面部骨骼整形手术实用指南 - 3. 面部骨手术的外科手术方法

亮点

1.在将切口放置在脸上之前，必须考虑面部美学，面部表情肌肉，面神经分支和感觉神经。

2.口内方法是大多数面部骨骼轮廓手术的主要方法，因为口腔内的切口允许大部分面部骨骼完全暴露于完全隐藏的瘢痕。

3.双重方法是对包括颧弓在内的中上部面部骨骼的多功能手术方法。疤痕可以隐藏在发际线内，同时提供出色的访问。

4.经皮切口如Gillies法和侧烧区域切口用于过量颧骨。来自Gillies法的疤痕可以隐藏在发际线内，而侧灼切口可以直接过量到后颧弓。

5.通过下眼睑的方法，包括下颌切口或结膜切口，提供良好的暴露于下眶缘，眶侧缘的下部和颧骨体的上部区域。特别是在结膜方法中，瘢痕隐藏在结膜内。

介绍

面部骨骼轮廓手术成功的关键始于面部骨骼的充分接触和暴露。 但是，在选择适合面部骨骼手术的方法时，必须考虑几个因素。 首先，在确定切口部位时，应考虑面部美学，而不仅仅是手术方便。 外科医生应该努力将切口置于不显眼的区域，有时远离正在进行手术的下层骨骼。 其次，在切口期间应避免对面部表情的肌肉和神经造成伤害。 由此导致的面瘫不仅是严重的美容问题，而且还可能导致严重的功能缺陷。 最后，在切开手术过程中还必须考虑出现许多出现面部骨骼的感觉神经，以避免术后感觉异常。

手术方法

口内方法

1.上颌前庭入路当计划颧骨缩小手术时，可以通过口内切口轻松接近颧骨体。沿着所提出的切口线进行粘膜下注射血管收缩剂以减少切口和解剖期间的出血。切口应距离粘膜龈交界处约5 mm。切口可以根据需要向后延伸，以在手术部位上提供足够的暴露，手术部位通常延伸到第一臼齿。切口连续穿过粘膜，粘膜下层，肌肉和骨膜。骨膜提升用于通过骨膜下平面提升组织。眶下神经可以通过超尖端解剖到眶下孔的位置来识别。解剖部分优先于眶下缘的外侧边缘，后面位于颧弓窝后方。闭合伤口时，可以通过粘膜，粘膜下层，肌肉组织和骨膜进行简单的可吸收缝合（图3.1）。

2.下颌前庭入路口内入路是下颌骨外科手术的标准外科手术方法。在粘膜下注射血管收缩剂后进行切口以减少切口和解剖期间的粘膜出血。在前部区域，下唇通过牵开器的外翻而外翻，并且使用手术刀或电烙术来切割通常从犬到犬的粘膜。切口为曲线形或V形，保留系带并向前延伸至唇部，留下10-15mm的粘膜附着于牙龈。当切口向下穿过粘膜时，下方的神经肌肉清晰可见。在切口期间避免神经是很重要的。当接近下颌骨的身体和支柱时，将切口放置在粘膜龈连接处下方约5mm处。切口穿过粘膜，粘膜下层，咬肌和骨膜。切口通常不比咬合面更优越。

在骨膜下平面中从下颌骨剥离了颏肌。骨膜周围的室应周围小心释放。然后解剖沿着下颌体和支柱的侧表面向后进行。解剖应在骨膜包膜内进行，以防止任何血管结构撕裂。下颌角附近的骨膜下剥离剥离了咬肌附件，导致该肌肉向上缩回。当口腔组织用直角牵开器横向缩回时，咬肌进一步从支架的侧表面剥离。后部区域的伤口闭合在一层是足够的。单层缝合线应固定在粘膜，粘膜下层，肌肉组织和骨膜上。然而，对于前部区域，建议采用双层闭合，因为将颏肌牢固地重新连接到其原点是很重要的。将三根可吸收缝线置于颏肌中以重新接近切割边缘。然后用可吸收缝线封闭粘膜（图3.2）。


图3.1上颌前庭入路。 通过口内切口可以很容易地接近颧骨体而不会留下外部疤痕。 解剖范围超导到眶下神经血管束（a），超越眶下缘外侧边缘和颧侧腋下支撑后侧（b）


图3.2下颌前庭入路。口内切口是下颌骨外科手术的主要手术方法。可以实现卓越的可视化和访问，同时不会留下任何外部疤痕，并且可以侵犯面部运动和感觉神经

双角入路

双角入路可用于暴露上面和中面的骨架。在面部骨骼整形手术期间，可以进行双角入路以用于颧骨缩小手术或用于前额轮廓。首先，在设计切口线时必须考虑患者的发际线。切口可以在顶点处向前弯曲，平行但在发际线内保持5cm。具有锯齿形设计的双侧切口可用于使瘢痕不太明显。双耳切口可以延伸到耳垂的水平以下，并通过耳廓切口延伸。这种方法可以直接暴露颧弓和眶下缘。

通过将血管收缩剂注入所提出的切口线，可以减少切口部位的出血。切口由从一个上颞线延伸到相对侧的手术刀制成。切口加深穿过皮肤，皮下组织和盔瓣，露出覆盖在颅骨上的松散的乳晕组织的亚平面。皮瓣可以很容易地抬起并在颅骨上方解剖。上颞线下方的皮肤切口应延伸至颞筋膜浅层的深度，并进入与上颞线上方的解剖具有连续性的帽状腱膜下平面。

在将前后伤口边缘抬高1-2cm后，可以施加止血Raney夹或者可以分离出血管并进行电烙术。切口部位边缘的广泛烧灼会破坏毛囊并产生脱发。可以通过手动手指解剖，用钝的骨膜提升将皮瓣升高到颅骨上方。在颅骨的侧面，颞肌筋膜变得可见，因为它与上颞线处的颅骨合并。解剖平面对于这厚厚的筋膜来说是表浅的。一旦将皮瓣切开前方和下方几厘米，就应该可以翻转皮瓣使得帽状腱膜瓣是浅表的。如果不能翻转皮瓣，则可能需要沿着颞肌筋膜的浅层进一步向下进行解剖，并且可能更需要延伸皮肤切口。皮瓣的解剖继续在颈下筋膜平面的前方，直到眶上缘上方3-4厘米。通过颅骨从一个上颞线到另一个上颞线进行水平切口。然后骨膜下解剖继续向下到眶上缘。通过颞肌筋膜将瓣的外侧部分向下方解剖。当解剖在耳朵附近向下延伸时，颞肌筋膜的浅层被切开在颧弓的根部，就在耳朵前方。切口继续前上方以连接先前通过上颞线处的颅骨进行的交叉前额切口。下方的解剖应该深入到颞筋膜的浅层。该层提供了进入颧弓的安全路径，因为面神经的时间分支总是在颞肌筋膜的浅层侧面。钝头剪刀用于在颞肌筋膜的浅层下解剖。一旦可以看到颧弓的上表面和颧骨体的后缘，就可以沿着骨膜的上表面穿过骨膜。切口沿着颧骨体和眶缘的后缘向上延伸，最终通过颅骨与前额水平切口相交。然后，骨膜下抬高完全暴露了颧弓的侧面，颧骨体和眶侧缘。

闭合双侧切口时，建议重新缝合软组织。 用可吸收的缝合线在眼眶边缘周围闭合骨膜。 使用可吸收的缝合线穿过头盖骨和皮下组织以及不可吸收的皮肤缝合线或缝合线将头皮切口分成两层（图3.3）。


图3.3 双角入路。执行双角入路以直接暴露上中面骨架。特别是，可以完全进入颧骨体和弓以及外侧和下侧眶缘

经皮入路

1. Sideburn法可以在sideburn区域切开，以便直接进入颧弓的后部。在颧弓的水平处，应该在侧烧的中线用手术刀制作8-10mm长的切口。当切口部位邻近面神经的额支时，切口小心加深。由于这些原因，建议对皮下脂肪层进行钝性解剖，而不是用电烙术或锋利的剪刀切割。当解剖加深到颧弓的骨膜层时，在骨膜上形成一个尖锐的切口。然后使用骨膜电梯，继续骨膜下解剖以暴露截骨术和固定部位。后来对于伤口闭合，应在皮下层的两个点处进行可吸收缝合，然后使用简单的不可吸收缝线进行皮肤闭合（图3.4）。

2. Gillies的方法Gillies的方法描述了在发际线内的2.5厘米上方和螺旋前方的颞切口。当做2cm长的颞切口时，注意避免颞浅动脉。然后，解剖继续通过皮下组织和颞浅筋膜向下延伸到深颞筋膜的深部。然后切开该筋膜以暴露颞肌。通过这个平面，一个骨膜提升深入颞肌筋膜，并在颞肌表面。使用提升的前后运动，提升前进直到到达颧骨体的后部。后来伤口闭合，头皮可以简单地用钉子封闭（图3.5）。


图3.4 Sideburn法。 为了直接进入颧弓的后部，可以在颧弓的水平和侧烧的中线处放置切口。 当切口部位邻近面神经的额支时，应该小心


图3.5Gillies’法。通过颞深筋膜的深部和颞肌（a）之间的平面，颧骨体的后部可以进行截骨术（b）

眶周入路

1.辅助切口可以采用辅助方法直接进入眶侧缘和下眶缘以及颧骨和上颌骨的上部。首先，在眼眶周围的外科手术过程中保护角膜可以减少眼部损伤。临时的睑缝合术或角膜护罩可能是有用的。沿着眼睑的整个长度，在睫毛下方约2mm处进行颏下入路的切口。切口可以横向延伸超过外c约1cm，优选在天然皮肤皱褶中。标记切口线后，进行血管收缩剂的浸润。注射血管收缩剂不仅可以促进止血，还可以分离组织平面，便于切开薄睑。初始切口的深度应仅通过皮肤层。当皮肤完全切开时，应该可以看到下面的肌肉。使用剪刀进行锋利的解剖，向下眶缘进行皮下切除，持续几毫米。皮肤应沿着切口的整个范围与眼轮匝肌的前囊部分分开。大约4-6毫米的皮下夹层就足够了。钝头剪刀用于通过眼轮匝肌切割到覆盖眶侧缘的骨膜。然后用放置在初始皮肤切口水平以下的剪刀切开肌肉。一旦组织的皮肤 - 肌肉瓣从下眼睑升高，它就可以向下缩回，延伸到下眼眶边缘下方。在上颌骨和颧骨前表面的骨膜上用手术刀切开，距离下眶缘约3-4mm。眶下神经血管束在眶缘下方约5-7mm处，并且在进行骨膜切口时应避免使用。然后使用骨膜提升器沿着上颌骨和颧骨的前表面从下面的骨中剥离骨膜。闭合通常通过闭合骨膜进行两层，然后皮肤和缝合眼轮匝肌通常是不必要的（图3.6）。

2.结膜切口类似于辅助切除方法，结膜方法允许直接暴露眶侧缘和下眶缘以及颧骨体和上颌骨的上部。在放置角膜护罩以保护球体后，在结膜下注射血管收缩剂以促进止血。用镊子外翻下眼睑，并通过眼睑放置两条或三条牵引缝线。当指示侧向切除时，切除术本身是初始切口，因为尖头剪刀的一个尖端插入眼睑裂缝内，横向延伸到下面的外侧眶缘的深度。剪刀用于横向切开外侧睑裂。被切割的结构是皮肤，眼轮匝肌，眶隔，外眦腱和结膜。先前的牵引缝合线用于外翻下眼睑。侧睑肌腱很容易通过眼睑收缩来观察，并以锋利的垂直切口释放。然后立即将下眼睑从外侧眶缘释放，使外翻更有效。钝头剪刀用于解剖通过在外侧切除术期间制成的结膜中的小切口，下方朝向眶下缘。将剪刀展开以清除眶隔后方的口袋，在眼眶边缘后方结束。剪刀用于在睑板下缘和下结膜穹窿之间的中间切开结膜和下眼睑牵开器。切口可以在内侧延伸，但不能侵犯泪囊，因为泪点很容易被看见。在使用牵开器从内部和下眼睑向外收缩眼眶内容物后，骨膜被急剧切开，从而避免了内侧泪囊。穿过骨膜的切口紧靠眼眶边缘。然后使用骨膜提升器来提升眶缘和上颌骨和颧骨前表面上的骨膜。在手术过程中，应放置一个宽的可塑性牵开器，以保护眼眶并限制任何疝气眶周脂肪。在闭合结膜之前，使用下部的眦固定术缝合线将下睑板的外侧部分重新附接到残留的上部。应使用可吸收的可缝合线缝合结膜。缝合线的末端可以埋没。最后，皮下缝合线和皮肤缝合线沿着水平侧向局部放置部位放置（图3.7）。


图3.6辅助方法。 腋下切口位于睫毛下方约2 mm处，可沿自然皮肤褶皱横向延伸（a）。 通过眼眶的矢状面显示了附属方法的解剖平面（b）


图3.7结膜下入路。在最初的眦固定术切口后，结膜的切口位于睑板的正下方，而不是泪点（a）的内侧。通过轨道的矢状面显示跨结膜入路的解剖平面（b）

关键技术要点

1.在上颌骨或下颌前庭入路期间，切口应放置在距离粘膜龈连接处约5 mm处。这最终有利于伤口闭合。

2.在接近口腔内时，应谨慎进行骨膜下剥离，以免中断眶下神经和神经。

3.在双角入路期间使用电烙术可能会不可逆转地破坏毛囊并导致脱发，这可能是一个美学上令人不安的问题。

4.在双角切口之前剃毛对于无菌在医学上是不必要的。头发的存在有助于确定毛干的方向，并有助于最小化对毛囊的损害。

5.在皮下切除辅助方法时，下眼睑组织应向上倾斜而不是向后拉，因为这可能导致皮肤开裂。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide