15.1）。


图15.1标准缩小术后不良结果的一个例子。一名27岁男性，显示矫正不足的突出颧骨，采用传统的L形截骨术治疗。 （左）术前观察，（右）再次手术后3个月

因此，为了满足患者的需求，根据颧骨突出的亚型需要不同的策略，因为所有患者具有不同程度的颧骨突出和形态。在本文中，详细描述了颧骨突出的亚型及其相应的手术技术。

患者咨询和评估

术前评估应包括既往颧骨修复程序的历史，包括自体脂肪注射，注射填充或异体植入物放置，如硅胶或Medpor®。特别是，有脂肪或填充剂注射史的患者更有可能有更大的脸颊下垂的机会。此外，应特别注意不要忽视鼻窦炎或牙周病等炎症。这是因为这种情况可能因手术而恶化，因此在手术前得到最好的治疗。在手术前还应检查眼球突出程度，因为这会影响突出的下侧眶缘的最佳减少。特别是，患有眼球膜眼球的患者存在矫正不足的风险，应考虑充分减少眶外缘。

术前分析

颧骨区域的评估在一定程度上受到沿其复杂的三维曲率缺乏人体测量或头部测量标志的阻碍。颧点（图15.4，点Zy）定义了最大的颧骨间的距离（颧点-颧点），不对应于最大malar突出区域（mmp区域）。颧骨轮廓不仅涉及颧骨区域，还涉及眶周区域。如果人们意识到这些关系，就可以避免陷阱。评估应包括三个基本视图：正面，四分之三倾斜和基础。直接体检是评估患者问题和制定手术计划的关键过程。临床照片是必要的，因为放射学检查包括正面视图，侧视图，视网膜下视图和沃特世视图。具有3D视图的CT扫描对于评估颧骨复合体的形状也是必不可少的。

正面评估

通过可视化前面部和后部面部平面可以简化正面评估。前面部平面由上颞线，外侧眶缘，颧骨突出，中面和薄膜的侧边界定（图15.2，蓝线）。后面部平面由头部的轮廓线限定（图15.2，红线）。这两个平面的可变形式的组合定义了各种面部形状。在颧骨向外突出的情况下，连接镜腿 - 颧 - 颊 - 下颌角的面部线构成非常复杂的线（图15.2）。颧体的体积和位置以及颧骨宽度是需要考虑的关键变量。颧骨体的体积决定了手术期间的骨切除术的数量。如果颧骨体积很大，计划对颧骨进行更广泛的切除。然而，过度减少导致外观平坦或不足。因此，保持足够体积的颧骨体在前后尺寸和横向平面是必不可少的。颧体的位置是在其最大侧向边缘和最大投影中测量的。与颧骨和脸颊一起观察颧骨体的外缘。为了缩小前中间宽度，应修剪或向内移动颧骨的外侧边缘。如果颧骨的外缘放宽，则应缩小变窄和内侧化的量，并应结合骨切除术。


图15.2前部和后部面部轮廓线。前面部轮廓线连接太阳穴，颧体，面颊和下颌体（蓝线），而后面部轮廓线连接太阳穴，颧弓，下颌角和下巴（红线）。如果前轮廓线过于曲折，则患者会给出“强烈”，“令人反感”，“老旧”，“疲惫”，“阳刚”的印象。后轮廓线反映了面部宽度和面部大小

最大颧骨投影（MMP）的点是颧骨复合体的外轮廓在基础三分之四视图中突出的点。如果通过剃刮来进行颧骨体的减少，或者将截骨术置于MMP的侧面，则该点保持不变，而颧骨体的外缘变窄，导致不自然的四四方形颧骨。如前所述，减少颧骨成形术的目的不是切除投射;因此，足够的投影和最大颧骨投影的位置是术后结果的关键。标记最大颧骨投影的点，并且外科医生决定三维地移动该点的位置。内侧重新定位和骨切除的量与前面部宽度的减少密切相关。 MMP的理想位置可能因人而异;然而，下面列出了两种确定MMP理想位置的简单方法（图15.3）。


图15.3确定最大颧骨投影（MMP）的理想位置。 （a）Hinderer分析。 （b）威尔金森分析

Hinderer分析

MMP在两条线的交叉点处确定，其中第一条线连接外侧眼角和口形合缝，第二条线连接鼻翼基部和耳屏线。新位置是与上外象限中的交叉线并置的点。

威尔金森分析

从外侧眼角垂直向下垂直到下颌骨的下边界。 MMP位于从外侧眼角到下颌角的三分之一处。

四分之三斜率评估

在与矢状平面成约34°的斜视图中，Malar隆起是最清晰的。因此，可以确定45°颧骨的几个形态学子组成部分，包括颧骨体和弓形的凸起（凸起的程度和位置），眼眶边缘和颧骨凸起之间的无名半水平凹槽（以下称为“眶颧骨”）凹槽“），以及下侧眶缘的突出，MMP的位置（最大颧骨点）。

基础评估

一般来说，亚洲人的脸部具有扁平的亚轨道区域的面部特征。从下方观察时，亚轨道区域和突出的颧弓缺乏突出可能形成90°角，外观呈现四四方方（图15.4）。在这种情况下，脸部看起来是平坦的和一维的，这使得脸部看起来更宽。因此，需要改变颧骨体的形状和位置，以创造出更具立体感和年轻感的中面丰满度。该视图有助于评估对称性，并有助于评估颧弓。


图15.4轴向切面颧骨水平的骨面部形态。比较（a）长头的高加索面部和（b）短头的亚洲面部

手术计划

基本概念与战略

一旦评估了颧骨体的手术变量，就要测量颧骨宽度，并且应该确定对于减小后面部宽度至关重要的足弓内侧化量。足弓的后基底部分位于截骨术后面，不能内侧化，应小心剃毛以防止可见的步骤。使用剩余的颧骨体过度减少足弓将导致平坦的四四方脸。为了避免这种结果并创造完整的中面轮廓，颧骨体和牙弓的减少应该协调和平衡。

颧骨体的变量是（1）骨切除术的量，（2）内侧化量，（3）挫折量，以及（4）上下定位。颧弓的变量是关节结节的弓形内侧化和后部区域的剃刮量[8]（图15.5）。


图15.5用于分类的形态学子组件如下：颧体（上，中，下）眼眶 - 颧沟（a）的凸起位置，以及下侧眶缘（b）的突出，MMP的位置（最大颧骨点） ）

先进理念与策略：颧骨突出的分类与手术技术的选择

基于具有多个形态学子组成部分的四分之三斜颧，突出的颧骨分为五种亚型：

1.增加颧弓宽度类型

2.颧骨体和弓的突出

2A.突出的颧骨体下面的orbito-malar凹槽

2B.宽而凸的颧骨体

2C.结合眼眶边缘突出（a：局部化，b：广泛）

类型3.扁平方面颧骨亚型的流行及其相应的手术技术如下。六组分别命名为1型至3型，1型为16.2％，2A型为16.0％，2B型为34.4％，2C型为30.6％，3型为2.8％（图15.6）。患者的颧骨被分类为六种亚型中的一种，然后通过考虑上述颧体和弓的关键变量来确定其适当的手术技术（图15.7）。


图15.6颧骨的分类及其患病率


图15.7应用手术技术的插图

相应的手术技术如下：类型1.迷你颧骨减少类型2. 2A。标准L形截骨术2B。高L形截骨术2Ca。高L形截骨术，眶缘剃毛2Cb。高位L形截骨术，三脚架截骨术3型。最小前路复位，前路增强。

额外考虑点软组织贡献

面部软组织在颧骨缩小中起着重要的美学作用，应在手术前和手术过程中加以考虑。如果患者皮肤薄，皮肤脂肪最少，骨手术后的变化是明显的，软组织下垂的可能性很小。该患者是颧骨减少的良好候选人。然而，可以看到骨质台阶，特别是在眼眶周围，并且可以通过薄皮肤触及板。外科医生应该采取额外的努力，以确保骨性截骨术之间的平稳过渡。如果患者脸颊软组织丰富或皮肤厚，则面颊下垂的风险很高。应告知患者面颊下垂的可能性和适当的辅助措施，包括吸脂或提升程序。颧骨似乎更加突出，因为颧骨区域存在丰富的肌肉和脂肪组织，这往往会突出其突出性。因此提倡过度矫正。如果患者有厚厚的颧骨脂肪垫，颧骨体应稍微过度矫正，以防止矫正不足。对于35岁以上的人，面部软组织减少，皮肤开始下垂;颧骨隆起看起来更加明显，并在脸颊和太阳穴中造成凹槽;这逐渐导致疲惫和老化的外观。对于渴望年轻，柔软，女性化的面部轮廓的中年女性来说，颧骨减少是一个很好的选择。

不对称和面部平衡

应考虑整体面部形状，包括下颌突出和面部长度（图15.8）。颧骨减少可以单独进行或与下颌骨减少相结合进行。如果患者有明显的下颌骨，单独减少颧骨成形术可能无法平衡偏执和颧骨宽度;应建议联合下颌骨减量。如果患者的长脸有明显的颧骨，缩小的颧骨距离会使他们的长脸过于狭窄，最终会变成“黄瓜脸”。建议重点关注颧骨的挫折，而不是身体和弓的内侧化。在不对称的情况下，应精确控制骨切除和缩小的量以及切骨的侧段的垂直运动。


图15.8面部和谐评估。在面部中间宽度（Zy-Zy）和下部面部宽度（Go-Go）之间以及中间面部宽度和上部面部宽度（Ft-Ft）之间应考虑面部和谐。高度（Tr-Me'）与面部宽度之比应该是成比例的

讨论

对于颧骨突出的亚洲患者，成功减少颧骨成形至少需要考虑四个要点。首先是对包括眶下区在内的突出颧骨亚型的准确了解。重要的是通过彻底观察面部特征并在手术前提供全面咨询来确定美学问题（颧骨突出）的位置和程度以及患者的需要和他或她的美容概念。评估应该包括四个基本的摄影视图：正面，侧面，四分之三倾斜和基底。在这些观点中，对四分之三斜视的评估是最重要的。其次是外科医生执行各种手术技术的能力，特别是关于截骨术的放置。例如，高位L型截骨术，其中内侧截骨术通常距离外眶缘4-7 mm，似乎更适合2B型至2C型患者，而不是标准L型截骨术，因为更有效的减少方法颧骨的上半部分，特别是从四分之三的斜视图。第三，在外眶缘突出的情况下，通过额外的结膜或下颌入路减少突出的眼眶边缘是必要的。否则，下侧眶缘的剩余突出可能是抱怨的来源，如我们系列中的图15.1所示。第四，评估颧骨隆起的上覆软组织成分是必不可少的。在骨骼中存在不对称性的情况下尤其如此，其可以由上覆的软组织补偿。我们承认子类型之间可能存在重叠的限制，因为很难明确区分它们。然而，本章介绍的分类系统有助于整形外科医生评估颧骨形状，并根据患者的个体状况和愿望选择合适的手术计划或技术。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide