面部骨骼整形手术实用指南 - 10. 微创V线手术

亮点

1.传统的下颌骨修复手术通常涉及与下颌角减少相结合的下颌缩窄手术，这被称为“V线手术”。

2.在下颌部角度不成比例且没有过大的下颌角的情况下，通过仅缩小下颌骨的前部并留下下颌角，可以实现均衡的下部面。

3.先前下颌骨外科手术后结果不理想的患者也可被认为符合这种“迷你V线手术”程序的资格。

4.在全身麻醉下，通过T形截骨术进行缩小颏成形术，然后进一步减少下颌骨连接处的骨性步骤。

5.报告术后并发症，如短暂的神经感觉丧失，软组织下垂，手术部位感染和血肿，以及其他并发症，如不对称，矫正过度和矫正不足，意外骨折，骨折畸形愈合或骨不连，以及可能会发生面瘫。

6.计划下脸部整形手术的外科医生应该考虑“迷你V线手术”，以在适当选择的病例中获得美学上的谐波和令人愉悦的结果。

介绍

在东亚地区，宽阔的下脸被认为没有吸引力和美学上的不愉快，特别是对于女性，因为它给脸部带来男性化的外观。自1989年推出以来，下颌骨减少手术是目前最常进行的面部骨骼轮廓手术之一。现在，许多外科医生认识到整体考虑下颌骨的重要性，并且做了许多努力，例如“V线骨切除术”或“V线手术”，以减少下脸，更平衡和美观 。然而，一些外科医生和患者仍然过度关注下颌骨的后部，包括下颌角，这可能是下颌骨外科手术后不能令人满意的结果的最常见原因之一。在某些情况下，简单地在没有传统的下颌角减小的情况下调整下巴可以导致更平衡和谐的女性下脸部轮廓。在从侧面或前面看时没有广角的患者中，角度减小可能是不必要的。此外，对于不希望接受包括下颌角的广泛手术的患者，或者在先前的下颌骨缩小手术后具有不满意结果的患者中，简单的下巴缩小手术可能是理想的。所谓的“迷你V线手术”可以是在这些适当选择的患者中实现纤细和女性化面部的有效手术方法。

患者评估

术前患者分析基于全面的体格检查以及临床照片，头影测量和全景X线片以及三维计算机断层扫描。迷你V线手术的适应症如下：（1）想要保持下颌角不变的患者，（2）患有U形面的患者，其中下巴宽阔但没有过大的下颌角。侧视图或正面视图，以及（3）在先前的下颌骨缩小手术后具有不令人满意的美学效果的患者。

手术技术

通过经口气管插管在全身麻醉下进行手术。在浸润含有1％利多卡因和1：100,000肾上腺素的溶液后，进行常规的口内前庭切口。然后进行骨膜下剥离以暴露中间交感神经区域。重要的是在骨下巴上留下足够量的软组织以保证骨段的充足血液供应，并随后增强变窄效果。然后进行T形截骨术以使下巴变窄。截骨术如图10.1和10.2所示进行。考虑到全景X线片上下牙槽神经的路径，水平截骨线设计在颏孔下方至少5 mm处，以避免任何无意的神经损伤。然后，垂直于水平截骨线设计两条垂直截骨线。建议使用往复锯进行截骨术。作者所在研究的平均水平狭窄量为9.7 mm，最大量为16 mm。在移除中央骨段后，使用钛微孔板和螺钉将剩余的两个侧骨段固定在中心。对于那些希望秘密进行手术并且不愿意使用金属固定装置的患者，使用可生物降解螺钉的简单可靠的方法可能是一种很好的固定选择。如果需要对面部轮廓进行任何校正，则可以在下巴缩小过程期间完成下巴的前部前移或后部后退。此外，如果在手术之前或手术期间注意到不成比例的面部比例，则可以同时进行垂直下巴延长或缩短手术。


图10.1迷你V线手术的外科手术


图10.2迷你V线手术的术中照片。设计了水平截骨线和两条垂直截骨线（左上）。用往复锯（右上）进行骨切开术。在移除中间骨段后，用微孔板固定两个侧向骨段并在中心（左下）拧紧螺钉。手术过程中骨段被移除（右下）

下巴变窄会在下颌骨交界处的每一侧留下一个骨质的台阶，这种不连续性应该减少，以减少其可触知性和平滑的下颌线。另外的侧切口与先前的口内切口一起进行，该切口是用于下巴缩窄手术的。这些切口彼此分开，因为暴露颏神经会增加手术期间直接神经损伤的发生率。然后通过新制造的侧切口进行骨膜下剥离，以获得从下颌骨交界处向内侧和下颌角向内侧的直接视觉通路。建议使用“防护”摆动锯来标记所提出的切骨术线（图10.3）。这把防护锯有一个小型摆动锯，可以在不同距离进行屏蔽。使用的防护锯的尺寸取决于骨性台阶的大小（其与下巴变窄的量相关）以及下颌骨边缘与神经路径之间的距离。锯允许外科医生以均匀的方式进行精确的骨切除，同时避免过度切除并减少神经损伤的可能性。骨切除术的范围应该延伸到后面的一点，以允许平滑的下颌线。取决于下颌骨的形状，下颌骨平面的陡度和下巴变窄的量，该点可以位于下颌骨体的中间或仅位于女性的前方。如果切除的后部范围太短，则可能形成不自然且不平滑的下颌线，即“次级角”，导致不美观的结果。在使用防护锯标记截骨线之后，连续使用较大的振荡锯来完成骨切除。如果需要进一步缩小下颌骨体的宽度，可以进行额外的下颌骨皮质切除术（图10.4）。


图10.3使用“防护”摆动锯。 防护锯有一个小型摆动锯，可以在不同的距离上进行屏蔽：2,3,4,5和6毫米（顶部）。 锯有助于外科医生精确地进行骨切除，同时避免过度切除和神经损伤（中间）。 通过连续使用更大的摆动锯完成进一步的骨切除术（底部）


图10.4术前全景放射照片（左）。术后1天随访X光片（右）

关键技术要点

1.在下颌缩窄的T形截骨术中，水平截骨术应垂直于面部中线，并且至少比颏孔低5 mm。

2.中央下巴缩窄部分的宽度基于诸如下巴的宽度，下牙槽神经的走向和患者的偏好等因素来确定。根据作者的临床经验，平均水平变窄量约为10毫米，范围从0到16毫米。

3.下巴的前后位调整或垂直下巴的延长或缩短程序可以与下巴缩小程序同时进行。

4.重要的是要平滑下颌骨交界处两侧的骨性步骤并降低其可触知性。通过使用摆动锯减少了骨质台阶。 “防护”摆动锯以均匀的方式导致精确的骨切除，同时避免过度切除并减少神经损伤的可能性。

案例分析

病例1一名26岁的女性计划进行迷你V线手术。 尽管她的下颌角在130°的角度下不是很突出，但是下巴宽阔的下巴使她看起来很男性化。 下巴缩小10毫米，同时垂直缩短2毫米，以达到良好的面部比例。 另外进行上眼睑成形术。 她相对宽阔的下脸在术后具有更细长和女性化的术后轮廓（图10.5）。


图10.5一名26岁女性的术前观察（左）。 迷你V线手术后6个月的术后观察（右）

案例2计划进行迷你V线手术的33岁女性，该手术具有传统下颌骨角度减少的既往手术史。 尽管之前的手术，下面仍然存在不对称性。 下巴缩小了11毫米，缩回了2毫米。 同时进行了减少颧骨成形术。 手术后，患者不成比例的宽下脸部轮廓具有更加和谐和女性化的外观（图10.6）。



图10.6术前观察一名33岁女性，该患者既往有传统下颌角减少的手术史（左）。迷你V线手术后6个月的术后观察（右）

并发症和管理

手术后最常见的并发症是短暂的神经感觉丧失。在作者所在机构的一项先前研究中，所有患者在手术后立即报告下唇区域的感觉减少了27.0％。然而，在随访期间所有感觉均正常化，并且未报告永久性神经感觉缺陷。然而，应该做一些努力，例如将口内切口分成三部分，在颏成形术期间在颏孔下方至少5mm进行水平截骨术，并在下颌骨交界处的骨切除术中使用防护振荡锯，以避免任何无意识的神经损伤。根据同一临床报告，手术部位感染率为2.0％，并且在所有病例中都以保守的方式成功治疗。在整个先前的研究中未观察到其他可能的严重并发症，例如需要手术干预的血肿，意外的骨折，骨折的畸形愈合或骨不连，面瘫或牙关紧闭。

同时，手术后可报告一些美容问题。例如，下颌冗余可能是有问题的。在这些情况下，可以成功地进行额外的颏下激光辅助吸脂术以纠正该问题。 4.8％的患者注意到精神亢进是一个暂时性问题，在3个月内在所有病例中均得到解决。将肉毒杆菌毒素局部注射到过度活跃的肌肉中可能会有所帮助。一些
 
患者接受了辅助面部整形手术和下巴缩小手术。减少颧骨成形术，自体脂肪移植，激光辅助抽脂和螺纹提升通常同时进行。

讨论

当在想要更苗条和女性化的面部的患者中规划下颌骨减少手术时，重要的是考虑整个下面部轮廓。然而，外科医生和患者经常过分强调下颌角的作用。通过包括下颌角的传统骨骼修整手术简单地减小下颌骨的体积可能导致不可逆的不美观和不令人满意的手术结果。下颌骨成形手术应更多地集中在下巴上，是否包括下颌骨的后部应该是可选的。因此，外科医生在进行下巴缩窄手术时确定是否同时减小下颌角是必要的。

与此同时，有先前下颌骨整形手术病史的患者主诉不满意的结果是，即使手术后，他们的面部也不像他们想要的那么多。此外，在许多这些病例中，下脸和下巴宽度之间的不协调是麻烦的。其原因是传统的下颌角缩小手术的固有局限性。单独减小下颌角具有有限的效果，尤其是从正面看时，并且使下巴保持不变，这可能导致下脸美观的不均匀。迷你V线手术对这些患者来说是一个很好的解决方案。在这些情况下规划修复下颌骨成形术时，重要的是不要过度减小下颌角。下颌角的进一步切除可以产生美学上不自然的结果，并且在这种情况下单独下巴缩小手术通常可以是治疗选择。外科医生在进行翻修手术时应该非常谨慎，因为下颌骨的下边缘可能是不规则的，外皮质可能很薄，而下牙槽神经可能会因先前的手术而通过低洼的路径。

与传统的下颌角缩小手术或常规V线手术相比，迷你V线手术需要相对较小的口内切口和下颌骨区域更有限的骨膜下解剖区域。因此，它与较短的手术时间和减少手术期间出血的机会有关。这反过来导致术后肿胀或瘀伤减少，并在手术后迅速恢复。不需要手术引流管，这意味着不需要额外的住院时间，从而提高了手术的成本效益。迷你V线手术是那些希望从手术中快速恢复并且不希望进行包括减少下颌角的大范围手术的患者的理想手术解决方案。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide