面部骨骼整形手术实用指南 - 8. 骨颏成形术

亮点

1.颏成形术是最常进行的面部骨骼手术，其以孤立的方式或与诸如正颌外科手术或骨骼外形手术的其他外科手术的组合进行。

2.该手术的多功能性允许下颌在前后尺寸中向前或向后调节，根据正面比例分析垂直缩短或延长，并且变窄以实现更细长的面部轮廓。

3.虽然可能是一个简单的程序，但是颏成形术容易出错并且经常留下并发症和不令人满意的结果。

4.外科医生应重点关注几个关键技术要点，例如将下巴段定位在理想位置，避免神经损伤，预测软组织变化，以及实现平滑的下颌轮廓。

5.下巴畸形常伴有II级，长脸综合症，不对称和其他面部畸形等病症，因此应对术前病情进行术前评估。

介绍

下巴是面部下半部分的主要成分，在整体面部外观和和谐中起着重要作用。美观且视觉上令人愉悦的下巴为脸部的其他部分提供平衡和对称。

它也是面部特征的主要决定因素。例如，短而弱的下巴给人一种柔美女性化外观的印象，而突出的下巴则给人以强烈而果断的印象。人们对下巴的形状有不同的偏好。这些偏好可能会不时地，从一个国家到另一个国家，从种族到种族不同。由于这些原因，下巴被认为是面部美学的重要组成部分，也是种族的象征。

自Trauner和Obwegeser于1957年通过口内方法引入骨性颏成形术以来，颏成形术已经使用半个多世纪来解决各种下巴问题。外科技术被很好地描述并且高度建立用于治疗肿瘤，创伤，畸形和美容原因。然而，尽管其流行和简单，但是颏成形术是容易出错的程序，经常留下并发症和不令人满意的结果。通过良好的手术技巧，对种族的解剖学和理解有很好的了解，通过颏成形术可以保证满意的结果。它的多功能性将使这种外科手术成为改善亚洲人面部美学的一个伟大的“武器装备”。

患者评估

颏成形术可以以孤立的方式进行，或者更频繁地与其他面部骨外科手术（例如正颌外科手术或骨骼外科手术）组合进行。在确定合适的手术方法之前，重要的是要确定问题是限于下巴本身还是涉及整个面部。咬合检查也很重要，因为通常在正常闭塞的患者中，可以通过颏成形术矫正下巴畸形，但是在咬合不正的情况下，可能需要组合正颌外科手术。必须评估下巴本身在所有平面中的比例和对称性，前后，横向和垂直。

下巴的畸形实际上可以根据其体积和空间位置进行分类（图8.1）。在“微生物”中，下巴水平或垂直或甚至组合都很小。如果下巴位于其理想位置的后面，无论它是否小，都使用术语“retrogenia”。然而，继发于下颌骨后萎缩的复原性可被称为“假性肌萎缩”。在“巨噬细胞”中，下巴在水平或垂直平面或甚至在两个平面中都很大。单独由软组织引起的大下巴可以被称为“假性贫血”。产生正常下颌的顺时针旋转的长脸畸形可能导致“假性微生物”。这些下巴畸形的分类可以用于指导外科医生的适当手术方法。


图8.1下巴畸形的分类。 （a）正常下巴，（b）小颏，（c）颏部后缩，（d）假退变，（e）巨颏，（f）假巨颏

在评估下巴和选择合适的手术方法时，下表面的高度很重要。 例如，如果患者具有较短的下表面，则可能需要下巴的伸长，而在较长的下表面中需要缩短。 评估可以通过按照沿着解剖学标志（如trichion，glabella，subnasale和menton）划分面部进行比例分析来完成。 有了这些标志，脸部可以分为三个部分。 当三个部门处于相同的三分之一时，面部的比例被认为是理想的。 然而，特别是在亚洲人中，最近1：1：0.8的比例被认为在美学上更为理想（图8.2）。


图8.2下巴的比例分析。 （a）审美面部比例为1：1：0.8。 （b）在小颏中，下表面垂直缺乏。 （c）在颏部后缩中，比例可能与正常理想面部的比例相同

引入各种分析方法来评估面部轮廓，外科医生可以将其用作评估相对于整个面部，鼻子和嘴唇的下巴的指导。例如，在McNamara分析中，垂直于法兰克福水平面的直线穿过鼻根，并且评估了从正常到该直线的距离（图8.3）。 Arnett分析用于软组织头影测量分析。在软组织颏前点和通过垂直于自然水平头部位置的子腔放置的线之间测量距离，称为“真实垂直线（TVL）”（图8.3）。另一种分析下巴位置的方法是通过评估从N到B线（从鼻部到B点的头部测量线）的颏前点投影。作者发现McNamara分析和Arnett分析非常有用。


图8.3下巴的轮廓分析。 （a）在McNamara分析中，垂直于法兰克福水平面（第1行）的直线穿过鼻根（第2行，基线垂直线）。 （b）在Arnett软组织头部测量分析中，垂直于自然水平头部位置的线通过子鼻腔（真正的垂直线）下降

手术技术

通过经口气管插管在全身麻醉下进行手术。含有1％利多卡因和1：100,000肾上腺素的局部麻醉溶液沿着所提出的切口线和解剖区域渗透，粘膜下和骨膜下。在唇沟和下唇之间的中间切口是从犬齿到相对的犬齿，避免系带的分裂。然后进行骨膜下剥离以暴露中间交感神经区域。不应该进行解剖以完全去除下颌骨的下缘，这可能会扰乱骨段的血液供应。在解剖过程中应该非常小心地识别精神神经并保护它们。解剖应该在后面充分进行，以便进行截骨术的充分可视化和进入。

解剖完成后，应在计划截骨术的上方和下方标记交感神经中线。切骨术线应设计在精神孔下方至少5 mm处，并且应该仔细检查该线的水平线。然后用往复锯完成截骨术。

由于远端骨段获得移动以允许操作，因此应根据术前轮廓分析按照计划推进或设置支撑，并用板和螺钉刚性固定（图8.4）。


图8.4颏成形术的手术程序。 （a）唇沟切口至少在沟槽下方5-6 mm处，避免系带分裂。 （b）下颌骨暴露于颏孔下方并沿下颌骨下缘外侧。 （c）用往复锯进行水平截骨术。 （d，e）根据术前计划动员远端骨段。 （f）用板和螺钉固定

同时，可以进行缩小或延长颏成形术以矫正下颌畸形，垂直过度或短。通常当垂直还原过程需要下巴缩短时，从下巴移除水平平行的骨段（图8.5）。在减少颏成形术后，需要额外的边缘截骨术或剃除，因为可以在下巴的每一侧注意到台阶状畸形。可以通过具有或不具有延伸的相同颏成形术切口来接近这些步骤，但是在具有大步骤的情况下可能需要额外的切口。当患者的下表面较短时，可以计划延长颏成形术以达到理想的面部比例。用于延长颏成形术手术的截骨术包括水平截骨术，其具有两个垂直截骨形状的倒置梯形形状。在设计水平截骨术的线时，重要的是在中间部分留下少量骨。留在中心的骨部分的垂直高度与下巴垂直延长的量一致（图8.6）。


图8.5减少颏成形术的手术程序。 （a）进行唇切口。 （b）中间交感神经暴露和截骨线设计。 请注意，要去除阴影部分并标记中线。 （c）去除中间骨段。 （d）用板和螺钉固定


图8.6延长颏成形术的手术程序。 （左）（a）设计水平截骨线和两条垂直截骨线，中间留有一小段。 （b）用往复锯进行骨切开术。 （c）在中间部分移除远端骨段后，两个侧向骨段在中心近似。 （d）用微孔板和螺钉固定骨段。 （右）手术设计的插图。 （e）骨骼设计。 （f）中央骨段被移除。 （g）近似段的近似值。 （h）用微柱玻璃固定

为了矫正横向过度的变形并使下面变薄，需要缩小颏成形术。设计水平截骨术和两个垂直截骨术，因为术前应确定中段骨切除的数量。在不对称的情况下，中段的中心应该偏向更突出的一侧。截骨术完成后，中段移除，两个侧段固定在中央（图8.7）。为了在下颌骨的下边缘获得更自然的光滑曲率，通常需要在侧面台阶上进一步切骨或剃除。当与下颌骨轮廓修复程序组合进行时，骨性切除术可以扩展到下颌角。


图8.7缩小颏成形术的手术程序。 （a）设计了水平截骨线和两条垂直截骨线。 （b）用往复锯进行骨切开术。 （c）取出中间骨段后，用微孔板固定两个外侧骨段，并在中心固定螺钉。 （d）在手术期间移除骨段

关键技术要点

1.当以前后尺寸调整和煦段时，优选预弯板以精确控制前进或后退量（图8.8）。每个移动部分应至少放置两个螺钉，因为术后稳定性对于美学改进至关重要。

2.在缩小颏成形术期间，应在上截骨术之前进行下部截骨术，以免失去对远端节段的控制。此外，随着外科医生在手术过程中诱惑减少更多，神经损伤的可能性可能会增加。重要的是不要为了减少更多的身高而危及神经。

3.在大多数情况下，延长颏成形术过程中的延长量为2-3mm。远远超过这个平均值可能会导致诸如骨不稳定，伤口处的额外张力，唇紧，唇形外翻或口闭紊乱等问题。

4.在规划狭窄的颏成形术手术时，要缩小的量取决于几个因素，例如下巴的宽度，患者的愿望和下颌管的走向，通常在6到12mm之间。

5.虽然容易被忽视，但软组织控制是进行颏成形术时最重要的因素之一。 通过使用可吸收的缝合线，可以向上拉动肌肉和骨膜并固定到板上。 这样的手术将避免软骨组织下垂和骨减少继发的上睑下垂。

6.在下颌前移，垂直下巴缩小或下巴变窄的颏成形术完成后，下颌骨连接处两侧的骨性台阶可能很麻烦。 在这种情况下，可能需要通过颏部切口用骨锉刮削台阶或者通过腔内额外的侧切口用振动锯切除骨切除术。


图8.8用于颏成形术的预弯钛板。 根据术前措施，板用于控制下巴前进或后退期间的前后调节程度

案例分析

案例1一名20岁的男子经历了颏成形术，以纠正他的下巴无力。 推进5毫米，颏部后缩显着改善。 患者对结果感到满意。 将6个月后的手术结果与术前观察结果进行比较（图8.9）。


图8.9一名20岁男子的进展颏成形术。 下巴前进5毫米。 （上图）术前图像。 （下图）术后图像

案例2一名28岁的女性挫折颏成形术纠正了下颌突出的轮廓。 将下巴向后拉伸2mm并获得最佳轮廓。 她对手术结果很满意。 显示手术后6个月的术后观察结果（图8.10）。


图8.10一名28岁女性的挫折颏成形术。 下巴缩小了2毫米，同时缩小了手术范围。 （上图）术前图像。 （下图）术后图像

病例3一名42岁的女性经历了减少颏成形术以减少下巴的垂直长度。 垂直减少4毫米，以达到最佳的面部比例。 患者对结果感到满意，并比较了6个月后的手术结果（图8.11）。


图8.11减少42岁女性的颏成形术。 下巴垂直缩小4毫米。 （上图）术前图像。 （下图）术后图像

病例4一名23岁的女性接受了延长颏成形术以纠正她的下巴。 延长颏成形术与缩窄手术和下颌角缩小手术相结合。 进行了12毫米的下巴变窄和2毫米的垂直延长（图8.12）。


图8.12一名23岁女性的延长颏成形术。 下颌延长2毫米，同时缩小手术范围。 （左）术前图像。 （右）术后图像

案例5对一名27岁女性进行了缩小颏成形术。 患者希望看起来有纤细的外观，并且减少颧骨成形术与颏成形术同时进行。 下巴缩小到11毫米。 患者对结果感到满意，并比较了6个月后的手术结果（图8.13）。


图8.13缩小27岁女性的颏成形术。下巴缩小了11毫米。 （上图）术前图像。 （下图）术后图像

并发症和管理神经感觉缺陷

下颌的神经感觉丧失是颏成形术后常见的术后并发症。但是，这通常是一种短暂的情况。先前关于颏成形术后神经感觉改变的研究报告，暂时性感觉异常的发生率范围广泛在12％至70％之间。但报告通常得出的结论是，临时条件几乎不会留下任何永久的麻木，永久性的风险是可以忽略的。颏成形术后的短暂神经感觉缺陷通常是由于收缩期间神经的神经失能引起的。这种并发症可以通过最小化孔附近的解剖和暴露来减少，但通常是不可避免的。此外，如果截骨术太接近颏孔，神经损伤的机会就会增加。外科医生应该了解下颌管的走向，特别是在颏孔附近。

唇颏沟加深及颏部过度活动

许多患者甚至在手术前都具有异常的唇褶形态。面部高度降低的患者倾向于具有锐角和深部沟，具有锐角，而面部高度增加的患者具有浅且消失的沟。下巴的孤立前进倾向于加深沟并且闭合下巴垫和下唇之间的角度。

在手术前向患者解释颏肌肥厚是很好的。手术后，有一种夸张的倾向，但这些情况会随着时间的推移而改善。但是，外科医生应避免在手术过程中剥离颏部，以尽量减少这一问题。如果要进行下巴前移，可以同时考虑下巴延长，这将减弱对沟的重视。如果要进行下巴的进展，可以同时考虑下巴延长，这将不再强调龈沟。在伤口闭合期间，重要的是不要过度拉紧颏肌并避免肌肉过度紧张。有时，如果阴唇沟仍然很深，则加深褶皱的AlloDerm移植物会有所帮助。皮下切开后，插入窄条AlloDerm®并缝合。注射到颏肌的肉毒杆菌毒素也可能有所帮助。

阶梯状畸形和边界不规则

阶梯状畸形和边界不规则可以由软组织起源或骨起源引起。如果在截骨和固定后有超过3 mm的骨性步骤，则应进一步进行轮廓修复以减少步骤。

这种情况通常发生在减少颏成形术或缩小颏成形术之后。通过同时缩小颏成形术或通过控制远端骨段的发散，可以防止在后退颏成形术后引起的阶梯畸形。在患有II类错（牙合）或严重小颌畸形的患者中，颏成形术 - 下颌骨交界处的下陷可在下巴前进后发生。在这种情况下限制晋升的数量是适当的。有时可能需要额外的骨移植物或异体移植物如Gore-Tex®片来减少轮廓畸形。

不对称

通常，颏成形术后的不对称性是由于技术错误或在手术前检测到先前存在的不对称性的失败造成的。在手术前常规评估下巴的不对称性非常重要。特别是在小下巴的患者中，如在大颏畸形中，不对称性非常明显，但不对称性可被小下巴伪装而不易被注意到。患者本身通常不承认手术前的不对称性，这将引起术后投诉的争议。

通过在截骨术前标记中线可以防止由骨段错位引起的不对称。如果需要不同程度的减少来纠正任何不对称性，外科医生应该尽可能小心。如果在下巴的前表面不对称，剃除表面可能会有所帮助，但应注意不要在切牙上造成伤害。通常，不建议剃除下颌骨的下边缘，但如果需要修正下边界的任何不对称性，则应尽量进行肌肉剥离。

颏下垂

下睑下垂是由于过度软组织或在伤口闭合期间无法重新连接贲门肌的结果。下睑下垂在剃刮截骨术或挫颏成形术后更常见，因为切除突出的耻骨联合使得下颏垫无支撑导致下睑下垂。过度皮肤冗余或无牙颌骨的老年患者有更多可能解决这个问题。关闭软组织时重要的是重新接近和保护颏肌。如果未正确接近颏肌肌肉，则会发生残余肌肉的缩短。肌肉的下部将逐渐降低，导致术后下睑下垂。唇部位置可能会下降，并且可能会在下颚垫处发生凹陷。这种情况通常在美学上令人不悦。在闭合期间适当切开并重新接近精神病是预防性的。对这个问题的延迟处理涉及在适当水平上将心肌稳定，优越地重新悬浮至肺泡，对软组织进行大范围的破坏以允许重新训练。

讨论

下巴是下脸的重要组成部分，因为它为脸部的其他部分提供平衡和对称，同时也是面部特征的主要决定因素。由于这些原因，引入了各种颏成形术技术来校正与下巴区域相关的比例和轮廓异常。同时，当面部分析识别患者面部不和谐的情况时，应确定潜在的咬合和骨骼畸形。下巴畸形可能是颌面畸形的一部分（图8.12）。例如，小而弱的下巴可能是II级咬合不正的标志，而其他特征如俯卧下唇，陡峭的下颌平面，突出的唇褶皱，以及具有垂直上颌骨过度的长面部高度可以共存。下巴可能是下颌前突或下颌突出的一部分。重要的是评估整个颌面畸形而不仅仅是下巴问题，并且应该采取适当的治疗方法。当除了下巴之外不存在骨骼畸形时，可以将颏成形术视为选择的治疗。因此，在选择手术候选者时，对高风险患者的警觉性至关重要。应筛选和仔细评估II类谱，长脸综合症，不对称和其他面部畸形的病症。

同时，在手术过程中，颏成形术期间对精神神经的直接损伤相对较少，但可能发生在外科医生在试图大幅度垂直缩小或试图从椎间孔切开神经以过度切除骨切除术时更高的观察截骨术。对于没有经验的外科医生来说，绝对主张保守的截骨术。此外，截骨术不应在侧面高度倾斜，因为它还可能增加神经损伤面神经边缘下颌支的风险。此外，应避免手术过程中对神经的收缩损伤。

在计划手术时，必须考虑由骨骼运动引起的软组织变化。骨移动后软组织的反应率取决于运动的矢量和截骨的类型。例如，推进颏成形术的反应率接近90-100％，挫折颏成形术的反应率接近50％。但是软组织的反应在减少颏成形术方面极低，几乎低至25％。因此，在进行缩小颏成形术时，特别是在校正任何不对称性时，可能需要一定量的过矫。此外，在完成颏成形术手术时，颏肌和下巴周围的软组织包膜是成功结果的关键因素。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide