面部骨骼整形手术实用指南 - 5. 外科手术的美学下脸分析诊断选择

亮点

1.一个突出的下颌角在亚洲人中给出一个方形脸被认为是没有吸引力的，因为它赋予了粗糙和阳刚的形象。下颌骨修复手术允许细长的椭圆形面。

2.“减少角度”是该手术的旧名称，并且是关于手术的主要误解。下颌骨缩小的目的是使下面在正面视图中看起来很细，并且在侧视图中具有平滑的轮廓。改变下颌骨平面并塑造下颌骨的整个下边缘是关键步骤。相反，随着三角骨的移除而减小角度将不可避免地留下具有次角的下颌骨不自然的下轮廓。

3.由于单独塑造下颌骨的外侧轮廓可能导致正面视图的最小改善，因此应该结合通过缩小颏成形术和侧皮质矢状切除来减小下面宽度的手术技术。

4.成功下颌骨减少始于仔细的术前准备和计划。对照片和正面，矢状面和横向平面的X射线照片的三维分析是重要的。

5.检查形状和对称性，上颌骨与下颌骨之间的关系，覆盖软组织的贡献，以及了解面部的整体平衡是强制性的。

6.理想的面部形状可能因个人偏好以及种族或文化背景而有所不同。特别是在咨询具有不同国籍或种族背景的患者时，在咨询期间应特别注意其理想或理想的面部形状。

介绍

面部下三分之一的宽度由下颌骨本身的宽度决定，下颌骨本身被肌肉和皮下脂肪组织包围。一般来说，亚洲人下颌角突出的原因是下颌角的侧向突出，而不是肥厚的咬肌等软组织的贡献。人类学研究表明，不同种族背景的人体面部人体测量学差异显着;其中一个不同之处在于，与高加索人相比，韩国人的下脸往往更为发达。此外，白人女性的平均距离为105-109毫米，而在韩国女性中，平均距离为118-125毫米。由于韩国人有更宽的距离和更大的下颌角，他们经常会进行下颌骨缩小以使下部面部轮廓细长，而高加索人则更喜欢下颌骨增强来矫正弱下颌骨。自从Baek于1989年通过口内入路为亚洲患者引入下颌角减少术以来，已经开发了从常规下颌角骨切除术到“V线手术”的各种手术技术（图5.1）。


图5.1下颌骨缩小手术的演变。 下颌骨复位手术已经从（a）角部的简单切除发展到（b）整个下颌骨形状的轮廓，因为对于细长和小脸的需求已经增加。 最近，（c）V线手术不仅缩小了下颌骨的宽度并使下颌线轮廓化，而且缩小了尺寸并控制了下巴的位置，以实现细长椭圆形的下巴
 
在技术完善的基础上，为了获得美学上令人愉悦的结果，必须为每种技术建立适当的手术适应症。 对个体整个面部的分析应该来自对下部面部类型的透彻理解。 作者根据下巴的形状对下面的形状进行分类，这有助于在实践中建立治疗计划（图5.2）。


图5.2下颌骨形状的分类和患者对下颌骨形状的偏好。下巴应根据个人需求和要求设计。为此，患者可以自由地比较下颌骨的形状，特别是下巴，并详细咨询外科医生

患者咨询和评估患者选择和咨询

作者进行的下颌骨外科手术主要包括两种类型; （1）角部分的简单切除和（2）V线手术，包括缩小颏成形术和下颌骨边缘切除术。所有这些都可以与外侧皮质的矢状切除相结合。对于仅具有突出下颌角的患者，建议对角部进行简单切除。然而，在大多数情况下，更需要V线手术来改变整体形状。

在手术前，必须仔细评估手术的原因并由外科医生清楚地理解，因为患者可能会很热情并快速咨询整形外科医生并做出冲动性决定接受手术，特别是当患者遇到已经接受过手术的人时手术。然而，她或他的期望可能远高于结果的实际情况，因此他们不是理想的候选人。例如，患有厚且丰富的面部软组织的患者，尽管下颌骨成功减少，但手术结果可能低于预期。

因此，详细评估患者的愿望并进行讨论，以便可以预览我们希望在该特定患者中获得的结果。此外，皮肤质量如弹性，皮下脂肪和口腔脂肪在预测结果方面非常重要。需要验血，尿液分析，心脏检查，胸部X光检查以及咨询麻醉师。还讨论并记录了患者正在服用的药物。

患者评估

1.诊断通过临床发现和放射学检查可以很容易地诊断出病情。应评估下颌骨的突出程度，不对称性，咬肌肌肉肥大和皮下脂肪的量。通过触摸颌的收紧和放松状态可以识别咬肌的肥大程度。在放射学研究中注意到骨赘，主要是在下颌角附近。三分之二的病例显示由于下颌角的侧向扩张导致的偏盲距离轻度至中度增加。然而，剩余的三分之一显示总下颌骨肥大并突出整个下面的方形轮廓。前视图中下表面的形状和宽度可分类如图5.2所示。应考虑轮廓以及下巴的高度。还应考虑包括肌肉和脂肪在内的软组织状况。

2.评估作者定期获取患者的摄影文献和放射学检查，包括全景，颅侧视图，PA头颅图和3D CT图像。使用标准化技术获得的照片包括正面，侧面，倾斜，基底和俯视图。这些对于详细的美学分析和准确的术前计划至关重要。为了精确的手术计划和术后不对称的预防，照片的三维分析和正面，矢状面和横向平面的X光片是很重要的。必须检查形状和对称性以及了解面部的整体平衡。有吸引力的面孔具有一定的比例和共同关系。为了做出准确的诊断并制定最佳治疗方案，必须彻底分析这些比例和关系。

- 正面使用PA头颅图和3D CT，应检查下颌角的突出或扩张程度，对称性，身体凸度，偏差和下巴形状。尽管PA头颅图在分析骨骼横向差异和不对称性方面是有用的，但它具有在拍摄X射线时难以建立精确头部位置的缺点。然而，使用可靠的垂直基线（连接到下巴的垂直线，从crista galli（Cg）开始并穿过ANS）和水平参考线（Z平面，ZA平面，J平面，连接线）可以评估左右前角切口，在薄膜层的Z平面的平行线，可以评估每个水平面和面部结构的对称性的平行度。

首先，为了分析面部垂直比例，将面部高度（trichion-menton）分为三类：上面部高度（trichion-glabella）中间高度（glabella-subnasale）和下面部高度（subnasale-menton）。 亚洲女性的理想比例为1：1：0.8至1.0，但近期面部高度下降趋势为1：1：0.8。 在下部面部分析中，上唇长度（从鼻下到肌肉）和下巴长度（从stomion到menton）之间的比率通常为1：2。 然而，当上唇长度（subnasale-stomion）超出范围（正常：20±2mm）时，外科医生难以以高于上述的速率进行手术。 外科医生需要通过彻底的术前咨询来确认患者的需要。 水平，面部高度（Tr-Me）：两颧宽度（Za-Za）是1.3：1（女性），1.35：1（男性）。 建议将二颌角点宽度减少70％的两颧宽度（图5.3）。


图5.3分析骨骼不对称和面部比例。使用可靠的垂直基线（连接到下巴的垂直线，从鸡冠（Cg）开始并穿过ANS）和水平参考线（Z平面，ZA平面，J平面，连接左边的线）并且可以评估右前角凹口，在水平面上与Z平面的平行线，可以评估每个水平面和面部结构的对称性的平行度。通过与辅音（Me），鼻基部，眉毛（眉间，眶上切迹水平）和发际线（Tr）相邻绘制的水平线将面部分成三分之一。下三分之一通过口头合缝线进一步划分为上三分之一和下三分之二。水平，面部高度（Tr-Me）：颧宽度（Za-Za）为1.3：1（女性）和1.35：1（男性）。建议将二颌角点宽度减少70％的两颧宽度

在检查下牙槽神经的过程后，确定变窄和侧化的量（考虑不对称程度）和角度和下边缘切除的量。

全景图有助于确定下颌角和体的骨切除量，以及其切除线的位置（图5.4）。


图5.4确定下颌骨边缘切除术的数量。基于全景，可以考虑下牙槽神经过程来确定下颌骨边缘切除术的数量。在不对称的情况下，不成比例的骨切除术是强制性的。例如，在这种情况下，下巴的中线向右侧移动2.8mm。在右侧切除约3.5毫米的下颌骨边界，在左侧切除6.0毫米的下颌骨边界。然而，角度切除以相似的量进行

- 矢状面应使用侧脑室图，面部垂直比例，神经角，下颌平面 - 鞍鼻角（MP-SN角）以及下巴的垂直和前后位置进行识别。理想的生物角在105-115°范围内，MP-SN角在30-40°范围内。在测量和理解上表面和中面的精确平衡之后，将确定下颌骨在前后方向上的减少，延长和垂直/水平前进或后退（后退）的量。 Po（pogonion）的前后位置由Ricketts线确定（图5.5）。


图5.5分析垂直面部比例和下巴位置的确定。侧视图是绘制的美学比例，显示在剖面上将脸部分成水平三分之一。考虑到面部比例和里基茨线，从该视图确定下巴（Pg）在垂直和水平方向上的位置。在这种情况下，计划下巴垂直减少3.5 / 3.0 mm，没有任何前后运动。应该记住，因为只有垂直减少会在一定程度上减少下巴的前投影

- 颈椎顶视图中的横向平面3D CT用于识别下颌骨的横向形状。观察下颌骨的发散角和凸度。还识别下巴中心线的位置。这可能有助于在进行T形截骨术时确定下巴中线移位的方向和量。在具有凸出横向形状的向内弯曲角度的情况下，身体的矢状切除将有助于更有效地减小下颌骨的宽度（图5.6）。


图5.6横向平面分析：基部和俯视图。矢状切除的确切区域和数量可以通过从该视图彻底评估下颌骨的角和凸度来确定。另外，从该视图可以容易地识别出关于不对称的下巴中线的位置。红线表示面部偏差，虚线表示面部中线。在这种情况下，计划在左​​侧进行更多的矢状切除

对外科手术规划的思考

术语“下巴”指骨和周围软组织。下巴是面部形态较低的重要组成部分，应充分注意下部面部轮廓手术的程序。在一些患者中，单独切除下颌角和下缘不会使面部看起来纤细。造成这种情况的主要原因是宽大，扁平的下巴和U形的下部面部形态。因此，为了形成纤细且有吸引力的面，除了切除下颌骨之外，还需要减小下巴的宽度并改变其形状和位置。中央切除，推进或挫折的量应根据下巴的宽度个性化。最重要的是，关于下巴位置的关键决定是在考虑休息时的不同视角和宽阔的笑容时“面对面”地观察患者时做出的。

上颌骨与下颌骨的骨骼关系异常

应该理解下颌骨与上颌骨的关系，因为并非所有患者都具有正常的颌间骨骼关系。在突出的下颌骨显示III级闭塞或下颌相对发育不足显示II级闭塞的情况下，可能需要进行正颌外科手术来改善这种疾病。如果在不纠正II类或III类骨骼问题的情况下进行下颌骨修复手术，应考虑某些特征不会加重颌间问题。在突出的下颌骨显示骨骼III类关系的情况下，如果在下颌骨减少期间切除过多的角度，则长的下颌线可能看起来更加突出。因此，应该保守地切除角度，并且应该适当地进行矢状剃刮以最小化预后外观的恶化。在长脸中，应以有限的方式进行角度切除，以防止陡峭的下颌骨平面恶化。相反，我们需要关注前下颌骨的垂直复位。在陡峭的下颌平面的情况下，更优选不切除下颌角的微型V线手术而不是V线手术，其包括切除整个下颌骨下缘和角度。对于具有II级剖面的下颌骨的患者，过度切除下颌角会导致更明显的颈部线。因此，建议采用保守的下颌骨切除术和下颌骨体的最大矢状面剃刮，并结合推进颏成形术。

不对称

应考虑牙齿咬合和整体面部构造来分析面部的不对称性。如果在实际照片和射线照片之间观察到不匹配，应特别小心。如果面部不对称是由骨骼原因引起的，则应评估不对称的程度和程度。如果由于上颌垂直差异引起倾斜，患者应充分了解下颌骨修复手术的局限性。应该评估面部不对称是否完全由下颌的不对称形态异常或由包括上颌在内的整个面部不对称引起。为此，鼻尖和中间位置的位置与中矢状平面，上切牙和下切牙的中线，下切牙中线与中间切口之间的关系，以及与下颌角相关的两个下颌角的对称性有关。还应评估中矢状平面。通过不成比例的下颌骨边缘切除和精细的三维剃刮可以改善轻度至中度的下颌不对称。最经常遇到局限于下巴相对于面部的不对称性。对于下巴向一侧移位的个体，下颌骨缩小使得下颌不对称性更明显，并且可能需要伴随水平截骨术的下巴和横向运动。

软组织贡献

应纠正肥厚的咬肌，这是决定面部宽度的关键因素。通常，咬肌从单独插入到下颌骨的分离可以减少肌肉的体积，并且不建议额外切除肌肉。在咬肌严重肥大的情况下，可以进行肉毒杆菌毒素注射或咬肌的内侧部分切除。但是，请记住，这会增加肿胀和坏死性肌肉碎片引起神经损伤或炎症的风险。对于覆盖皮肤和皮下脂肪组织，如果患者皮肤薄，皮下脂肪最少，则骨手术后的变化是明显的，并且软组织下垂的可能性很小。这名患者是下颌骨修复手术的良好候选人。如果患者具有丰富的软组织或厚皮肤，则软组织下垂的风险很高。应告知患者下颌（下颌不规则）加重的可能性以及适当的辅助措施，包括抽脂或提升程序。如果患者有厚厚的颧骨脂肪垫，颧骨体应稍微过度矫正，以防止矫正不足。颊脂肪去除可能会导致过多的面颊脂肪（图5.7）。


图5.7软组织的贡献。 （左）患者皮肤薄，皮下脂肪最少。骨手术后的变化是明显的，软组织下垂的可能性很小。 （右）患者有丰富的软组织和厚厚的皮肤。软组织下垂的风险很高。应告知患者下颌（下颌不规则）加重的可能性和适当的辅助措施，包括抽脂或提升程序

在检查患者的年龄和皮肤弹性时，需要提升程序以使皮肤和软组织下垂。皮肤和软组织下垂的高危因素是（1）年龄超过40岁，（2）丰富的面颊脂肪，（3）皮肤薄弱和皮肤松弛，（4）II级闭塞或下颌颈线不明确。
 
民族变异与文化背景

理想的面部形状可能因个人偏好以及种族或文化背景而不同。特别是在咨询具有不同国籍或种族背景的患者时，在咨询期间应特别注意其理想或理想的面部形状。例如，中国患者喜欢相对长而尖的下巴。另一方面，日本人更喜欢短而圆的下巴。韩国人喜欢中度梯形下巴。在跨性别女性化手术的情况下，为了满足他们的特殊需要，最大化女性特征，而不是简单地减小下颌骨的宽度和尺寸是必不可少的。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide