面部骨骼整形手术实用指南 - 6. 口内入路标准化下颌骨复位术

亮点

1.为了精确的手术计划和术后不对称的预防，对X片和正面，矢状面和横向平面的X光片进行三维分析是很重要的。

2.下牙槽神经是下颌骨缩小过程中最重要的结构，术前应在全景和计算机断层扫描（CT）扫描中仔细检查。

3.切除的上限是咬合面;前极限是下颌斜线与下颌骨下缘和神经的会聚。

4.切除段通常具有细长的半月形而不是三角形;移除时，它会留下一个轻微弯曲的下颌下缘。

5.如果截骨术太直并且不能形成平滑过渡，则会留下“第二角”。第二角可以触诊或向外伸出。如果次要角度明显，则可能需要翻边或额外的截骨术。

6.在具有凸出横向形状的向内弯曲角度的情况下，需要对身体进行矢状切除以更有效地减小下颌骨的宽度。

介绍

整个亚洲面部结构通常被分类为短头状或中脑，具有加宽的下颌弓和宽的下部面部骨骼。在韩国，中国和日本等国家，这些特征往往被视为男性化和缺乏吸引力;因此，男性和女性都希望让自己的脸看起来更苗条修长。一般来说，亚洲人下颌角突出的原因是下颌角的侧向突出，而不是肥厚的咬肌等软组织的贡献。

1949年，亚当斯通过经皮方法引入了一种手术切除下颌骨和咬肌的手术技术，并且Converse在1959年通过口内方法进行了相同的手术。 1989年，Baek通过口内方法为亚洲患者引入了下颌角减少术。 1991年，Yang和Park推出了一种手术技术，通过顺序切除骨骼来塑造下颌体和耻骨联合。自20世纪90年代后期以来，一阶段，长曲面骨切除术已被广泛用于下颌骨的轮廓。

切除下颌角和下颌骨下缘的常规骨切除术可以从侧视图中获得令人满意的轮廓;然而，由于无法缩小宽阔的下表面，因此无法显示正面面部轮廓的改善。为了实现正面视图面部轮廓的期望外观，开发了各种手术技术。 1997年，Deguchi等人，据报道，通过一种技术可以缩小下面的宽度，该技术可以剃除下牙槽神经前面的外侧皮质，并将角度分开到神经后面。 2001年Han和Kim通过外侧皮质骨切除术有效地减少了上颌宽度，而没有下颌角减少。 2004年，Hwang等人。介绍了两种不同技术的同时使用。下颌骨复位手术的进展总结如图6.1所示。


图6.1下颌骨缩小手术的演变。下颌骨复位手术已经从（a）角部的简单切除演变为（b）整个下颌骨形状的轮廓，因为对于细长和小脸的需求增加

患者评估

术前患者评估包括体格检查和放射学评估。下颌骨的突出程度，不对称性，咬肌肌肉肥大和皮下脂肪的量应通过初次咨询时的体格检查来评估。

正面

使用PA头颅图和3D CT，应检查下颌角的突出或扩张程度，身体的对称性，凸度，偏差和下巴的形状。在检查下牙槽神经的过程后确定角度和下边缘切除的量。全景图有助于确定下颌角和体的骨切除量以及其切除线的位置。

矢状面

使用侧脑室造影，应确定神经角度和下颌平面 - 鞍鼻角（MP-SN角）。理想的生物角在105-115°范围内，MP-SN角为30-40°。

横向平面

三维CT或颈椎顶点视图用于识别下颌骨的横向形状。角度的发散角度和凸度
 
观察下颌骨。在具有凸出横向形状的向内弯曲角度的情况下，身体的矢状切除将有助于更有效地减小下颌骨的宽度。

手术技术

一般程序如下（图6.2）：

1.下颌骨复位是在全身麻醉下进行的。可以使用经鼻气管插管或气管内插管。作者通常使用气管内插管。

2.患者仰卧位，肩部下方有横向滚动以伸展颈部。整个脸部都准备了Betadine溶液。用稀释的Betadine水溶液刷洗口腔和牙齿。覆盖手术区域以协助术中评估对称性。手术在暗区内进行口内区域;因此，戴头灯有助于进行外科手术。

口腔堵塞放在上下牙齿之间。切口线采用龙胆紫溶液设计。口腔前庭切口设计由从第一磨牙或第二前磨牙向前延伸的支架制成，同时留下7至8mm的粘膜套囊。这种粘膜袖带有助于以简单的方式闭合缝合线。手术区域用0.25％利多卡因和1：200,000稀释的肾上腺素溶液渗透。

4.通过骨膜下提升的骨膜下抬高，下颌体的侧面暴露。解剖继续沿垂直支柱进行，以充分暴露切除区域。使用角度剥离器从咬合体的主体，角度和后边缘的下边缘剥离咬肌纤维，以确保良好的手术区域。骨膜下剥离可防止咬肌出血。在解剖期间，应保护神经，面神经的边缘下颌分支，下颌后静脉和面动脉。

5.使用专门的角度牵开器，钩住下颌角，并用龙胆紫溶液或消毒的铅笔在骨上标记所需的截骨线水平。然后用牙科镜检查标记的线。一般来说，截骨术的上限不应超出咬合面，前肢不应该违反下巴。如果截骨术进入垂直的咬合面，则髁突骨折的风险增加。通常，前极限正好位于精神孔下方。但截骨的上下限可以根据具体情况进行调整。

6.在进行主要截骨术之前，使用“防护的”摆动锯来标记所提出的切骨术线。防护锯有一个小型摆动锯片，屏蔽距离为2,3,4,5或6 mm（第4章）。要使用的防护锯的尺寸是通过考虑在下颌体中进行的切除量和下牙槽神经的路径，即下颌骨边界与神经路径之间的距离来确定的。通过使用这些防护的摆动锯，可以以更均匀的方式精确地执行骨切除。更重要的是，通过使用防护锯，可以避免无意的过度切除，并且可以减少神经损伤的可能性。

7.用保护锯开始截骨术后，连续使用较大的摆动锯完成骨切除术。在完全切除骨切除术后，骨段自由移动。在这一步骤中，彻底的全层切除术会导致下颌骨内侧表面软组织损伤，因此外科医生应注意不要将振动锯放得太深。

8.骨切除术后，肌肉与下颌骨内侧部分的附着通常仍然存在。 使用大型提升或Bovie电烙术将任何剩余的内侧翼状肌纤维从截骨部分的内侧表面分开，从而将其移除。

9.最后，使用高速钻头从外侧皮质移除任何额外的骨骼并进行平滑过渡。 此过程可防止次角度。

10.在对侧进行相同的手术。 在这里，应考虑角度突出程度的术前不对称性，并切除相对较多或较少量的下颌骨。

11.双侧伤口由生理盐水冲洗，止血得到保障。
 
伤口闭合成两层（骨膜和粘膜），4-0可吸收缝线。 将双侧抽吸引流管留置过夜。 使用面部绷带压缩。


图6.2操作程序。 （a）设计切口线。 （b）骨膜下提升的骨膜下抬高。下颌体的侧面暴露（c）用标记笔在骨上标记所需的截骨线水平。通过使用牙科镜检查标记的线。 （d）进行长弯曲骨切除术。 110°摆动锯用于骨切除术。 （e）将肌肉附着物分配到下颌骨的内侧部分。使用大型电梯或Bovie电烙术将任何剩余的内侧翼状肌纤维从截骨部分的内侧表面分开

关键技术要点

1.必须尊重重要的解剖结构。通过全景和CT对下牙槽管进行术前评估可以帮助外科医生了解下牙槽管的走向以及从下颌骨下缘到管道的确切距离。根据术前评估，外科医生应防止管道开放并直接损伤下牙槽神经。

2.外科医生应确定手术前切除的下颌骨的位置和数量，并按计划准确进行截骨术。

3.切除的上限通常是咬合面;前极限是下颌斜线与下颌下缘的会聚。

4.切除段通常具有细长的半月形而不是三角形;移除时，它会留下一个轻微弯曲的下颌下缘。该段的倾斜高度通常在10-20mm的范围内，长度范围为30-70mm。

5.如果截骨术太直并且不能形成平滑过渡，则会留下“第二角”。第二角可以触诊或向外伸出。如果次要角度明显，则可能需要翻边或额外的截骨术。

案例分析

案例1一名20岁的女性抱怨她突出的下颌角（图6.3）。 她想要一个纤细而光滑的下部面部轮廓。 对角线距离很大，这与角度的横向扩口相结合，使得她的下脸看起来宽阔，方形和强壮。 在下颌体角区域的下边缘的全厚度骨切除术之后，完成了外皮质的剃刮。 在下颌骨修复手术后，角度和下颌角平面角度增加（图6.4）。 手术后两个月，她下脸的轮廓显得柔软细长（图6.3）。


图6.3病例1：前（左）和术后（右）正面和斜视图


图6.4病例的放射学检查结果1.前（左）和术后（右）头颅图和全景图

案例2一名28岁的女性要求纠正她突出的下颌角和颧骨（图6.5）。 颧骨复合体突出，下颌骨成角状，使她看起来肌肉发达。 她同时接受了下颌骨和颧骨缩小手术。 下颌骨外科手术后，神经和下颌骨平面角度增加（图6.6）。 手术后两个月，下脸的轮廓显得柔软细长（图6.5）。


图6.5病例2：前（左）和术后（右）正面和斜面视图


图6.6病例2的放射学检查结果：术前（左）和术后（右）头颅图和平板图

并发症和管理出血和血肿

多年来主要术中出血的发生率有所下降，主要是因为手术技术的进步和使用低血压麻醉方案（平均收缩压低于65 mm Hg）。

低血压麻醉加上注射局部麻醉剂和血管收缩剂可以最大限度地减少失血并增加手术视野的可视性。锯片或锋利的骨边可能会损伤血管。如果在手术过程中下颌后静脉或面动脉被撕裂，则确保止血的尝试通常会失败，因为对出血血管进行电灼治并不容易。主要原因是出血血管缩回到下颌骨后面。反复，不成功的止血可能导致失血过多。进一步切除或完成切除可能有助于使出血血管可视化。无论是继续还是停止尝试，都必须做出决定。在大多数情况下，使用Surgicel（Ethicon）等止血物质和外部手动压缩至少30分钟可以帮助止血。因此对于刚开始的外科医生来说，永远不要尝试过度的电灼试验。手术完成后，应检查脸颊和颈部的软组织是否有任何出血或肿胀的迹象。喉咙附近肿胀或出血的任何迹象都应引起极端的意识和警觉，因为它可能导致气道成功，可能导致致命的结果。

神经损伤

如果在下颌体上弯曲截骨过高，则下牙槽神经可能受伤。在手术之前，进行全景X射线以定位和检查下牙槽神经的过程。外科医生必须通过测量下颌骨下缘的走路来准确确定手术中下牙槽神经的走向。截骨术应该距离下牙槽管和神经孔至少3 mm，因为它通过神经孔向上退出。在进行截骨切口时应特别小心，钻孔时应伴有大量灌水以防止热损伤。如果看起来神经受损或截肢，则需要进行7-0尼龙神经吻合以确保神经可能的恢复。如果神经缩回到管道，通过翻边和暴露足够长度的神经来打开管道是最佳神经吻合术所必需的。

感染和炎症

尽管手术后伤口感染并不常见，但由于以下情况可能会出现问题：口腔内卫生和手术后卫生不良，伤口密封不当，潮红不足，伤口留下骨碎片或灰尘，唾液腺受损或牙周病。由于口腔粘膜破坏，下颌骨减少手术被认为是清洁污染的外科手术。因此，建议预防革兰氏阳性和厌氧菌（阿莫西林 - 克拉维酸，头孢唑啉+厌氧菌（克林霉素或甲硝唑））。在ID医院，术前静脉滴注Bactacin 1.5 g（氨苄西林钠1000 mg，舒巴坦钠500 mg）。入院期间每8 h术后一段时间;出院后口服抗生素给予Augmentin（阿莫西林钠250 mg，克拉维酸钾125 mg），如果出现持续肿胀，局部发热，脓样排出等感染迹象通过切口部位，我们首次进行经皮抽吸和压迫。给予患者静脉注射抗生素，包括头孢曲松和克林霉素。在轻度感染的情况下，每日随访和连续抽吸和静脉注射抗生素治疗可以控制感染。严重感染的病例，患者应住院，并在手术中进行伤口灌洗需要房间。如果灌洗后残余伤口不够干净，则将外部引流管放入下颌后区。在这种情况下，应注意口腔伤口，以免造成口腔皮肤瘘。

讨论

方法：口内与外在方法

可以使用口内方法或外部方法进行下颌骨减少。传统上，使用带有摆动锯的口内方法进行下颌骨轮廓成形术。这种方法涉及最小的工作空间以及较差的可视性，并且需要技术技能来操纵摆动锯。因为需要稍微盲目地移除下颌骨，所以可以通过翻边支架区域或通过使用间接镜来促进骨切除术，尤其是在具有向内弯曲角度的患者中。

之前使用过外部方法，因为它很容易并允许直接进入下颌角。最近，下颌下切口很少用于普通的下颌骨切除术。在微创下颌骨手术中，外部入路可以与下巴切口或耳后切口一起使用。采用耳后入路，瘢痕隐藏，手术时间短。由于下颌骨前部的可见度差导致不能令人满意的结果，因此这种方法仅适用于有下颌角突出的有限人群。

骨切除术的类型：弯曲的骨切除术与切除的骨切除术（图6.7）

带有摆动锯的弯曲骨切除术

该程序适用于下颌角突出或下宽的大多数患者。 它在侧视图中减小了后下颌骨下部。 根据患者的面部形态，弯曲的骨切除术的前部范围可以延伸到精神孔的正下方。 同时减少下颌角和身体可以导致更小的下部面部轮廓。


图6.7下颌骨缩小截骨的类型.（1）用摆动锯弯曲的骨切除术.（2）

切向骨切除术与往复锯（外侧皮质骨切除术）

切向椎体切除术与往复锯（外侧皮质骨切除术）

该手术通过往复锯去除下颌支的外部皮质。执行该操作以缩小下颌骨的横向扩口角度中的偏倚距离或者在前视图中减小下颌骨体的厚度。然而，由于神经损伤的高风险，软骨组织对骨髓的粘附以及难以成形，因此不建议采用该方法。作者建议采用带有翻边的矢状切除术，留下一层薄薄的外皮层，其中易于控制下颌骨的形状，确保自然愈合过程。

不对称

应考虑牙齿咬合和整体面部构造来分析面部的不对称性。应特别小心，因为在实际照片和射线照片之间经常观察到不匹配。如果面部不对称是由骨骼因素引起的，则应评估不对称的程度和程度。如果由于上颌垂直差异导致倾斜，则患者应充分了解下颌骨外科手术的局限性。通过不成比例的下颌骨边缘切除和精细的三维剃刮可以改善轻度至中度的下颌不对称。最经常遇到局限于下巴相对于面部的不对称性。对于下巴向一侧移位的个体，下颌骨缩小使下巴不对称更明显，并且可能需要伴随水平截骨的下巴和横向运动。

软组织贡献

应该纠正肥厚的咬肌，这是确定面部宽度的关键因素。通常，咬肌从其单独插入到下颌骨的分离可以减少肌肉的体积，并且不建议额外切除肌肉。在咬肌严重肥大的情况下，可以进行肉毒杆菌毒素注射或咬肌的内侧部分切除。然而，这会增加肿胀和坏死肌肉碎片引起的神经损伤或炎症的风险。颊脂肪去除可能会导致过多的脸颊脂肪。在检查患者的年龄和皮肤弹性时，需要提升程序以使皮肤和软组织下垂。皮肤和软组织下垂的高危因素是年龄超过40岁，面颊脂肪丰富，皮肤薄薄和皮肤松弛，以及II级闭塞或下颌骨颈不明确。

民族变异与文化背景

理想的面部形状可能根据个人喜好以及种族或文化背景而有所不同。特别是在咨询具有不同国籍或种族背景的患者时，应特别注意其理想或理想的面部形状。例如，中国患者更喜欢尖尖的下巴，日本人更喜欢圆形下巴，而韩国人更喜欢中等梯度的下巴。在跨性别女性化手术的情况下，为了满足他们的特殊需要，最大化女性特征，而不是简单地减小下颌骨的宽度和尺寸，是必不可少的。

上颌骨与下颌骨的骨骼关系异常

应该理解下颌骨与上颌骨的关系，因为并非所有患者都具有正常的颌间骨骼关系。在突出的下颌骨显示III级闭塞的情况下，或者下颌相对发育不足显示II级闭塞的情况下，可能需要正颌外科手术来改善这种疾病。如果要在不纠正II类或III类骨骼问题的情况下进行下颌骨成形手术，应考虑某些特征以避免加重颌间问题。在突出的下颌骨显示出骨骼III类关系的情况下，如果在下颌骨减少期间切除过多的角度，则长的下颌线可能会更加突出。因此，应该保守切除角度，并且应该适当地进行矢状剃刮以最小化预后外观的恶化。对于具有II级剖面的下颌骨的患者，下颌角的过度切除导致更明显的颈部线。因此，建议采用保守的下颌骨切除术和下颌骨体的最大矢状面剃刮，并结合推进颏成形术。在长脸中，应以有限的方式进行角度切除，以防止陡峭的下颌骨平面恶化。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide