面部骨骼整形手术实用指南 - 14. 下颌骨复位手术中的软组织管理

亮点

1.软组织管理非常重要，因为在下颌骨缩小手术后，丰富的软组织往往会下垂。结果，可以减少下颌骨轮廓的效果。

2.作者已经应用了各种提升程序，如激光辅助吸脂，可吸收刺刺螺纹提升，不可吸收弹性螺纹提升和整容。

3.在实践中，根据患者软组织状况的仔细评估，外科医生应选择最合适的提升程序。

4.激光辅助吸脂不仅可以通过面部和颈部区域的有效吸脂来改善轮廓，还可以通过减少要提升的软组织的重量来促进更有效的螺纹提升。但需要谨慎，因为激光会对重要的解剖结构（如神经，血管和唾液腺）造成热损伤，过多的吸力会导致表面不规则。

5.倒钩线提升是一种微创提升方式，其功效和局限性众所周知。它易于涂抹，可吸收的材料对患者的抵抗力较小。但其早期复发率和最低疗效是该手术的主要局限性。

6.弹性提升是带刺螺纹提升的良好替代品。其优点包括使用寿命长，弹性好，不易堵塞，易于拆卸。但它也有一些患者担心不可吸收的材料放置的限制，并且外科医生需要更多的时间来熟练。

介绍

面部骨骼轮廓手术可能会导致细长的V线面部骨骼;然而，由于骨支撑和体积减小，经常会出现面颊下垂和双下巴等软组织问题。因此，经常需要对骨减少手术后的软组织下垂进行校正。

进行面部骨骼轮廓手术的患者通常年轻，对疤痕敏感，具有相对良好的皮肤张力，并且具有丰富的皮下脂肪组织。因此，他们更喜欢微创手术来进行侵入性手术，例如传统的整容手术。带刺的缝合线升力已成为面部年轻化和软组织下垂矫正的微创手术。然而，由于其早期复发率，带钩缝合线升力的长期影响受到怀疑。激光辅助吸脂术对面部轮廓和面部年轻化有效。然而，激光辅助吸脂术不是软组织下垂的最佳解决方案，因为提升效果对于软组织下垂而言太弱。最近，由于功效和耐久性，不可吸收的螺纹提升越来越受欢迎。由于此提升程序使用弹性线（Elasticum®，Korpo SRL，Genova，Italy），因此称为“弹性提升”。

作者尝试了许多以前引入的面部提升程序，以克服面部骨骼复位手术后的软组织下垂问题。每个程序都有优点和缺点。通过分析作者以前的治疗数据，作者发现通过激光辅助脂肪分解和带刺缝线提升或弹性提升的组合可以获得最佳结果。用1444nm Nd-YAG激光除去下垂的软组织区域中的脂肪组织，并通过胶原再生促进二次提升。依次进行带有0-0齿的PDO缝线或弹性提升的带倒勾的缝合线提升以在微创手术中提升软组织。

患者评估和咨询

患者评估应在手术前以直立坐姿进行，因为一旦患者躺在床上，软组织分布就会改变。然后，作者标记了脂肪去除区域，软组织下垂区域和患者面部的提升设计（图14.1）。


图14.1激光辅助吸脂和带钩线提升的图示。阴影区域表示主要吸脂区域，下颊和颏下区域。虚线表示倒钩线的过程。请注意，鼻唇沟和下颊的固定点分别是深颞筋膜和Lore筋膜。

脂肪去除区域主要是脸颊和颏下区域。在下颌骨缩小和颧骨缩小手术后，下颌和脸颊上过多的脂肪会使线和鼻唇沟更深。颏下区域过多的脂肪可以使双下巴外观，并且可以在颏成形术后恶化，尤其是垂直缩小和/或缩小手术。

软组织下垂区域主要是下颌，下颌和下颌下区域。在面部骨骼修复手术后，先前的下垂趋于恶化，并且由于面部骨骼减少并且在解剖期间软组织被广泛升高，因此可能发生新的下垂。

下颌骨缩小手术后下垂风险高的主要预测因素如下。首先，脸颊部位丰富的软组织会因重量重而导致下垂。其次，皮肤松弛，尤其是老年患者，也会引起下垂。因此，在进行下颌骨缩小手术时提升程序的指示包括面颊区域的软组织重量过大，皮肤松弛，老年（> 40岁），长脸或II级轮廓。

如果存在高风险因素之一，外科医生应考虑采用下颌骨减少手术同时进行提升手术。是否进行面部骨骼修复手术的同时提升程序或骨骼手术后间隔进行提升程序取决于下垂的可能性，患者的年龄，偏好，经济状况等。当提升程序与面部骨骼整形手术同时进行时，外科医生应谨慎，以免侵犯骨科手术层，这可能会增加皮下感染的风险。

手术技术

激光辅助吸脂术

手术采用局部麻醉和异丙酚镇静。用于将套管插入下巴区域的两个孔用18号针头制成。将由0.5％利多卡因和肾上腺素组成的肿胀剂用18号套管注入脂肪去除区域。通常将5-10cc的肿胀液注入面颊和下巴区域，并插入激光套管。 1444nm Nd-YAG激光器（AccuSculpt; Lutronic，Goyang，Korea）用于激光脂解的多层膜，例如皮下和浅表皮下和深层皮下层。通常，500-800J的能量被射到脸颊的一侧，并且500-1000J被射入下巴区域。激光处理后，施加冷湿纱布以防止热损伤。然后，用16号套管进行吸脂术。使用16号套管可以进行吸脂，因为脂肪组织被激光粉碎成碎片。当达到足够的脂肪厚度减少时停止吸脂。吸入量通常相同或是肿胀体积的两倍，范围为10-20cc。抽脂后，用6-0尼龙封闭套管插入部位。手术后7天取出缝合线。

带钩缝合线

带倒钩的缝合线提升用0-0双向有齿聚二恶烷酮缝合线进行。使用将带刺的缝合线固定在深颞筋膜和鼓室筋膜筋膜下。然后，倒钩缝合线的每一端用直的套管重新插入要抬起的区域，例如鼻旁和下巴区域（图14.1）。带钩的缝合线进入深皮下层，这是作者想要拉起的浅表肌肉腱膜系统区域的正上方。通常，每个脸颊插入6-10个线，并固定在深颞筋膜上。插入4-6个线以改善面颊下垂和深鼻唇沟，并插入2-4个线以改善下颌。通过拉动软组织移除暴露的线以防止术后线暴露。然后，拉伸皮肤以防止患者在坐起位置处凹陷。在仰卧位时没有很好地检测到凹陷，因此在坐姿位置检查这个方面很重要。完成所有手术后，在颈部和脸颊区域施加弹性绷带以维持提升效果并防止肿胀。术后3天和7天分别取出绷带和缝线。

弹性提升

作者的弹性升力中最重要的是出口点和螺纹返回点。首先，在脸颊周围涂抹软组织凸起;其次，标记最大膨胀点。第三，标记出最大凸起远端的出口点，记住皮下针刺深度和拉力方向。

弹性提升程序在分离的情况下在清醒镇静下进行，并且在全面麻醉下在面部骨骼外科手术的同时进行。两个头皮的切口部位用2％利多卡因和1：100,000肾上腺素渗透。在耳螺旋的最高点处使用No.15刀片进行两次垂直刺穿切口。然后用一只锋利的蚊式钳深深地解剖到颞筋膜。用于在颞深筋膜处固定弹性线。弹力线的自由端被蚊式钳夹住，以防止它被拉入内部。然后将Janoneedle®插入穿过与自由端相对的切口部位。使针穿过深部皮下组织平面并在目标点离开。重要的是不要完全拔出针头。针的每个间隔为5毫米，有五个深度标记。因此，外科医生可以调整从针出口部位到实际要被抬起的组织的距离。将针拉出直到显示最后一个或两个深度标记，并且尽可能地将弹性线拉过针出口部位。

然后将针头朝向带有自由端的切口部位旋转。针穿过深皮下层，后端现在变成前部，并在自由端的切口部位完全拉出。现在，外科医生应评估提升层是否合适，并且通过以足够的力量拉动弹性线，提升不会导致任何凹陷，凹陷或软组织聚集。弹性线在张力下打结并深深地放置以便不暴露。从相反的切口部位进行相同的手术，使用Owl的相反方向。用4-0号尼龙缝合两针切口（图14.2）。


图14.2弹性提升程序的图示

关键技术要点

1.激光辅助吸脂术需要非常小心，不要损伤正常的解剖结构，如边缘下颌神经，面部血管和唾液腺。为了避免这种损伤，外科医生必须尊重解剖结构，并且不应在重要结构周围给予太多能量。此外，过多的吸力会导致过度肿胀，出血和炎症很少。因此，适当的目标抽吸量很重要。如果吸入量过多，则可能发生凹陷或表面不规则。

2.带刺螺纹提升需要在适当的层中插入线。如果插入过于表浅，倒钩可能会从皮肤上触底，尤其是在皮肤薄的患者中会引起凹陷。如果同时进行面部骨骼修复手术，外科医生应注意不要在切开的平面下过深地插入牙线，因为它会引起感染。

3.弹性升力需要仔细选择要提升的目标点。插入平面对于最大效果和避免诸如凹陷，凹陷和软组织聚集的副作用非常重要。由于Jano针具有双向尖锐尖端，外科医生应轻轻推进针头以防止出血和瘀伤。最后，牵引力和系杆的控制是成功提升的最重要因素。

案例分析

案例1一名34岁的女性前往诊所进行V线手术，以获得更加苗条的面部。但她有下颌骨减少术后软组织下垂的危险因素，如脸颊上有丰富的软组织和松弛的皮肤张力。因此，激光辅助吸脂和倒刺螺纹提升与V线手术同时进行。每个脸颊上的抽吸量为12cc，颏下区域为10cc，因此总共为34cc。然后，进行倒钩线提升，每侧四个线。 2个月后，患者对V线面部感到满意（图14.3）。


图14.3一名34岁的患者，18个月前有下颌骨减少术史。 （a）在V3提升程序之前，（b）在V3升程程序后1个月

病例2一名38岁的女性，有传统的下颌角减少的手术史，抱怨下颌和深鼻唇沟。进行弹性提升以改善下颌和鼻唇沟。 2个月后，患者对年轻的外表感到满意（图14.4）。


图14.4一名38岁的患者接受了下颌骨缩小手术，抱怨下颌和鼻唇沟。 （a）弹性升力前，（b）弹性升力后1个月

并发症和管理皮肤抑郁症

带钩的线和弹性线都会导致下陷或凹陷。从倒退部位到留下倒刺线末端的倒钩过于浅表并且间隔太窄会导致凹陷。外科医生可以通过将线插入适当的层中并从出口部位切掉足够量的倒钩线端来防止。如果已经发生了凹陷，在大多数情况下，轻柔的按摩可以解决问题，但有时去除刺刺是唯一的方法作为最后的手段。弹性线导致较少的凹陷，因为它在表面上没有倒钩。但是过多的牵引力会使目标提升部位产生下陷或凹陷。外科医生可以通过控制牵引力并在坐姿检查结果来避免这种并发症。如果在弹性提升中发生下陷或凹陷，按摩效果不大。因此，去除弹性线是这些情况的唯一解决方案。

神经失用症

虽然神经性瘫痪或神经麻痹发生极为罕见，但其后果可能很严重。激光辅助吸脂术为皮下平面提供了大量能量。因此，面神经的边缘下颌支可能​​被热能损坏。损伤面部神经的患者会抱怨嘴唇扭曲，嘴角向未受影响的侧面拉。带刺螺纹提升和弹性提升会导致额叶神经麻痹，因为套管和针头穿过耳朵和眉毛之间的危险区域。当在Lore筋膜周围使用时，线可以包围面神经的一些分支，导致面部肌肉表情的短暂弱点。

静脉注射或口服类固醇给药的保守治疗足以解决短暂的神经失用症。在严重不对称的情况下，未受影响的一侧的肉毒杆菌毒素注射可以提供帮助。在6个月的随访中没有永久性瘫痪。

感染

在面部骨骼整形手术同时进行的情况下，由于口腔内可能与皮下平面相连，因此可能发生感染。在进行激光辅助吸脂，倒钩线提升和弹性提升时，外科医生可以通过更加注意留在适当的皮下层而不会违反升高的上骨膜外平面来预防感染。在感染发生的情况下，患者的症状是疼痛，感觉加热，以及包括发红，过度充盈和由于液体收集引起的波动的迹象。感染的管理非常困难

因为其广阔的区域。轻度感染时静脉注射抗生素和保守治疗就足够了，但严重病例需要进行包括清创和冲洗在内的手术方法。

讨论

面部大量软组织的患者仅通过面部骨骼修复手术获得的变化很小，因为脂肪层和肥厚肌肉隐藏了面部轮廓手术的效果。单独的骨骼修复手术对于在肥胖患者中形成椭圆形的细长面部是无效的。此外，面部骨骼整形手术可能会导致软组织问题。关于减少颧骨成形的主要问题之一是面颊下垂。当保持上覆组织的支撑结构的尺寸减小时，上覆的软组织由于重力而下降。连接骨皮肤韧带的损失也可能导致面部骨骼手术后的下垂。特别是对于高风险患者，建议进行有限的解剖。脸颊下垂也会突出鼻唇沟。角度缩小和正颌手术还可以导致软组织下垂，例如沿着下颌骨边缘和双下巴的脸颊下垂。

作者应用各种提升程序来克服这些软组织问题，这是一种结合了激光辅助吸脂术和带刺缝合线提升或弹性提升的技术。

传统的吸脂术在面部是无效的，因为脂肪的量远小于诸如腹部或大腿的身体区域。此外，脂肪层非常薄且致密。激光辅助吸脂在面部是有效的，因为即使少量脂肪在被激光熔化后也容易被吸引，因此降低了主要由抽吸套管的重复投掷和不均匀抽吸引起的轮廓不规则的风险。

Apfelberg在20世纪90年代首次描述了激光辅助脂肪分解。它具有许多优点，包括比传统吸脂术更少的出血，疼痛，恢复时间和组织损伤。此外，激光脂肪分解通过加热真皮和皮下组织并去除脂肪组织而具有皮肤紧致效果。深层真皮的加热诱导炎症反应。这导致新的胶原蛋白和弹性蛋白纤维的产生以及随后的皮肤紧致。 1064nm Nd：YAG激光器是用于脂肪分解目的的主要波长，并且许多研究已经证明其有用性。然而，1444nm Nd：YAG激光器的脂肪吸收率似乎是1064nm波长Nd：YAG激光器的十倍以上。它对脂肪的高亲和力提供更大的热限制并减少对周围组织的伤害。 1444 nm激光是一种更有效，更安全的激光热解激光。使用1444 nm Nd：YAG激光进行激光辅助面部轮廓修复可将面部轮廓改善为单一模态，也可与面部轮廓外科手术相结合。

在作者的患者中，作者使用带倒勾的缝线提升与激光辅助吸脂相结合。带钩线提升补充了激光辅助面部年轻化的微弱提升效果，激光脂肪分解减少了肥胖和脂肪面部的软组织负担，单独通过去除脂肪组织和皮肤复原胶原蛋白难以提升再生。作者称此升降程序为V3提升。 V3意味着三层（皮肤，脂肪和肌肉）被抬起以形成V线面。激光辅助吸脂术的主要目的是减少下表面脂肪软组织的体积。另外，通过激光再生实现皮肤紧致效果，因为激光刺激胶原纤维纤维化和重组。然后，带倒勾的缝合线可以容易地抬起发光的软组织。因此，在减少脂肪（这是提升过程的负担）之后，提升将比没有吸脂术更容易且更有效。另外，在骨骼手术后，拉下软组织的肌肉变弱，并且提升更有效。

倒钩线提升是一种有效的微创手术，适用于面部老化和软组织下垂。与标准的除皱术相比，纠正面部老化和软组织下垂有限，瘢痕有限，恢复快，并发症少，费用低。然而，一些报道批评使用带倒勾的缝线提升，因为它仅提供有限的短期改善，这可能主要归因于术后水肿和炎症。这些研究还报告了倒钩缝线提升引起的并发症，如疼痛，凹陷，可见线，异物反应和翻修手术率高。尽管如此，带钩的缝线提升是面部年轻化和软组织下垂的有吸引力的工具。由于技术技能和缝合材料的改进，带倒钩的缝合线提升克服了并发症并且与面部提升相比获得了优异的结果。特别地，传统的面部提升手术对于具有软组织下垂的年轻患者而言是过于侵入性的，例如面颊下垂和由面部骨骼整形手术引起的下颌。此外，传统的面部提升产生不可避免的问题，例如耳前瘢痕。

带刺的缝合线于1999年首次在国际上引入Aptos线，用于提升衰老面部的软组织。这些2-0聚丙烯缝合线具有双向倒钩，并且缝合线的末端锚定在真皮中。 2005年，Lee和Isse修改了Sulamanidze的Aptos缝合线。 Isse Endo渐进式面部提升缝合线设计用于固定在颞肌筋膜上，从而提供更大的承重潜力。 2005年，带钩的缝合线在2005年获得了美国FDA的批准，用于提升面部和颈部的皮肤，并作为轮廓线销售。然后，Angiotech Pharmaceuticals，Inc。于2007年1月推出了Quill缝线保留悬吊（SRS）.Quill SRS缝合线是一种双向带刺缝合线，可作为不可吸收的聚丙烯和可吸收的单体和聚二恶烷酮。

作者使用0-0双向带刺可吸收PDO缝合线（Quill SRS缝合线）。在作者的患者中，缝合材料固定在颞筋膜和鼓膜筋膜（Lore's筋膜）上。带钩的缝合线通过钩住机动固定在筋膜上，这可以维持更多的力量来提升软组织。颞和Lore筋膜是用于锚定和维持螺纹提升的最有效的筋膜。

与带刺线提升相比，弹性提升有四个优点。首先，弹性提升可以比可吸收的倒刺线提供更长期的提升效果。不可吸收的弹性线的聚酯表面没有带刺但是编织。

Huggins等人，据报道，继续进入编织缝线间隙的结缔组织具有韧带的特征。其次，弹性线具有弹性，在静止和动态阶段提供更自然的提升效果。确保在打结时拉出弹性线不要太紧。术后即刻出现比刚性带钩缝合线更加自然。第三，弹性线是不可触及的，因为它与软组织具有相同的一致性并且没有倒钩。第四，当需要去除弹性线时，可以容易地去除弹性线，因为不可吸收线的芯是硅，其不会引起与周围结缔组织的粘附。

但弹性升力也有一些局限性。首先，许多患者担心在他们的脸上放置不可吸收的材料。其次，外科医生需要时间来了解插入层，牵引力控制等。第三，与倒钩线提升相比，它具有更少的关于长期效果和并发症的数据。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide