面部骨骼整形手术实用指南 - 11. 面骨整形术与人工缩小治疗长面

亮点

1.长脸不是一个独特的诊断，而是一个非常主观的术语。然而，抱怨长脸并寻求平衡比例的患者正在迅速增加。

2.长脸的特征是多样的，包括前突，垂直上颌骨过度，下巴增生，垂直比例正常的长脸。

3.根据长脸的原因，可以考虑通过各种手术策略进行改善。如果长上颌骨和下颌骨是长脸的原因并且患者同时发生咬合不正，则通过双颌手术和面部骨骼轮廓手术可以实现最有效的改善。然而，许多患者需要简单且侵入性较小的方法，因此，本章的作者着重于通过面部骨骼轮廓手术和软组织管理来改善。

4.采用T型截骨术进行垂直复位的迷你V线手术和V线手术等面部骨骼整形手术是一种简单有效的方法，可以改善有无前瞻性的长下脸。

5.下垂和多余软组织的管理与骨减少一样重要，可有效缩短面部。可以单独或同时施加肌肉悬浮，吸脂和面部提升，以最大化骨减少的效果。

6.通过减少上颌骨的长度可以最有效地减少长中面，但如果人中长度缺乏切牙显示，减少人中的长度也是有效的，并且是使中面看起来更短的另一种方法平衡的。

介绍

面部比例以各种方式描述。垂直方向，脸部分为三个。上面是从发际线到眉间。中间的三分之一是从眉间到下腔，而下部是从鼻下到腔（图11.1）。这些垂直面部比例因种族而异，优先比例取决于种族，性别，文化等。尽管理想的比例根据上述因素而不同，但考虑到手术计划中的这些理想比例对于令人满意的结果非常重要。


图11.1面部分为水平三分之一。上三分之一从发际线延伸到眉间，中间三分之一从眉间延伸到鼻下，下三分之一从鼻窦延伸到眉毛

然而，即使面部的垂直比例是理想的，面部也可能看起来更长，这取决于面部的宽高比的比率。通常，面部的宽高比通常为3：4，椭圆形面是美学上的理想选择。因此，长脸是非常主观的;手术适应症不能绝对。例如，一些韩国人或具有正常下巴范围的日本人有时需要更短的下巴。此外，比理想比例短的下脸在亚洲国家被认为是一个年轻的面孔。外科医生需要通过认真协商确切了解患者想要改善的内容，并应综合考虑各种因素，有效和谐地改善长脸。

在本章中，作者致力于改善长脸，使用中间的软组织缩短和下颌骨的垂直缩小。

众所周知，为了缩短中面，缩短实际长度和矫正咬合不正的唯一方法是采用Le Fort I截骨术的双颌手术。然而，患有（1）正常或接近正常的闭塞或不想要矫正闭塞的患者，（2）需要微创手术和快速恢复的患者，以及（3）伴随多余的软组织（人中）的患者切牙显示人体减少手术是一种有效的替代方法，使中面看起来更短。

对于下颌缩短，小面积V线手术和V线手术采用T形截骨术减少颏成形术等面部轮廓手术是最常见，最有效的方法。此外，软组织的控制以及下颌骨垂直长度的缩短是下面面部缩短的一个非常重要的因素。由于多余的软组织在面部骨骼整形手术后看起来仍然缩短下颌骨，因此应考虑悬吊软组织，如颏舌肌/二腹肌，吸脂和面部提升。

患者评估和咨询

直接体检和临床照片是评估患者问题和制定手术计划的关键过程。头颅/全景射线照片和三维计算机断层扫描也是必要的。其中，侧脑室造影是一种形象

头骨和软组织的X射线，最有用的评估垂直比例和软组织与下颌的关系。虽然如上所述没有对长脸的绝对定义，但在术前分析面部并制定手术计划时，值得考虑美学“理想”。

对于中面，具有长而薄的上唇且切牙的患者显示小于2mm并且侧唇的罩盖是人中减少的良好候选者。

考虑到理想的面部护理和患者的需求，外科医生决定采用哪种手术来缩短长脸。

手术技术

面部骨骼轮廓手术：V线和迷你V线手术

手术技术与前面章节中描述的普遍的面部骨骼轮廓手术没有太大的不同。 主要区别在于截骨轴和垂直缩短的额外截骨术。 根据神经的位置，减少的量和患者的需要，可以考虑各种截骨设计。

两平行截骨术

当神经足够高或者减少量不是那么多时，使用两个平行截骨线的下颌缩短是常用的技术。这种方法在技术上是一种简单且省时的方法，因为外科医生可以用双刃锯制作两条平行的截骨线。这些平行截骨线可以水平施加，但也可以倒V形施加，以获得额外的缩短效果（图11.2）。如果神经的位置太低而不能限制减少，并且如果后续神经损伤的风险可能增加，或者如果患者希望最大尖下巴的长度减少，外科医生应该考虑安全和替代的截骨线。


图11.2两个平行截骨术。它是最常用的还原技术

倒V形截骨术

在下牙槽神经线的位置太低的情况下，如果由于先前的手术没有足够的神经线边缘，并且如果仅需要很小程度的垂直缩小，则下巴的长度可以是通过截骨线的斜向变形减少而不去除骨（图11.3）。尽管垂直减少的量是有限的，但它是最常用的截骨方法，因为神经损伤的风险相对较低，并且截骨方法简单且技术上没有挑战性，因为它与横向截骨术没有太大差别。通常，为了保持下巴的形状，必须移除中心条带，其是垂直缩小量的两倍。


图11.3倒V形截骨术。通过截骨线的倾斜变形可以减少下巴的长度而不需要去除骨

梯形截骨术

如果患者不喜欢尖下巴并且想要圆形下巴和最大长度减少，截骨术应主要关注缩短（图11.4）。通过最大程度地去除中央部分的骨骼并最小程度地去除两端的骨骼，即使神经的位置较低，也可以充分减少下巴的长度。


图11.4梯形截骨术。它可以最大限度地减少长度

弓形截骨术

如果患者的下巴不太长并且患者想要更短但更尖的下巴，则可以通过横向和斜向骨凿线的组合来完成目的（图11.5）。截骨术的设计与梯形截骨术的设计相反。通过最小程度地去除中央部分中的骨骼并最大程度地去除两端的骨骼，可以实现更尖的下巴，尽管长度的减小在某种程度上受到限制。然而，当使用蝴蝶结形截骨术时，应该有足够的空间用于神经线，因为两端会有很多骨性步骤。


图11.5蝴蝶结形截骨术。 可以使下巴尖端的形状更加锋利，同时减少下巴的长度

在减少下巴长度的同时，外科医生也可以控制下巴的投射。 在长而突出的下巴的情况下，可以通过减小长度本身来改善突出程度。

当需要额外控制突出时，可以考虑挫折颏成形术。

此外，外科医生必须控制残余的软组织以更有效地缩短下巴，因为软组织下垂使得即使在骨骼轮廓外科手术后面部看起来更长，并且存在各种管理软组织的策略。 代表性的方法是下颊和双下巴的吸脂术，颏舌肌/二腹肌的悬浮和面部提升。 由于骨质减少后剩余的肌肉是双下巴的原因并且可能降低骨质缩短的效果，肌肉的悬浮有助于改善软组织下垂。

减少频率

仅在静脉镇静下可以进行频谱减少，但如果是面部骨骼外科手术，则需要进行全口麻醉和气管插管。在静脉镇静下将局部麻醉剂（2％利多卡因与1：100,000肾上腺素）注射到上唇，鼻粘膜和鼻尖皮肤中。进行没有经根切口切口的鼻内切口以将小柱皮肤与内侧颈部分开（图11.6和11.7a）。该切口沿着下褶皱进行。通过切口，使用腱切断术来识别尾部中隔末端，并在上唇口轮匝肌上方的皮下平面进行解剖，以免干扰口轮匝肌的功能（图11.7b）。解剖区域限于鼻基部的宽度和距唇部白辊的距离的一半。通过相同切口的软下部分接近鼻尖和背部的有限解剖（图11.7c）。从上口轮匝肌升高上唇皮肤和皮下组织后，小柱子亚基可自由移动。将3-0尼龙悬缝缝合线通过鼻内切口进入先前切开的皮下平面，以抓住浅表口轮匝肌（1-1.5cm宽）和筋膜，其高度约为上唇高度的一半。然后将缝合线固定在下部尾部隔膜上并小心地收紧以缩短中央上唇，允许外科医生将唇部提升到所需水平而不会束缚或抑制眼轮匝肌的功能。关键锚固缝合线固定在尾侧鼻中隔，而不是前鼻椎，以防止上颌骨切除时缝线固定受损。在悬吊线缝合后放置唇部的任何迹象都可通过在口轮匝肌上额外放置折返缝线来解决，直至出现平滑过渡。此时，小柱 - 唇角减小，提供了较少上翘的鼻尖的附加益处（图11.7d）。对于具有缩回的小柱或较少突出的尖端的患者，可以执行尖端成形术，包括丰满的移植物，以增加尖端突出。对于悬挂小柱的患者，可缩短尾部隔膜。小柱上的多余皮肤没有切除，而是在鼻尖周围重新划线。多余的上唇皮肤向上重新分布到鼻前庭中，其中切除任何多余的组织。接下来，将鼻内皮瓣的关键锚固缝合线固定到前庭地板的固定的骨膜上组织上，使用4-0 PDS缝合线，缓解张力。更尾侧的下颌切除术可以进行侧向抬高。


图11.6切口设计和人中缩小的解剖程度


图11.7外科手术

关键技术要点

1.根据神经的位置，减少的量和患者的偏好，可以考虑各种类型的截骨术。

2.通过肌肉悬浮，吸脂或面部提升来控制软组织与骨骼手术一样重要，因为残留的软组织使面部轮廓不规则且更长。

3.减少频谱可以成为中面缩短的有效和替代方法。 通过注重细节和仔细的术前计划，减少人中可以减少中面部位，最大可达6毫米的提升，并具有出色的疤痕伪装。

案例分析


案例1：减少颏成形术一名25岁的女性抱怨长，不对称和预后的下巴（图11.8）。通过使用梯形截骨术减少颏成形术，下巴的长度减少5mm，并且使用预弯曲板进行2mm后退以改善投射。进行额外的固定以确保骨段两端的骨接触（图11.9）。为了防止软组织下垂，使用PDS 3-0进行悬吊缝合。长度明显减少，术后5个月下巴投射得到改善（图11.10）。


图11.8病例1.术前正面（a）和侧面（b）患者的照片


图11.9病例1.术前（a）和术后（b）X线片显示长度缩短和预后改善


图11.10病例1.五个月额叶（a）和侧面（b）术后照片

案例2：减少人中一名20岁的女性去了ID医院，以改善她的长脸。她进行了前额减少，下颌骨修复手术和减少人中。人中减少了5毫米。手术后两个月，患者的面部轮廓显得短而均衡（图11.11）。


图11.11病例2.患者术前和术后额（a）和斜（b）照片的比较

并发症和管理

缩短后最常见的并发症是软组织下垂，例如下颌冗余。在这些情况下，颏下抽脂和拔线可以是美容改善的解决方案。这些方法也有助于使面部轮廓光滑。

在减少颏成形术中可能发生的特殊并发症之一是唇沟的扁平化。如果唇沟变平，则下巴的体积相对减小，并且轮廓可能不自然，并且三维外观可能恶化。通过在预先存在的凹槽上方的近端部分的形成唇沟，可以预期自然下巴轮廓。在翻边时，应防止牙根损伤，并且还应避免由于过度皮质骨的翻边导致的固定不稳定。

讨论

直到最近，人们才对手术感兴趣，以减少面部长度并找到平衡的比例。已经使用了各种尝试，例如前额减少，毛发移植，人中减少和骨外科手术，但仅仅部分满意。其中一个主要原因是骨质减少的缺乏，这通过各种截骨术设计得到改善。另一个主要原因是自然美学标志的消失，如唇沟或颏下线。对这些标志的细致考虑和保存提高了结果的完美程度。

垂直减少最古老但有争议的方法之一是直接减少下巴或下巴剃。该方法的优点是其简单性和不存在金属螺钉。然而，该方法不能有效地减少下巴的长度，并且与T形截骨术不同，由于髓质骨的暴露导致的骨的意外和不可预测的再吸收可导致不规则和不对称的面部轮廓。此外，在直接骨切除术期间过度软组织脱离可能导致严重的软组织下垂和不规则的软组织粘连。这种手术通常由没有良好面部骨手术经验的外科医生完成。 ID医院既不执行也不推荐直接下颌骨切除术以减少。

对于人中减少，建议减少高达6毫米，因为它会产生自然的形状和刺激性的疤痕。不建议减少超过6毫米，因为由于软组织聚集在philtral区域，它通常在美学上是不愉快的。对于疤痕，在缝合后留下无张力的边缘是非常重要的。

此外，在制定手术计划时，应考虑过度矫正约20％。由于奶酪引起的重力和组织撕裂

在悬挂缝合线的布线后，唇部在几个月后趋于下垂，预计复发率为20％。

许多外科医生可能怀疑并拒绝对长脸进行垂直缩小;通过使用多种截骨术和软组织管理适当地结合面部骨骼整形手术，可以在相当程度上改善长脸。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide