面部骨骼整形手术实用指南 - 12. 下颌骨和下颌骨的异体增生

亮点

1.使用异体植入物进行面部骨骼增强可以改善面部的投射，定义或平衡。

2.在下颌骨骼缺陷的各种情况下，异体植入物插入可以是一线选择，因为它简单并且不需要供体部位。

3.植入材料的选择取决于受体部位，柔软度，可用性和生物学行为。

4.适合植入的口袋解剖是成功增强的关键步骤。

5.在大多数情况下，建议对稳定结构进行固定。

6.下巴是异体植入物最受欢迎的部位。 应根据患者需要仔细确定植入物的位置，轮廓和形状。

7.下颌骨植入物用于增加男性气质或纠正过度减少。

8.应以足够的剂量和持续时间预先开始治疗感染。

介绍

下颌骨骼缺陷患者希望通过各种方式改善其外观。面部骨外科手术，如双颌手术或颏成形术，是克服骨骼缺陷的最有效和永久的方法。然而，许多患者仍然寻求将异体植入物插入作为改善其问题的第一选择。其中一个主要原因是它的简单性。它还具有成本效益，只需要很短的恢复时间。它可用于简单和局部缺陷。与自体脂肪移植物或填充物相比，异体植入物在制作永久和明确的面部轮廓方面更有利。没有供体部位发病率和限制。

下巴是异体植入物最受欢迎的部位。下颌种植体通常用于矫正下巴的突出和长度。然而，最近，它们被用于矫正正面形状，例如下巴的尖锐度，宽度和轮廓。如果下颌骨缺损的发育不全并不严重且局限于下巴，植入物是许多外科医生的首选方法。

下颌骨增大通常在男性患者中进行，以增强男性气质。然而，它在亚洲人中并不受欢迎，因为苗条的下脸很受青睐。在亚洲女性中，异体植入物插入使下颌线更加明确和强壮是非常罕见的。经常在下颌骨过度减少作为医源性并发症后表明。植入物的选择取决于缺陷的大小和质量。对于先天性和发育异常，例如面部不对称和颅面微小症，下颌骨植入物成功地用于增加缺损侧并矫正不对称形状。

通常使用各种植入物，例如固体硅酮，多孔聚乙烯（Medpor）和Gore-Tex。坚固的硅胶植入物易于使用且易于雕刻。在植入物周围形成囊，这可以便于移除，但也可以作为感染源。有机硅植入物是许多亚洲国家的首选治疗方法，特别是在下巴手术中。

Medpor是一种稳定的惰性多孔植入物。孔隙度具有固定和预防囊的优点。 Medpor®的另一个优点是它可以在操作过程中通过加热轮廓和形状。 Gore-Tex®是一种膨胀合成聚合物。它有片状，条状和块状可供选择。它相对柔软，富有弹性，在保持强度的同时，可以很好地适应表面。它易于用于增加难以成形或缺陷的薄层覆盖皮肤的缺陷。通过缝合到相邻的软组织或用螺钉固定到下面的骨上，可以固定植入物。

患者评估和咨询

直接体检是评估患者问题和制定手术计划的关键过程。外科医生必须与患者沟通，以确保他们的准确要求。应排除咬伤问题。根据投影和长度评估下颌发育不全的程度。最近，还应根据宽度和轮廓评估正面形状。如果发育不全的程度达到下颌骨体或角度，手术可能需要全身麻醉，植入物应预制。应仔细检查精神肌肉的功能以及唇部能力。临床照片也是必要的，放射学检查有助于准确的剖析分析。应谨慎排除涉及TMJ的下颌畸形，并应仔细追踪下牙槽管的病程。评估切牙牙根的状况。下巴植入后牙齿根部吸收可能会加剧。

外科医生应该解释植入物特有的并发症的可能性。应仔细注意感染发生率和可能的移除需求。

手术技术

面部骨骼增强可以在镇静或全身麻醉的局部麻醉下进行。静脉镇静和局部麻醉对于简单的下巴植入是足够的，但如果考虑复杂的植入物或下颌骨植入，可能需要全身麻醉。面部植入手术通常在门诊进行。

通过颏下或口内切口可以接近下巴;然而，颏下切口不是优选的，因为它留下可见的疤痕。插入植入物的口内方法不会增加任何感染机会。将口内切口置于龈沟上方约1cm处，以提供足够的组织以确保闭合的安全性。

在骨膜下平面解剖异体植入物的区域。尽管一些外科医生更喜欢将植入物放置在软组织袋中，但许多临床经验表明，插入骨膜下平面可以最小化周围神经损伤和出血。此外，只有当植入物放置在骨膜下空间时才能进行刚性固定。

在所有情况下都优选刚性固定。首先，它可以防止植入物移动。如果没有固定，经常发现下颌骨植入物通过肌肉拉伸肌肉向上移动。它还可以增加植入物对骨表面的适应性并减少死腔的可能性。死腔可能提供血肿收集和感染的可能性。适应性不足也可能导致轮廓问题，例如过度矫正，不对称或不规则。

使用诸如更自由的电梯之类的精细手术器械将骨膜下袋延伸至植入物的精确尺寸。如果口袋太宽敞，植入物移动的可能性增加并且难以精确定位。如果太紧，植入物可能会弯曲或抓住覆盖的组织，导致轮廓问题。放置后应仔细检查种植体的边缘。

下巴

当进行异体植入物插入以增加下巴时，应根据目标下巴形状控制植入物的位置。当插入植入物以延长下巴时，植入物应垂直放置在下巴下方（图12.1）。如果患者的下巴长度没有问题，只需要改善投射，植入物应放在精神突起的前面（图12.2）。如果需要改善长度和投影，则将植入物放置在精神突起的前下方（图12.3）。植入物用两个钛螺钉固定，以防止植入物的优越位移或旋转。植入物的正面宽度是另一个关键的美学点。如果下颌骨发育不全的程度为中度至重度，则更广泛的植入物延伸到颏孔的侧面具有更好的增强。对于下颌扁平和短的患者，或者如果患者需要纤细的尖下巴，狭窄的高剖面植入物可有效地制作所需的下颌和下巴。


图12.1优选使用螺钉进行刚性固定，以防止植入物移动，过度矫正，不对称或不规则


图12.2植入物的位置取决于要实现的改进方向


图12.3用于下颌骨增强的植入物也用多个螺钉固定（a）前置，（b）插入medpor植入物后用螺钉固定

下颌种植体

下颌骨的支骨和体通过口内切口暴露，口内切口位于龈沟上方约1cm处。在骨膜下平面中的解剖继续将肌肉从下颌骨的下边缘和后边界分离。多个螺钉在适当位置固定至关重要（图12.4）。咬肌和螺钉失效可能是由于咬肌或外部压力过度拉动造成的。根据患者的特定需要选择植入物形状和材料。如果横向体积不足，简单的硅胶植入就足够了。如果下颌骨的下边缘丢失，建议使用由Medpor®制成的刚性植入物。如果有较大的下边缘缺损需要支撑以抵抗肌肉拉力，建议使用带有下边缘套管的Medpor®种植体（图12.5）。在这种情况下，刚性固定至关重要。


图12.4带有下边缘套管的Medpor®种植体

吸入引流通常不常用，因为出血量通常很少。但是，如果出血，则需要严格的止血和/或引流，以防止血肿形成和感染。葡萄糖酸氯己定漱口剂规定术后3天使用。围手术期给予静脉注射抗生素，术后1周口服抗生素。

关键技术要点

1.建议采用刚性固定，并进行适当的口袋解剖，以防止位移和可见边缘。

2.无菌技术对预防感染至关重要。小心不要用太多的测试插入物污染植入物。

3.选择合适的种植体是基于术前评估和患者的要求以及外科医生的经验。

4.应仔细修复和控制颏肌，使其具有自然的唇形和下巴形状。

案例分析

案例1一名24岁女子抱怨下巴投射不足。 （图12.5a）她希望改进档案。通过横向X射线考虑理想的轮廓（图12.5b），通过口内切口插入8mm大小的硅胶植入物并用两个螺钉固定。 （图12.6b）手术后下巴投射明显改善。 （图12.6a）。


图12.5（病例1）术前照片（a）和侧位X射线（b）吸痰


图12.6（病例2）术前（a）和术后（b）照片


病例2下颌角增大一名28岁的男性因缺乏下​​颌角而抱怨女性外观，并且想要更强壮的下颌线。 （图12.7a）他接受了角度的medpor种植体插入手术。通过口腔切口，双侧插入medpor植入物并用两个螺钉固定以防止不稳定。手术后，他的下颌线明显改善，男性化（图12.7b）。


图12.7（病例2）术前（a）和术后（b）照片

并发症和管理

感染，植入物挤压，错位或迁移，覆盖皮肤的不规则轮廓，疼痛或不适，骨吸收和感觉减退是异体植入物插入的可能并发症。

感染

需要移除植入物的感染是植入物最具灾难性的并发症。应该格外小心和努力地预防感染。在试验插入和最终插入之间应仔细管理植入物，以减少污染的机会。它应远离唾液和其他口腔分泌物。一旦怀疑有任何感染迹象，应立即开始使用具有额外强度和剂量的抗生素，并随访足够长时间。在异体移植物的情况下的感染一直是一个值得关注的问题，因为这些材料缺乏自体移植物所见的血管向内生长，并且另外用作细菌定植和生物膜形成的表面。植入物相关感染可能导致植入物移除，抗生素和额外的伤口处理。植入物的重新插入可在6-12个月内考虑。

错位

植入物的错位或移位是异体植入物插入的常见并发症。通过使用钛螺钉的精确解剖和固定可以防止这种并发症。选择合适尺寸的植入物很重要。

过大的植入物可能会导致轮廓扭曲。由于水肿，在手术后不容易检测到错位或位移。弹性体胶带经常用于最小化植入物移位和减轻水肿。肌肉牵拉可能在植入物迁移中起作用。注射肉毒杆菌毒素可能有助于在术后急性期间减少精神肌肉或咬肌的功能亢进。

骨吸收

如果使用超过6 mm的下巴植入物来纠正问题，则骨吸收的风险很高。其他因素包括颏肌功能亢进，唇部功能不全和狭窄的种植体形状。然而，骨吸收的可能性和时间是高度不可预测的，并且需要在下巴植入后定期随访。如果剩余的皮质骨缺乏，建议尽快去除种植体。移除后通常需要进行骨性颏成形术（图12.8）。


图12.8插入后3年观察到有明显的骨折

讨论

许多异质材料如硅氧烷，聚四氟乙烯，甲基丙烯酸甲酯，Gore-Tex和多孔聚乙烯用于面部骨骼增强。其中，固体硅树脂是最常用的材料。在手术过程中很容易用剪刀或手术刀雕刻。此外，硅树脂植入物很容易通过蒸汽或辐射进行灭菌，对硅树脂植入物的临床或过敏反应很少见。然而，硅树脂植入物具有缺点，例如下面的骨的再吸收和当置于薄的软组织下时可以看到的纤维囊的形成。另一方面，胶囊也具有积极效果，其提供血管化保护屏障并且如果需要的话能够移除植入物而不会损害组织周围。使用螺钉固定时，螺钉固定深度对于防止撕裂，松动和植入失败至关重要。建议使用多个螺钉。

在下巴手术期间很少注意到颏肌。然而，功能亢进的疾病可能会导致肿块和活动性皱纹，并在植入手术后提供不满意的来源。修复不良的颏肌可能导致下巴前下表面变平。它也可能导致植入物向上迁移。

异体植入物是改善面部美容的有效工具。异体植入物可以可靠地恢复面部比例和平衡。对于那些不希望通过骨外科进行美学改善的人来说，这可以提供更短，更简单的手术，并且恢复时间更短。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide