肩袖损伤临床病例 - 肩袖撕裂的非手术治疗

案例介绍

一名63岁的男性患有右肩疼痛，持续4个月没有受伤史。他注意到肩膀周围疼痛，晚上疼痛，活动时疼痛。他否认休息时有任何痛苦。在体格检查中，他的功能非常有限，主动向前仰角为80°（图22.1），外展至20（图22.2），内后旋转至后袋，外旋至50°。他还被指出肩部外展，前屈和外旋的弱点。他有一个积极的下臂，尼尔和霍金斯撞击标志。仰卧时他能抬起手臂。他还能够执行“手握拳头”标志（图22.3）和“哈利路亚”标志（图22.4）。他的被动运动范围是正常的，但很痛苦。他的平片显示出盂肱关节炎的早期迹象;然而，没有显着的肩袖撕裂迹象（图22.5）。 MRI显示巨大的肩袖撕裂，伴有冈下肌，肩胛下肌和冈上肌萎缩（图22.6）。他还注意到他的小腿有慢性引流伤。


图22.1临床照片显示患者在物理治疗前肩部受伤前屈


图22.2临床照片显示患者在物理治疗前肩部外展受伤肩部


图22.3显示“手握拳头”标志的诊所照片


图22.4显示“哈利路亚”标志的临床照片


图22.5没有晚期骨关节炎迹象的症状性肩关节的AP射线照片


图22.6患者症状性肩关节的MRI。 （a）冠状图像显示全厚度冈上肌撕裂。 （b）矢状图像显示显着的肩袖肌肉萎缩

诊断/评估

患者的病史，体格检查和影像学检查结果与慢性大量肩袖撕裂一致。肩袖撕裂是常见的，随着患者年龄的增长而变得更加普遍。对评估肩袖撕裂患病率的许多研究的系统评价表明，40岁以上人群中全层撕裂的患病率在11.8％至40.8％之间。

重要的是要了解并非所有肩袖撕裂都是相同的，并且急性创伤性撕裂，急性慢性撕裂和慢性无创伤性撕裂之间存在显着差异。患有创伤性眼泪的患者通常会出现导致肩部急性和剧烈疼痛并立即丧失功能的事件。患有慢性急性撕裂的患者在相对低能量损伤之前通常具有一些轻微症状的病史，这加剧了他们的症状。他们的痛苦很重要，但似乎在几天内有所改善。他们可能已经失去了一些功能，但功能恢复会在几天内发生。慢性无创伤性撕裂是退行性的，常见于60岁以上的患者。这些经典地出现肩痛的阴险发作，夜间疼痛和功能丧失，但通常与疼痛有关。这些撕裂通常具有一定程度的肌肉萎缩，组织质量差和肌腱收缩，使得肩袖修复不太可能愈合。

采用滞后征的体格检查对于识别大的肩袖撕裂非常有帮助。这些滞后标志可以在侧面的臂处进行并且向外旋转，臂保持在90°的外展和外部旋转，并且臂在后面并且保持远离脊柱。当手臂放开时患者未能保持该位置时，可以认为是阳性测试。滞后迹象，落臂试验或无法抬起手臂是与大量肩袖撕裂相关的弱点的最终表现。有趣的是，患有慢性肩袖撕裂且能够执行“哈利路亚”征或“手握拳”征兆的患者将很有可能通过物理疗法成功治疗。

当患者肩袖撕裂较小时，体格检查标志不是特别有用，体格检查组合可能更有用。 Murrell等，发现表现出冈上肌无力，外旋无力和阳性撞击征象的患者有98％的机会出现肩袖撕裂。必须注意的是，由于功能性补偿，具有肩袖撕裂的患者可以非典型地呈现全范围的运动和良好的肌肉力量。这些患者可能需要成像才能准确诊断肩袖撕裂。

为了评估可疑的肩袖撕裂，可以使用多种成像模式。平片通常是肩部疼痛获得的第一种成像方式。在回顾普通胶片时，如果在AP胶片上注意到肱骨头的优越移位，则肩袖撕裂是非常可疑的。这一发现表明肩袖功能丧失，并伴有长时间的撕裂。正常的肩峰肱骨的距离为9至10毫米，范围为7至14毫米。小于7毫米的肩峰间距与肩袖撕裂一致，小于5毫米的空间表示大量肩袖撕裂。慢性肩袖关节病可显示关节间隙变窄，大结节圆形，肩峰下表面髋臼，上下关节磨损和肱骨头塌陷。

其他成像方式包括超声和磁共振成像[MRI]。超声波可以对肩袖撕裂进行快速可靠的诊断成像;但其准确性高度依赖于操作员。荟萃分析显示，超声波的灵敏度范围为66％至92％，特异性范围为86％至94％，具体取决于撕裂和操作者的大小。 MRI允许可视化撕裂，以及肌肉萎缩，脂肪浸润和肌腱收缩。 MRI的灵敏度范围为64％至92％，特异性范围为81％至93％。 MRI关节造影术将灵敏度范围提高到91-95％，特异性范围提高到95-99％。

管理

案例研究中的患者出现慢性肩袖撕裂。在他最初的门诊就诊时，他接受了关节内注射类固醇注射和物理治疗处方，规定了MOON（多中心矫形结果网络）大规模肩袖撕裂方案。该方案基于对1级研究的系统评价，该研究证明了运动治疗肩袖疾病的有效性。该方案还用于有症状的无创伤全层肩袖撕裂患者的大型前瞻性队列研究，成功率超过75％。

该方案开始于监督物理治疗，每周两到三次，增加关节和软组织动员。不再需要关节和软组织动员并且已经熟悉该方案的患者可以转移到家庭锻炼计划中。肩胛运动范围练习应包括耸肩，肩部收缩和伸展运动。 盂肱的运动应该从摆锤练习开始，然后进入主动辅助运动，然后以舒适的方式进行主动运动。可以使用手杖，悬挂式滑轮或仅使用未受累的手臂进行主动辅助练习。拉伸应强调肩胛骨前后拉伸。加强锻炼应该集中在肩袖和肩胛骨稳定肌肉。如果患者不会因这些运动而感到疼痛，那么练习应该集中在内收和外旋以及手臂内收的情况下。肩胛骨锻炼应该包括椅子压力机，带加号的俯卧撑和直立的行。

Levy等人描述的方案可以更好地服用具有大量肩袖撕裂和功能差的患者。该协议开始于摆动练习和主动辅助预热受影响的肩部。一旦患者能够在仰卧时在未受伤的手臂的帮助下使受影响的手臂向前屈曲，患者可以开始尝试主动的手臂抬高练习。在患者舒适地单独抬起受影响的手臂之后，可以使用8盎司的进展到1磅的重量来开始阻力训练。当患者在仰卧时进行所有这些锻炼变得舒适时，然后将床抬高20并重复这些步骤直到患者能够直立进行所有锻炼。

重要的是，该协议还要求加强盂肱关节周围的肌肉，包括三角肌和睑下肌。使用包括三个动作的抵抗练习加强三角肌：肩部伸展，外展和前冲。最后，加强肩胛骨肌肉是重要的，以便在肩部运动期间控制关节盂以最大化肩部功能。该方案用于肩胛骨加强的两个主要练习包括锯齿冲击练习和直立行。在患者仰卧时进行锯齿状冲击，将患侧手臂保持在90°，肘部伸展，然后将肩胛骨围绕胸壁侧面“冲”天花板，强调肩胛骨牵引。另一项练习是直立的行，强调肩部收缩。患者坐直，然后将肩胛骨挤在一起，保持2秒。这两个练习都是在没有阻力的情况下开始的，然后使用橡筋带阻力带进行。

结果

这名63岁的男性接受了12周的物理治疗。 在患者的6周随访中，他能够将手臂抬高至140并且疼痛提高了50％; 然而，外旋仍然限制在50，并且他在外展和外旋时仍有肩部无力。 随着症状和运动的积极反应，治疗持续另外6周。

经过12周的物理治疗，他的疼痛和功能在主观上感觉好80％。 他的肩膀向前抬高和绑架已改善至180（图22.7）。 他的外旋转提高到70，内旋到L3。 他的外旋和外展仍有弱点; 但他对自己的成绩非常满意。


图22.7显示患者在物理治疗计划后12周的运动范围的临床照片。 （a）右肩向前屈曲主动运动。 （b）右肩外展活动

文献评论

肩袖撕裂手术的适应症尚未明确，对于谁应该进行手术没有达成共识。这可以通过肩袖修复率的巨大地理变化以及外科医生调查所证明的同一患者的方法的巨大变化来证明。对文献进行系统评价表明缺乏高水平的研究，但是使用现有的最佳证据（3级和4级），如果早期修复，急性创伤性肩袖撕裂似乎更好，年龄和性别不应影响对进行手术，通过成功的手术修复，力量和/或功能丧失将有更好的结果。

疼痛作为手术的指征是有争议的。肩袖撕裂严重程度似乎与患者的疼痛，症状持续时间或活动水平无关。使用经验证的患者报告的结果，患者报告的肩袖修复失败的结果通常是良好的，并且不能与成功的修复区分开。超过75％的患者成功进行无创伤性撕裂的物理治疗。最后，虽然肩袖撕裂的自然史研究表明，一些患者会有进展，这些患者在统计学上会有更多的疼痛，但患者可以无疼痛地进展，或者可能在没有进展的情况下出现疼痛，使疼痛成为肩袖撕裂进展的相对较差的预测因素。

与疼痛相比，虚弱和功能丧失可能是手术的更好指征。文献支持这一概念，特别是关于弱点，运动疗法可以改善功能，但不一定是力量，对于肩袖修复失败的患者，他们通常报告良好的疼痛缓解，但发现弱于那些谁的修理愈合。总之，手术适应症应包括急性泪液，急性慢性撕裂伴功能丧失，慢性撕裂伴有虚弱或功能丧失。患有慢性无创伤性撕裂的患者的疼痛可能不是手术的强烈指征，应该采用非手术治疗。

多个小病例系列证明非手术治疗对患者有帮助。这些病例系列虽然有限，但很有前景，因为它们在设计上具有回顾性，受选择偏倚的影响，包括仅有大量肩袖撕裂的患者，或无法进行手术的全身性疾病。

还进行了几项关于非手术治疗肩袖撕裂成功率的前瞻性研究。一项前瞻性队列研究包括103名肩部肩袖撕裂，未经手术治疗。该研究显示，诊断后长达13年的疼痛缓解，72％的患者日常生活活动没有受到干扰。第二项前瞻性研究将所有患有无创伤肩袖撕裂的患者纳入物理治疗计划。该研究招募了422名患者，并对他们进行了2年以上的随访。物理治疗12周后，15％的患者选择接受手术治疗。 2年后，该队列中仅有11％的患者因肩袖撕裂而接受了手术。该研究表明，74％的无创伤肩袖撕裂患者可以通过物理治疗成功治疗。所有患者报告的结果均显示在非手术治疗的患者中在6周和12周时有所改善，并且大多数选择接受手术的患者在治疗的前12周内进行了治疗。有趣的是，患者对治疗的期望强烈地预测了非手术治疗的失败或成功。如果患者认为治疗方案会起作用，那就会;对运动效果没有信心的患者会失败。失败与肩袖的解剖结构无关。

考虑预防撕裂进展作为肩袖撕裂的外科修复的指示是合理的。众所周知，一些肩袖撕裂的大小有所改善，这些患者在统计学上更容易出现症状。然而，人们不能有效地使用疼痛作为肩袖撕裂增大的预测因子，因为一些眼泪在没有疼痛的情况下进展，并且一些患者在没有进展的情况下发展疼痛。我们确实知道，患有较大撕裂的老年患者不太可能治愈退行性肩袖撕裂，因此有人可能会推测，对于眼泪较小的年轻患者，手术修复可能会阻止肩袖撕裂进展。有一些数据表明，修复可能会延缓与撕裂进展相关的肌肉变化。或者，有人可能会争辩说，患有退行性肩袖疾病的年轻患者可能具有针对肩袖撕裂的遗传倾向，并且手术修复可能仅延迟不可避免的肩袖失效。显然，我们需要更好的自然史研究，以确定谁将从他们的肩袖撕裂手术修复中获益最多。

临床亮点/缺陷

虚弱或功能丧失是手术的指征。 疼痛并不明显，可能与肩袖撕裂的存在无关。

运动疗法是治疗慢性肩袖撕裂的有效方法。

对物理治疗无反应的患者通常在治疗的前12周内自行退出。

物理治疗可有效改善疼痛和功能障碍，但不一定是力量。

物理治疗应强调盂肱关节和肩胛骨活动范围，以及肩袖和肩胛肌加强。

患者的期望推动了结果。 如果患者不相信运动会有效，他或她可能会因非手术治疗而失败。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook