面部骨骼整形手术实用指南 - 4. 面部骨手术的标准手术器械

亮点

1.通过标准化手术中使用的器械，可以降低并发症发生率并获得更可预测的手术结果，从而提高患者满意度。

2.使用双刃锯和预弯板进行缩小颧骨成形术可减少由于技术故障导致的术后不对称或颧骨轮廓不足或过度矫正的可能性。

3.在下颌骨成形术中使用防护锯时，可以减少下牙槽神经损伤和术后下颌不对称或不规则。

4.在颏成形术中，使用预弯板可以很容易地根据术前定量分析进行下颌的最终放置，并且双刀锯在截骨术期间允许更高的手术准确性。

5.外科医生为避免意外故障所做的努力是取得令人满意的结果和减少并发症发生率的关键。

介绍

随着面部骨骼修复手术越来越受欢迎，近年来已经在手术技术和面部骨骼修复手术的结果方面取得了很大的进步。整容手术后取得满意效果的关键是满足每个人的审美期望并减少并发症的风险。然而，为了获得美学上令人满意的手术结果，应该在外科手术过程中采取措施以避免无意的缺陷，包括外科医生的个人错误。由于这些原因，必须努力如何标准化面部骨骼整形手术中使用的手术方法。通过标准化外科技术可实现的目标对于外科医生来说是程序上容易的，这允许他或她无可挑剔地进行手术，并且最终使患者对他或她的美学结果满意。这里引入了几种标准化的手术器械，可以在面部骨骼整形手术中使用。

手术器械

缩小性颧骨成形术

L形截骨术是目前广泛应用的减压术。也经常使用双入路，因为骨切除后颧骨体的后内侧复位是通过口内入路进行的，而截骨和颧弓的内侧复位是通过耳前或颧骨侧切口进行的。在这个手术过程中，一些重要的细节应该由外科医生决定。

首先，确定颧骨体的骨切除量。骨切除的宽度决定双颧骨宽度的减少，因为颧骨是根据骨切除量在中间重新定位的。因此，外科医生以可预测的方式均匀地切除颧骨是很重要的。一个“双叶片”往复锯可以用来执行这个过程。预制双刃锯片之间的距离为2、3、4、5、6或7mm，可用于同样地进行骨切除术（图4.1）。在颧骨区不对称的情况下，应根据术前分析使用不同的锯。


图4.1用于减少颧骨成形术的“双刃”往复锯（a）。叶片之间的宽度可以变化，范围从2到7毫米。在L形截骨术中，锯用于颧骨体区域（红色）的精确和相等的骨切除术（b）

其次，应确定颧骨体后退的量。通常，表明最大颧骨投射的点在具有突出的颧骨的患者中是前外侧错位的。因此，当校正突出的颧骨时，不仅应该一起进行颧骨体的内侧重新定位而且应该同时进行后挫。在该步骤期间，预弯曲的钛板可用于精确地执行后退过程。每个板中台阶的尺寸（即弯曲量）范围为0至5mm（图4.2）。如果颧骨的突出部分更广泛，则应使用具有较大尺寸台阶的预弯板，反之亦然。通过使用这些预弯曲的钛板，在具有对称特征的情况下更容易同等地重新定位颧骨体。同样在不对称的情况下，通过使用不同尺寸的板并且差别地重新定位颧骨体来更容易地校正不对称性。


图4.2用于还原颧骨成形术的预弯钛板。三孔板用于固定颧弓，六孔板用于颧骨体。不同尺寸可用于刚性和精确的骨重新定位

减少颧骨成形术期间应确定的第三个因素是颧弓的内侧重新定位量。大多数具有突出颧骨的患者在弓区域也具有突出性，应该向内重新定位以减少向外突出。如上所述，颧弓通过侧烧切口切开。然后，向切骨部位前方的足弓部分向内推并刚性固定。使用线性三孔预弯钛板可以精确地实现所需的内侧重新定位量。这些板的步长范围为0至4毫米;板的选择取决于弓的侧向突出（图4.2）。

下颌骨减少

传统的下颌角减小技术涉及通过口内方法的摆动锯。然而，在进行主要的截骨手术之前，可以使用“防护的”摆动锯来标记所提出的切骨术线。带有小型摆动锯片的防护锯，在不同距离2,3,4,5或6 mm处进行屏蔽（图4.3）。要使用的防护锯的尺寸通过考虑应该在下颌体中进行的切除量和下牙槽神经的路径（即下颌骨边界和神经路径之间的距离）来确定。通过使用这些防护的摆动锯，可以以更均匀的方式精确地执行骨切除。

更重要的是，通过使用防护锯，可以避免无意的过度切除，并且可以减少神经损伤的可能性。此外，在预先存在颌骨不对称的情况下，可以使用不同尺寸的防护锯来差异地进行骨切除。在使用防护锯开始截骨术后，连续使用较大的摆动锯来完成骨切除术。


图4.3下颌骨成形术中使用的“防护”摆动锯（a）。每把锯都有一个小型摆动锯，可以在不同距离上进行屏蔽。锯引导下颌体区域的精确骨切除（红色），同时避免过度切除和神经损伤（b）

颏成形术

颏成形术绝对是面部骨骼手术领域中最通用和最实用的手术工具。颏成形术可以以孤立的方式进行，或者更常见地，与其他面部骨外科手术相结合，例如正颌外科手术或面部骨骼外科手术。例如，通过在前后尺寸中重新定位下巴，可以在具有小下巴或下巴突出的患者中独立地进行颏成形术。如果患者具有不成比例的短下表面，除了下表面的缩短之外，可能还需要下巴的伸长。颏成形术也可以作为下巴缩小手术的一部分来完成。

当需要骨切除时，例如，在下巴变窄或垂直缩短过程中，上述双刃往复锯可用于精确和相同的截骨术（图4.4）。在计划下巴前移或后退时，可以使用预弯板来精确控制前后调整的量，每个板的大小不同，步长为0到10 mm（图4.5）。应根据术前头影测量分析选择使用的钢板。通过使用预弯板，可以实现术前确定的下颌前移或后退的确切量。


图4.4用于颏成形术的双刃往复锯。 在下巴缩小或垂直缩短过程中，锯可用于精确和相同的骨切除（红色）


图4.5用于颏成形术的预弯钛板。这些板用于根据术前测量控制下巴前进或后退期间的前后调节程度

讨论

面部骨骼轮廓手术中的并发症可能由于患者评估期间或手术过程中的判断错误而发生。这里描述的标准手术技术和仪器可用于避免由于手术技术错误导致的不利结果。面部骨骼手术后可能出现的并发症包括水肿，血肿和感染。除了这些一般并发症之外，软组织下垂，短暂感觉障碍，不对称和矫正不足或过度矫正颧骨轮廓是在减少颧骨成形术后发生的相对常见的并发症。双刃往复锯用于使截骨术更准确和可预测。这可以减少术后不对称性和不足或过度矫正的可能性。此外，通过在每侧使用不同尺寸的双刃锯，外科医生可以精确地校正预先存在的不对称性。虽然刚性骨固定对于实现完全骨愈合和减少软组织下垂是必不可少的，但是在颧骨体和弓形上使用预弯板允许更精确的重新定位。比较使用所提出的手术器械的先前研究的并发症发生率，导致术后不对称（0.8％对2.9％）和过度矫正（0.4％对0.6％）的发生率较低。此外，相同的口内和侧烧方法和L形截骨术用于减少颧骨成形术的研究中，神经感觉缺陷的发生率明显较低（6.7％对9.4％）。

下颌骨神经损伤，下颌线轮廓不规则和下颌骨术后意外不对称等并发症是下颌骨成形术所特有的问题，但如果外科医生采取一定的预防措施，则大多可以预防。如果下颌体中的截骨术过高，则可以直接损伤下牙槽神经，这可能导致区域感觉缺陷。应根据术前全景放射图准确设计切骨术线。通过使用受保护的摆动锯，可以限定下颌骨的下边界，并且可以同时标记截骨线。因此，通过使用防护锯启动截骨术可以容易地避免无意的神经损伤。在先前的研究中，下颌骨修复后的短暂神经感觉缺陷的发生率为6.5％至55.9％。然而，在使用防护振荡锯的研究中，下颌骨成形术后即刻神经感觉缺陷的发生率为9.1％;持续赤字率可以忽略不计（0.2％）。此外，使用防护锯允许以均匀的方式进行截骨术。这可以防止下颌骨术后的轮廓不规则。同时，对于先前存在下颌骨轮廓不对称的患者，可根据术前头颅测量和医学照片不同地进行截骨术。不同尺寸的防护锯使这一过程更加准确，并使外科医生能够更加轻松地改善不对称性。

在颏成形术过程中，下颌在前后尺寸中的最终放置最终基于术中临床表现。应该相对于整个面部，鼻尖和嘴唇评估下巴的位置。然而，由于手术期间软组织肿胀，特别是下唇和下巴区域的软组织肿胀，外科医生不应仅仅依靠术中措施;在这种情况下，术前定量分析应被视为客观标准。预弯曲板可以被外科医生用作引导，以更精确的方式向前或向后重新定位下巴，以实现更可预测的手术结果。可以避免由于板的术中弯曲引起的固有误差。同时，当进行用于垂直缩短下巴的缩小颏成形术时，进行两个彼此平行并且与咬合面平行的水平截骨术，并且去除截骨术之间的节段。通过在此过程中使用双刃往复锯，可以根据术前计划，在每个切骨术线之间具有精确距离的平行截骨术。当使用'T-截骨术'技术进行狭窄的颏成形术手术时，这也是正确的。因为中心部分中的骨段被切除，所以在该步骤期间可以使用双刃锯以获得程序精确度。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide