面部骨骼整形手术实用指南 - 9. V线手术：缩小颏成形术与下颌骨减少术

亮点

1.亚洲人往往表现出短头脑和宽阔的下脸。在东亚，方形下颌骨和突出的下颌线被认为没有吸引力，太强壮和阳刚。因此，这些人群抱怨突出的角度和宽阔的下巴，并希望苗条和细长的下脸具有“蛋状椭圆形”或所谓的“V线”。

2.通过中央条带切除缩小颏成形术可以实现缩小下巴和修改下巴形状。这种中间交感神经切片术可以产生安全且非常令人满意的结果。该方法不仅通过使软组织附着而增强了收缩效果，而且还通过改变切除的形状来改变下巴形状。

3.对下巴和下颌骨形状的偏好因国家和地区而异;例如，日本人喜欢弱而圆的下巴;一个尖的三角形下巴在泰国受到青睐;在中国，梯形或钝性下巴受到青睐。

4.在全面了解患者目前的形状和下颌骨和下颌骨的形状的基础上，外科医生应该以定制的方式规划具体的手术策略。

介绍

在韩国和许多其他亚洲国家，一种突出的下颌骨呈现出正方形的轮廓被认为是没有吸引力的，因为它使面部肌肉发达，从而减少了女性气质的外观。许多下颌骨突出的人可能有较宽的下颌骨。用于将方形轮廓固定成椭圆形的常规程序是下颌角的切除或下颌骨本身的缩小，称为“下颌角切除”或“下颌骨缩小”。然而，在一些患者中，单独切除下颌骨不会使脸看起来纤细。造成这种失败的主要原因是下巴宽而扁平，面部形态呈U形。因此，为了形成纤细且有吸引力的面，除了切除下颌骨和下颌角之外，还需要减小下巴的宽度并改变其形状。如今，许多外科医生认识到整体考虑下颌骨的重要性，并且已做出许多努力，例如“V线切除术”或“V线手术”，以减少下脸，更平衡和美观赏心悦目。

下巴是人脸下三分之一的重要组成部分，在整体面部外观和和谐中起着重要作用。它还决定了一个人对个人的印象。例如，对于具有小下巴的个体的印象将是弱的并且优柔寡断，而对于具有突出的，有角的下巴的个体而言将是强烈和阳刚的。美观的下巴为脸部的其他部分提供平衡和对称，大多数人对下巴的形状有自己的偏好。这些偏好可能随时间，国家与种族以及种族竞赛而不同。因此，下巴被认为是面部美学的重要组成部分，是种族的象征。

首先，必须确定下巴在形状和宽度方面的分类。下巴的优势在于唇，下面是颏鞘，侧面是由左右牵线木偶线限定的曲线。根据几个面部子组件及其相互关系分析下巴。根据子组件的明显特征，包括下中心边界，下侧边界，中央 - 外侧边界交界处，颏下颌交界处，下面部线和软组织成分，我们将正面下巴形状分为八类（图9.1）和9.2）。


图9.1用于在正面视图中导出下巴形状分类的面部子组件。 下中心边界（蓝线），侧边界（黄色虚线），中央 - 侧面交界处（箭头），颏下颌交界处（虚线箭头），下面部线（绿色虚线）和覆盖下巴的软组织（红色虚线圆圈））


图9.2正面视图中下巴形状的分类。

从左到右：圆下巴、宽下巴、钝下巴、角形下巴、梯形下巴、三角形下巴、尖下巴、梨形下巴类型

Chin分类
 
1.圆形下巴具有光滑，弯曲的下颌边缘，没有明确的中央 - 侧面或颏下颌交界处，下面部线的整体轮廓是圆形的。因此，下巴似乎是圆的一部分。

2.宽阔的下巴呈现出弯曲到平坦的下中央边界，没有明确的中央 - 侧面交界处和凸起的颏下颌交界处。这是圆形的垂直拉长变化，使下表面呈U形。

3.钝的下巴呈现弯曲的下巴下边缘和光滑清晰的中央 - 侧面交界处。因为这种类型有一个发达的下巴垫，它在正面视图中看起来很钝。

4.角下巴显示出一个特征性的线性宽阔的下中央边缘，下巴垫不太发达。它还具有尖锐，锐利的中央 - 外侧交界处，有角度的颏下颌交界处和发达的下颌角;因此，下面部线条看起来像八角形的一部分。

5.一个梯形下巴呈现弯曲的，狭窄的下中央边界，平滑的中央 - 外侧交界处和直的颏下颌交界处。与三角形下巴的区别在于下部中央边界中存在水平分量。

6.三角形下巴由可忽略不计的下中心边界定义，具有不确定的中央 - 外侧交界处和直的颏下颌交界处，因此呈现为倒三角形。

7.与三角形类型相比，尖下巴具有更窄的偏斜宽度和/或垂直更长的下巴高度。 因此，面的下三分之一的宽高比小于三角下巴的宽高比。

8.梨形下巴由凹形的下颌下颌交界处定义，看起来像梨。 为了更好地理解，每种类型的典型临床照片如图9.3所示


图9.3根据我们的分类，每种下巴类型的代表性病例的典型临床照片

患者评估

在ID医院中，在评估每个患者的下巴形状和他们对下巴形状的偏好时使用该分类。我们的调查结果显示实际患病率与患者偏好之间存在差异;患者喜欢较窄的下巴形状（三角形，梯形），而韩国人和亚洲人的实际形状包括宽，圆和角形类型。因此，外科医生应根据实际形状和患者偏好定制正面下巴形状的矫正手术。

下巴的宽度是决定变窄量的最重要因素。当外科医生咨询患者时，仔细评估目前的下巴宽度和所需的下巴宽度是至关重要的。在大多数情况下，变窄的中央区段的量范围为4至12mm。
下巴的高度也很重要，因为宽高比最终决定了细长的印象。理想的下巴高度被认为是上唇高度的两倍，换句话说，是从鼻下到躯干的​​距离。如果高度与理想高度相比太长或太短，则应在缩小颏成形术的同时进行垂直缩小或延长（第10章和第11章）。

然后，应该考虑不对称性。下颌的显著不对称可以通过中线移位和不对称中央节段切除来矫正（图9.4）。


图9.4 V线手术的外科手术图示。 （a）避免下牙槽管和颏孔，进行一次水平和两次垂直截骨术。 （b）取下中央条带。 （c）两个远端段在中央近似。 （d）用平板和螺钉固定。为了防止可能的松动和旋转，使用至少两个螺钉来固定每个远端段。 （e）根据规划，下颌骨轮廓从前支撑到后支撑。保留下牙槽管很重要

最后，在第10章中介绍下巴的轮廓图。如果与理想位置相比，角叉的位置是向后或向前的，则需要两个远端段的前进或后退。

手术技术

1.通过常规口内前庭切口和骨膜下剥离完成中间交感神经区域的治疗。保持下巴的软组织附着以产生最大的收窄效果并保持血流到骨段。

2.设计水平截骨术和两个垂直截骨术，如图9.2所示。根据下巴的宽度和患者的需要，术前确定中央节段的切除量。与下巴的形状成比例，待切除的中央节段的形状可以从三角形改变为梯形或矩形。

3.截骨术完成后，剥离肌肉附着，取出中央节段。两个部分在中央近似并用板和螺钉固定。

4.如果需要校正轮廓，也可以推进或缩回两个部分。在不对称下巴的情况下，需要中线移位和不对称中央节段切除。

5.固定远端节段后，外侧和近端下颌骨的骨边缘保留。这是传统角度切除的不同特征。因此，外科医生应通过直视和手动触诊来检查远端节段的侧边缘与近端下颌骨之间的骨折的确切量。

6.然后，从下牙槽神经管和下颌骨下缘之间的最近点开始下颌骨轮廓。为了避免损伤下牙槽神经，此时使用防护锯与下牙槽管下缘至少2-3mm。

7.一旦用保护锯确定切骨术的水平，则使用连续的较大的摆动锯来加深截骨术。如果以全厚度进行骨切除术，则骨段自由移动。

8.骨切除术后，肌肉与下颌骨内侧部分的附着通常仍然存在。使用大型提升或Bovie电烙术将任何剩余的内侧翼状肌纤维从截骨部分的内侧表面分开，从而将其移除。

9.如果骨性切除不足，则比过度切除更好。但是，可以在皮肤上触摸骨性步骤甚至可以看到。因此，应该修剪残留的骨性步骤，直到通过用振荡锯进行锉刀或额外的截骨术实现从颏下部到轮廓下颌的平滑过渡。

10.高速钻头用于减少下颌骨皮质的厚度，实现整体光滑的轮廓。使用钻头时，重要的是避免软组织损伤，因为钻头损坏是灾难性的，不能被原谅。如果操作空间太窄，外科医生应该有效地使用牵开器以获得足够的空间来使用钻头。

11.在伤口闭合之前，建议用生理盐水进行大量冲洗，以清除任何骨碎片并防止感染。

12.用双极电烙术进行细致止血后，伤口闭合开始于骨膜近似。重要的是将颏肌肌肉接近正确的位置以避免下颚下垂或不规则的肌肉收缩，导致前下皮肤多次折叠。

关键技术要点

1.在颏成形术中，水平截骨线应低于下牙槽管的水平。外科医生必须在全景头颅和计算机断层扫描中确认下牙槽管的过程，因为个体存在差异。

2.下颌骨的截骨线应该是凸的而不是直的或凹的。如果从前端到后端的截骨线太直或凹，几个月后软组织外观将不自然。

3.避免在截骨术前端过度切除骨折是非常重要的。因为如果过度切除骨性步骤，颏成形术远端节段的侧边缘会失去骨性接触，导致骨吸收和软组织凹陷，这可能导致下巴周围出现不自然的梨形外观。

案例分析

案例1一名22岁的女性抱怨她宽阔，肥胖的脸。她的下部面部轮廓平坦，与她宽阔的下颌体相结合，使她的脸看起来宽阔，呈矩形，呈U形。随着下颌体的缩小使下巴变窄使得下巴显得纤细，并且她的整体下部面部形态从U形转变为V形（图9.5和9.6）。


图9.5（病例1）一名22岁患者的术前（上图）和术后6个月视图（下图），患者面部呈U形，下巴扁平


图9.6（病例1）术前X线片（上图）。 术后6个月随访X光片（下）

案例2一名29岁的女性，脸部下沉，下巴软组织丰满，阳刚。 她想要下半部的纤体，更加女性化的外观，尖尖的下巴。 缩小颏成形术后进行切除，然后对下颌骨下缘进行额外切除至角度。 为了创造这种新的形状，在这种情况下释放下巴的软组织并适当地重新划线以减少聚拢（图9.7）。 患者对结果非常满意。


图9.7（病例2）一名29岁女性的术前（上图）和术后6个月的观（下图），她的脸部较重，下巴软组织丰满，阳刚特征

并发症和管理神经感觉缺陷
 
下颌的神经感觉丧失是颏成形术后常见的术后并发症。然而，这通常是暂时的情况。先前关于颏成形术后神经感觉改变的研究报告，暂时性感觉异常的发生率范围广泛在12％至70％之间。但报告通常得出的结论是，临时条件几乎不会留下任何永久的麻木，永久性赤字的风险是可以忽略的。颏成形术后的短暂神经感觉缺陷通常是由于收缩期间精神神经的神经失能引起的。这种并发症可以通过最小化心理孔附近的解剖和暴露来减少，但通常是不可避免的。此外，如果截骨术太接近精神孔，神经损伤的机会就会增加。外科医生应该了解下颌管的走向，特别是在精神孔附近。比较简单的颏成形术，神经感觉问题的发生率可能更高，因为外科医生需要切除精神孔下方的骨骼。对精神神经皮肤过程的直接损伤以及对下颌骨过程的损伤会带来更高的风险。

出血

在颏成形术和下颌骨减少术后，出血可能是最危及生命的并发症，因为延伸到口底的血肿可能导致舌头抬高和气道阻塞。通过软组织和骨骼的细致止血可以预防出血。大部分出血是由于对血管的直接损伤造成的;暴露的松质骨髓可能发生明显的出血，特别是在高出血倾向或高血压的患者中。当患者看起来呼吸困难时，开始外科医生可能会尝试移除缝合线以减压呼吸道。然而，这可能会通过涌出的血液损害气道;由于压力过大，你应该小心打开缝合线。如果血肿迅速扩张，气道必须用鼻咽气道控制或偶尔用气管插管控制。幸运的是，口腔底部的大多数血肿都很小并且是自限性的。

不满意的下巴形状

一些患者可能会抱怨他们的下巴形状在手术后看起来太尖锐。这就是术前咨询如此重要的原因。外科医生应该在手术前向患者解释各种形状和程度的狭窄，下颌的锐度和整个下颌骨，然后应该在患者的偏好和外科医生的计划之间达成共识。虽然这是非常罕见的，但是应该通过手术矫正过于尖锐的下巴。对下巴中央部分的额外骨移植是非常困难的。垂直减少可以通过减少下巴的高度来帮助改善锐度。远端骨段周围的软组织释放还可以通过增加下巴的宽度来帮助改善清晰度。

颏下颌关节中的双重轮廓

一些患者可能在颏下颌关节处出现双重轮廓或凹陷。这个问题主要可以通过远端关节突的侧边缘和下颌骨的内侧边缘之间的骨性台阶来实现。骨性步骤的原因是外科医生的技术错误或下巴过度狭窄，除非损伤下牙槽神经，否则可能没有空间来塑造下颌骨的内侧边缘。在颏成形术或下颌骨轮廓修复期间围绕横切面的软组织损伤也可导致软组织变薄和周围的粘附，最终出现双轮廓。双重轮廓的另一个原因是在手术后恢复时沿着下颌边缘从脸颊下垂的软组织。

如果通过骨性步骤发生双重轮廓，可以通过增加脂肪移植物或硅胶，Gore-Tex和Medpor等异质材料来矫正。如果通过软组织粘连发生，可以通过释放粘合力来改善。作者使用goretex层来伪装骨质间隙或压下软组织。如果双重轮廓的原因是软组织下垂，建议采用激光辅助吸脂和提升程序。这个过程在另一章（第14章）中有详细解释。

讨论

对于外科医生来说，是否仅减少下颌角或进行V线手术的决定是困难的。首先，外科医生应区分必须纠正下巴的患者。如果下巴太宽，短或长，或后生或后生，在下颌骨减少手术中建议伴随颏成形术。如果颏下颌关节是扁平到凹陷，单独降低下颌角可以改善整体下部面部线条。所以这是V线手术的相对指征。如果患者根据自己的喜好要求更细长的下巴形状，这也是一个相对指示。关于宽高比的整体面部和谐是另一个重要的考虑因素。

带有水平截骨术和两个垂直截骨术的中央下巴带是非常容易和安全的手术。这种方法使侧面肌肉附着完整并增强了变窄效果。中央切除的数量应根据下巴的宽度和患者的需要进行个性化。在我们的实践中，它的范围从6到12毫米。切除通常在宽度和形状上对称。然而，在不对称的情况下，条带的中心偏向更突出的一侧。中央条带切除的设计也可以从矩形改变为梯形，并且可以改变下巴的形状。如果需要改变轮廓，也可以使下巴前进或后退。

从颏成形术部分到横向轮廓部分的平滑过渡，不留下骨性脱落或突起，是这种联合颏成形术和下颌骨成形术的重要部分。

在某些情况下，注意到软组织聚拢，一些患者，特别是那些有脂肪面和下巴的患者，在术后立即抱怨它。然而，这种并发症随着时间的推移而改善，并且下巴中的软组织附件的部分重新划分消除了问题并改善了结果。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide