面部骨骼整形手术实用指南 - 2. 面部骨骼整形手术的基本外科解剖学

亮点

1.在本章中，可以提醒读者在进行面部骨骼修复手术时应该遵守的基本解剖学。

2.下颌骨减少手术中下牙槽神经是最重要的解剖结构。由于个体可以改变病程，因此外科医生应该在下颌骨复位手术之前和期间牢记整个过程。

3.眶下神经是颧骨减少或增强手术中中间区域最重要的神经。因此，外科医生应在手术前检查眶下孔的位置并注意，以免在手术过程中刺激神经

4.面部骨骼修复术后面神经麻痹不常见，但可引起明显，持续的症状。颞侧支和边缘下颌支是面部骨骼修复手术中最脆弱的分支。因此，外科医生应该在危险区域保持谨慎。

5.在下颌骨复位手术中，面部动脉，静脉和下颌下静脉等主要血管可能受损。它导致大量出血，电灼术无法轻易控制。因此，预防是这些主要血管损伤的最佳方式。

6.因为颏肌是下唇和下颌的唯一电梯，所以必须在前庭前入路后仔细重新附着。如果在关闭过程中肌肉没有正确重新定位，下巴会下垂，下唇会出现下垂的外观。

介绍

清晰的知识和对面部解剖学的理解对于安全可靠的面部骨骼整形手术至关重要。由于在面部骨骼修复手术过程中可能会影响或损坏重要的解剖结构，因此外科医生必须尊重神经和血管等关键结构。如果对这些结构造成不可逆转的损害，对患者和外科医生来说都将是一场灾难。彻底了解解剖学不仅对于安全性而且对于手术的良好结果也很重要。

在颧骨缩小手术中，面神经的额支在颧弓正上方的区域受到很大的伤害风险。 Pitanguy线是对面神经时间分裂的最大和更重要分支的过程的准确描述。

在下颌骨缩小手术中，在颅骨成形术或角度缩小的截骨术中，下牙槽神经和精神神经受伤的风险很高。因此，术前评估下牙槽神经的过程对于确定安全和最佳的截骨水平非常重要。

在进行截骨术时应保护面动脉和静脉以及下颌后静脉，以免引起过多出血和相关并发症。尽管在大多数情况下都可以进行管理，但对于初期外科医生来说这将是非常尴尬的，如果没有熟练的外科医生的帮助，可能会导致灾难性的并发症。因此，预防是治疗主要血管损伤的最佳方法。

肌肉组织和脂肪成分被认为相对不如神经和血管重要。然而，这些也很重要，因为患者会感到不适和表面轮廓不满，例如下巴下垂和脸颊中空。

在下文中，您可以提醒重要的解剖结构。

神经

下牙槽神经（图2.1）

下牙槽神经（IAN）是三叉神经（CN V）下颌骨分裂的最大分支，携带感觉和运动纤维。它发出一个分支，即下颌舌骨肌神经​​，然后进入下颌孔。下牙槽管可以定位在可变的垂直高度，必须在术前成像中进行评估。运河可以在精神孔的水平以下绘制向下的曲线。 Hwang等人的解剖学研究。据报道，从精神孔到下颌管的平均距离为4.5±1.9 mm。因此，重要的是截骨术应至少在孔下方5-6 mm处，以避免任何直接的神经损伤。 IAN伴随着下牙槽血管通过下颌管。在下牙槽管内，IAN束形成为下牙丛。这些神经结构产生下牙分支和下牙龈分支，为牙齿和牙龈提供感觉。 IAN在精神孔上分叉，其中一大部分作为精神神经退出。少量纤维在小管结构内部继续作为切割束以支配下颌牙齿和门牙。


图2.1下牙槽神经和神经的过程。下牙槽神经是三叉神经（CN V）下颌骨分裂的最大分支，携带感觉和运动纤维。 IAN穿过位于可变垂直高度的下牙槽管。精神神经退出位于下颌骨的牙槽骨和基底边缘之间的颏孔，通常位于第二前磨牙牙齿的下方或稍前方

神经为下唇的皮肤和粘膜，下巴区域的皮肤和前牙的面部牙龈提供感觉。该神经退出位于下颌骨的牙槽骨和基底边缘之间的颏孔，并且通常位于第二前磨牙的下方或稍前方。神经在压迫性角膜肌下分为三个主要分支;一个下降到下巴的皮肤，另外两个上升到下唇和牙龈的皮肤和粘膜。

眶下神经（图2.2）

在中面部区域的手术过程中必须协调的最重要的神经血管结构是眶下神经血管束。眶下神经是三叉神经（CN V）上颌骨分支的最大皮肤分支。伴随眶下神经的动脉和静脉是手术无关紧要的。神经离开眶下孔，位于颧骨下缘7-10毫米处，位于颧骨腋缝线内侧，或大约位于眼眶内侧和中间三分之一处。在退出眶下孔后，眶下神经分裂成末端分支，将扇形扩散到下眼睑，鼻子和上唇。四个上唇分支中的三个进入其肌肉和粘膜之间的唇部。这些神经不仅提供上唇的粘膜，而且还提供它们通过对口轮匝肌进行穿孔而到达的皮肤。这种神经受损会导致这些区域的感觉丧失，并可能导致感觉迟钝。因此，外科医生应在手术前检查眶下孔的位置，并注意不要在手术过程中刺激神经，尤其是使用植入物进行颧骨缩小或颧骨增大手术。在颧骨复位手术中，应在确认它们不会干扰眶下神经后确定板和螺钉的位置。因为板和螺钉与孔的接近可能会对神经造成刺激，所以在神经和截骨线之间的空间太窄的情况下应切割板。在使用植入物增强颧骨成形术时，应仔细修剪和定位植入物，以免压迫或干扰眶下神经。


图2.2眶下神经，颧面神经和颧颞神经。 （（a）正面图（b）侧视图）眶下神经是三叉神经（CN V）上颌骨分支的最大皮肤分支。在退出眶下孔后，眶下神经分裂成末端分支，将扇形扩散到下眼睑，鼻子和上唇。颧骨颞神经和颧面神经穿过眶周囊，穿过开放的骨膜下空间，并横向离开眼眶。它们在眶侧缘区域和颧骨突出部分的分布上支配皮肤的感觉。

颧颞的 / 颧神经颧面支（图2.2）

在解剖眶外侧壁的下部期间，识别感觉颧神经（V2的分支）的两个分支，即颧颞侧和颧面神经。它们刺穿眶周囊，穿过开放的骨膜下空间，并横向离开眼眶。颧颞神经可以在眶外侧壁的凹槽中上升，并进入颧骨眶表面的管道，通向颞窝。颧面神经也穿过颧骨的一条管道，并在颧骨突出处横向出口。

从下方进入眶外侧壁的骨膜下解剖通常需要将这两个颧神经感觉分支分开，导致皮肤感觉丧失，因为它们在眶侧缘区域的分布和颧骨突出部分的突出。在颧骨缩小手术中，这两个神经在解剖或骨切除术期间可能受损，导致在侧向轨道附近有一个硬币大小的密集区域。因此，应在侧向眼眶附近进行仔细解剖，以识别这些神经，并在可能的情况下保存它们。

面神经（图2.3）

面神经主干（CN VII）从茎突乳突孔的颅底出现。它位于鼓室乳突裂下端的乳突突的内侧、深部和稍前方。耳后肌和耳后支向后二腹肌和茎舌骨肌发出后，斜行、下行和侧行进入腮腺实质。它分为颞面部和颈面部，在骨质外耳道最低部分垂直下方。面神经的末梢分支从腮腺出现并向前放射。它们通常分为颞部（额）、颧、颊、下颌缘和颈部。其中，颞支和下颌缘支是重要的，因为它们可能在面部骨成形手术受伤。


图2.3面神经，动脉和静脉。面神经的主干（CN VII）从茎突乳突孔的颅底出现。面神经的末端分支从腮腺出现并向前辐射。它们被分类为颞（正面），颧骨，颊，边缘下颌和颈椎。面部动脉起源于颈外动脉，开沟或穿过下颌下唾液腺，因为它绕下颌骨下缘。在咬肌的前缘周围的下颌骨的外表面上可见。面部静脉以角静脉开始，与下颌下缘水平以上的面动脉一起行走。面部静脉穿过下颌下腺的表面到达颈内静脉

颞支横穿颧弓到颞区。这就是为什么外科医生应该多加注意，以便在颧骨弓切除术中进行颧骨缩小手术切骨术时不会损伤这些分支。颞支的位置可以单独变化，但可以位于外耳道前方8至35 mm（平均20 mm）的任何位置。

边缘下颌分支斜向和向前倾斜。它经常从后躯后面的主干上升

下颌骨的边界，并穿过后下三分之一的后支。它在颈阔肌和压迫性角膜下方向前传递，支配下唇和下巴的肌肉，例如下唇压迫器，下颌压肌和下颌骨。

面部骨骼修复术后面神经麻痹不常见，但可引起明显的持续症状，如眉毛下垂和口角不对称。时间分支特别容易受到损害，因为它是终端分支并且与其他分支相比具有较少的通信。因此，在颧弓解剖和截骨术中应尊重面神经的颞支。通过往复锯或在通过摆动锯进行下颌骨修整期间或在通过电烙术止血期间，可以在颏成形术期间损坏边缘下颌骨分支。因此，外科医生应注意，以免在这些手术过程中损伤边缘下颌支。

血管

面部动脉（图2.3）

在它来自颈外动脉之后，面部动脉沿着颈部过程进行，在该过程中，面部动脉被向上运送到下颌骨内侧并且与咽部相当紧密地接触。它向上延伸，深入到二腹肌和舌骨肌的后腹部，然后穿过它们下降到下颌骨的内侧表面，开槽或穿过下颌下唾液腺，因为它围绕下颌骨的下边缘。在咬肌的前缘周围的下颌骨的外表面上可见。在下颌骨的下边缘上方，它位于面部静脉的前方并且是曲折的。

面部静脉（图2.3）

面部（前面部）静脉是面部的主要静脉出口。它始于角静脉，在鼻子和眼睛之间的角度。它通常与下颌下缘水平以上的面动脉一起行走，但它位于动脉后面。与面动脉不同，面部静脉穿过下颌下腺的表面到达颈内静脉。

下颌后静脉

颞下静脉（后面部静脉）通过颞浅静脉和上颌静脉的汇合形成在腮腺的上部，深至下颌骨的颈部。通过腮腺下降到下颌骨后方，或折叠到其深部，静脉位于颈外动脉的外侧。两条血管都被面神经穿过。在腮腺的顶点附近，下颌后静脉发出前下降的通信，该下颌通道恰好在下颌角下方连接面部静脉。然后下颌后静脉向后倾斜并与耳后静脉结合形成颈外静脉。

这些血管可能在下颌骨减少手术过程中受到过深的截骨术和摆动锯的损伤或（2）皮质剃毛过程中受到毛刺撕裂伤害。一旦这些主要血管的连续性受损，就会导致大量出血，这通常不能通过电烙术来控制。反复，不成功的止血可能导致失血过多。在大多数情况下，使用氧化纤维素（Ethicon）等止血物质和外部手动压缩至少30分钟可以帮助止血。当然，预防是这些主要船只受伤的最佳方式。

肌肉

颏肌（图2.4）

颏肌是成对的，圆锥形的肌肉，并且起到唇和下巴的提升的作用。 肌肉通过牢固的隔膜和脂肪组织在另一个上分离。 它们直接来自前骨的骨表面，位于唇沟和下门牙顶点之间的区域。 因为这种肌肉是下唇和下巴的唯一提升，所以必须在前庭前入路后仔细重新连接。 如果在关闭过程中肌肉没有正确重新定位，下巴会下垂，下唇会出现下垂的外观，露出更低的牙齿。


图2.4 颏肌和颊肌。 （（a）正面视图（b）侧视图）颏肌是成对的，圆锥形的肌肉，并且起到唇和下巴的提升的作用。它们直接来自前骨的骨表面，位于唇沟和下门牙顶点之间的区域。颊肌在与臼齿相对的粘膜龈连接处下方并且沿着作为上升支柱的前外缘的上升的斜线延伸。附件延伸回翼状颌中缝。肌肉具有独特的功能结构，可以进行与蠕动相当的运动

颊肌（图2.4）

颊肌的骨性附着物在与臼齿相对的粘膜龈连接处下方并且沿着作为上升支柱的前外缘的上升的斜线延伸。附件延伸回翼状颌中缝。颊肌受面神经的运动颊支支护。肌肉属于模拟肌肉系统，具有独特的功能结构，可以进行与蠕动运动相当的运动。其脱离可能导致推注运输受损。

脂肪

颊脂垫（图2.5）

颊脂垫包括一个主体和四个延伸：颊，翼，浅表和深颞。身体位于中央位置。颊侧延伸位于脸颊内，翼状和颞侧延伸位于更深处。


图2.5颊脂垫。颊脂垫包括一个主体和四个延伸：颊，翼，浅表和深颞。身体位于中央位置。颊侧延伸位于脸颊内，翼状和颞侧延伸位于更深处

脂肪垫的主体位于腮腺导管上方并沿着咬肌的前边缘的上部延伸。然后它在内侧咳嗽，停留在上颌后部的骨膜上。在该区域中，脂肪垫的主体覆盖在颊肌的最上面的纤维上并沿着上颌第二磨牙的前庭向前行进。在后面，它包裹上颌骨并穿过上颌骨裂隙，在那里它与上颌内动脉的分支和三叉神经的上颌分裂紧密接触。

口腔延伸部分是脂肪垫中最浅表的部分，赋予脸颊丰满感。它进入腮腺导管下方的脸颊，并沿着咬肌的前缘延伸，因为它下降到下颌后磨牙区域。当它穿过脸颊时，它覆盖了颊肌的主要部分。在脸颊上，脂肪垫位于支柱前面。其在尾侧的尾侧延伸位于与下颌第三磨牙的咬合面相切的平面上。它的前部界限由面部血管标记，面部血管与颊脂垫在同一平面上。腮腺导管位于脂肪垫的表面，然后穿透颊肌，进入与第二磨牙相对的口腔。脂肪垫的颊侧延伸受到咬肌面板的限制。咬肌面板的深度延伸与沿着颊肌侧面的筋膜混合。这个面部层排列与颊肌接触的颊脂的深表面。

结论在进行面部骨骼修复手术时，彻底了解关键解剖学是一个基本的先决条件。本章仅提供有关手术中经常遇到的重要解剖结构的消化信息，如神经，血管，肌肉和脂肪。计划和进行面部骨骼修复手术的外科医生应该尊重这些解剖结构并防止可能对它们造成损害。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide