肩袖损伤临床病例 - 再次肩袖修复术

案例介绍

一名56岁的女性在评估前持续10年的受伤治疗后，向该诊室提出了10年的右肩，肩痛，运动丧失和功能丧失的病史。她的第一次受伤是在46岁时，当她摔倒在工作中时，她的冈上肌腱持续全厚度撕裂。通过成像和随后的关节镜旋转器袖带修复，发现撕裂是冈上肌的全厚度受累，其为3×1cm。修复后，她继续疼痛和运动丧失，因此，在她的物理治疗师的催促下，她进行了重复MRI检查，证明了冈上肌腱的全厚度缩回撕裂。她对冈上肌腱进行了立即重复关节镜部分肩袖修复，因为无法完全修复。她还有二头肌肌腱固定术和远端锁骨切除术。术后，她通过口服抗生素和局部伤口护理成功治疗了一个门静脉引流。她继续疼痛，失去动作，无法恢复工作。另一项MRI显示冈上肌腱和上冈下肌腱收缩撕裂（图21.1）。随后，她用真皮移植材料进行关节镜修复。她没有恢复运动，继续疼痛和功能丧失。 X光片显示高位肱骨头有中度关节炎改变（图21.2）。重复MRI显示看起来是完整的几毫米厚的移植材料，轻微的积液，其冈上肌和冈下肌的显着萎缩，并且下囊的增厚与粘连性囊炎一致。在介绍时，她显然对她的肩膀疼痛，虚弱，运动丧失和功能丧失感到不满。她晚上疼痛，肩膀不断疼痛。她长期处于残疾状态，但想要一个有效的肩膀。通过检查，她的全球刚度与另一侧的高度和所有其他旋转相比损失30°。她有“端点疼痛”，当她达到极限运动时，她的大部分疼痛都被复制了。她身体虚弱，海拔高度为3/5，内旋强度为4/5，外旋强度为2/5，外旋转阳性为正。她神经质完好无损。


图21.1肩部MRI的矢状图，显示冈上肌和冈下肌的肌肉萎缩和脂肪替代


图21.2左肩MRI的倾斜冠状视图显示撕裂和缩回的肩袖肌腱

诊断/评估

对于进行过多次手术的患者，特别重要的是要获得良好的病史，特别注意并发症以及为什么疼痛没有得到缓解。同样，对这名患者进行体格检查需要一丝不苟地了解对她的疼痛有何影响。该患者病史中最关注的方面是伤口引流，因此评估红斑，热度，肿胀和引流至关重要。应该获得实验室研究，如白细胞计数（WBC），沉降率和C-反应蛋白。 MRI扫描也可以有助于评估，因为除了肩袖撕裂的特征之外，关节中的积液，骨水肿，软组织水肿或碎片的发现表明感染。通常，在肩袖修复后具有先前感染的患者将具有很少的肌腱组织以进行修复。如果担心感染，患者应进行重复关节镜清创术，尽可能去除锚和缝合材料，以及静脉注射抗生素。在清创时不应尝试重新修复，并且在感染清除后可以做出关于重新修复的决定。然而，根据我们的经验，通常在肩袖手术后感染的患者中，肩袖肌腱不能修复。相反，必须降低患者的僵硬度。

该患者的另一个令人困惑的问题是僵硬在她的疼痛中的作用。重要的是确定运动丧失是否是由于神经原因引起的，因此向患者询问感觉异常和颈部疼痛是很重要的。同样，体格检查应包括完整的神经系统检查。肩袖修复手术最常见的受损神经是腋神经和肌皮神经。然而，很少会出现由手术或局部麻醉中使用的手臂悬吊牵引引起的臂丛神经病，特别是肌间沟阻滞。

如果疼痛，评估先前手术失败的患者的运动范围可能具有挑战性。如果患者有一个大的耸肩标志或一个正的下臂标志，重要的是确定这些是由于肩部的僵硬，疼痛或机械问题。当测试运动范围时，通常要求患者主动进行运动，例如肩胛骨平面内的屈曲或外展。通常情况下，患者会试图抬起他们的手臂，然后他们在拇指朝下的情况下继续在他们的身体平面上做。毫无疑问，这种操作会产生不正常的运动，特别是如果患者有二次增益。在一些患者中，患者仰卧可以更好地测试运动范围，因为重力被消除。如果患者的主动和被动运动同样减少，则应考虑肩周炎，骨关节炎，固定性盂肱关节脱位或缺血性坏死。

如果患者未进行远端锁骨切除术，还应检查肩锁关节（AC）关节是否有炎症迹象。 AC关节的局部压痛是最重要的测试，但主动压缩测试，横臂内收应力测试和手臂伸展测试都显示有助于定位AC关节的疼痛。

最后，应检查患者以确定肩袖损伤的程度。冈上肌可以通过抵抗外展和冈下肌在侧面抵抗外旋来测试。应对患者进行外旋转滞后标志测试，该标志是侧臂设置，弯头弯曲90°。臂向外旋转到最大值，然后在内部旋转几度。要求患者将手臂保持在该位置，如果不能，则手臂进入内旋，然后患者涉及冈上肌和冈下肌腱。

肩胛下肌腱的完整性也应该以几种方式进行评估。第一个是肩胛下侧肩部外侧旋转增加。第二个是升空试验，要求患者从背部抬起手臂;无法做到这一点是一个积极的考验。升空滞后征也对确定肩胛下肌腱的完整性非常有帮助。在该测试中，患者将手臂向后放置在内部旋转，然后检查者将手从背部抬起并要求患者将手持在那里。一个积极的测试是当手臂落到背部或肘部伸入伸展时，这意味着肩胛下肌腱也是不可修复的。

这一系列的检查应该让检查者很好地了解患者可以取得的成就。应该进行成像，从平片开始，包括肩部的真正的前 - 后X射线照片（即Grashey视图），内部旋转的前 - 后视图和腋视图。肩胛Y视图对评估没有太大影响，因为它既不可靠也不可重复，并且已被证明对临床结果没有影响。具有优越的肱骨头半脱位或肩峰侵蚀和更大结节的平片，表明肩袖撕裂是长期存在且无法修复的。重要的是寻找与骨关节炎一致的骨刺和关节间隙狭窄，因为软骨损失可能导致患者的疼痛和运动受限。

MRI可以帮助确认肌腱的完整性，并且在肩袖撕裂的情况下，可以确定撕裂的大小。多项研究证实，肩袖手术的最佳预测指标是肩袖撕裂的大小。肌肉萎缩也被证明是肩袖手术成功的阴性预后信号（图21.3）。 MRI还可以显示骨骼或软组织中的水肿，这可能表明感染;然而，在急性损伤或Parsonage-Turner综合征后可见肌肉水肿。


图21.3平片显示肩部前后视图，高位肱骨头，大结节磨损，中度盂肱关节关节炎

在这名患者中，血液检查有助于排除感染。尽管WBC通常是正常的，但如果沉降率和C反应蛋白水平升高，则可以考虑吸入肩部。由于感染破坏了软骨，盂肱关节的长期感染通常伴有盂肱关节炎。在慢性感染的肩部，MRI还可显示肱骨头水肿，关节碎片，淋巴结肿大，关节积液和弥漫性肌肉水肿。

我们的患者的平片显示肱骨头上有一个短刺，但没有盂肱关节间隙缩小。肱骨头缩小到3毫米的肩峰距离。她的WBC计数，C-反应蛋白水平和沉降率是正常的，并且对于15天以上的培养物，她的肩膀的吸入是负的。她的MRI显示冈上肌收缩冈上肌和冈下肌，关节萎缩，肌肉III-IV级脂肪浸润（III级开始等于脂肪，肌肉和IV级开始比肌肉更多脂肪）使用Goutallier系统。 MRI显示没有慢性感染的迹象，只有轻度骨关节炎的盂肱关节。

管理

患者接受了无需手术的治疗，其中包括改变她的期望，避免加重肩膀的事情，冷冻疗法，每日动作范围练习，明智地使用NSAID以及偶尔注射关节内可的松。

结果

她恢复了日常生活活动的肩部功能，但在头顶上使用手臂远离身体时身体虚弱。她退休并与雇主一起解决工伤问题。十年后，在最后一次随访中，她几乎全程动作并且几乎没有疼痛。她预计将来会更换肩膀，但她的肩膀不够痛苦，无法进行手术。

文献评论
 
任何患有肩袖撕裂的患者的决策，无论是否复发，都涉及许多因素。显示确定肩袖手术成功或失败的主要变量是肩袖撕裂的大小和患者的年龄。应该考虑的另一个因素是患者是否有疼痛;当患者没有疼痛时，难以使手术合理化，但成功有限。是否占主导地位可以是一个考虑因素，而不需要在非优势肩上进行操作。患者功能受限的程度，包括日常生活活动，也是一个因素。应该考虑患者在重返工作或运动方面的目标，但患者应该对进一步手术可以实现的目标抱有现实的期望。患者的健康是一个重要的考虑因素;对于手术风险较高的患者，如美国麻醉医师协会（ASA）3或4级患者，肩部功能较好的死亡风险需要特殊的咨询和考虑。

对肩袖修复失败的患者进行重复手术的最后一个考虑因素是肩袖疾病的自然病史，特别是面对先前手术失败的情况。已发现失败的肩袖修复手术的成功率对于缓解疼痛而不起作用是可接受的。据报道，手术后大到大的肩袖撕裂的再撕裂率（或可能缺乏愈合率）为30％至95％;在对肩袖进行任何手术治疗之前，应告知患者这些比率，特别是如果他们有多次手术失败。
应该告诉患者肩袖手术的自然史并不完全清楚。虽然许多患者认为他们的肩膀注定撕裂肩袖肌腱撕裂，但实际情况是许多患者可能具有某些局限性。格柏等人。评估了19例大量肩袖撕裂4年的患者，发现他们的退行性变化几乎没有进展。另一项研究发现，肩袖修复并不能阻止肩袖病变随时间的推移而发展。在考虑手术时，患者应该知道肩部退化不确定，手术是最后的手段。

患有多次失败的肩袖手术的患者的主要目标是管理现有的病理，其可以包括僵硬，关节炎，肱二头肌肌腱病变，以及针对肩峰和AC关节的结节磨损。根据我们的经验，多次手术失败的患者最常见的症状是僵硬。改善运动范围的计划应包括冷冻疗法，缓解疼痛的药物，物理疗法，家庭拉伸计划和注射皮质类固醇。患者应在疼痛控制，疼痛控制，物理治疗后，睡前和疼痛严重时需要经常冰敷肩部。冷冻疗法是一种廉价的治疗方法，大多数患者都可以轻松应用。药物应包括对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药，含或不含硫酸软骨素的葡萄糖胺和止痛药。物理治疗应强调运动范围，直到达到完全运动。每周两次的物理治疗计划似乎比一周三次或更多次产生更少的压力和炎症。在患者没有看到物理治疗师的日子，建议进行家庭滑轮拉伸计划。

口服皮质类固醇在这些患者中非常有效。对于可以随时间规定的口服类固醇锥度的数量没有已知的限制，但建议明智使用。通常，口服皮质类固醇将使患者在运动中获得重大收益。关节内注射也被证明在治疗僵硬方面是有效的。虽然反复注射对软骨的损伤是一个假设性问题，但风险通常低于持续疼痛和运动丧失的风险。

最后，可以尝试用闭合操作检查麻醉下的肩部。还可以进行诊断性关节镜检查以评估关节软骨和二头肌腱（如果存在）的状态。然后，如果需要，关节软骨病变的清创和广泛的囊切除术以及粘连的释放可能是有效的。手术后，患者应接受类似于先前描述的程序。

对于经历过多次手术失败的患者，没有关于肌腱重新修复的良好选择。虽然有些外科医生认为所有的肩袖撕裂都可以修复，但这并不是我们的经验。据我们所知，目前没有可用于减轻疼痛并恢复肩部正常功能的手术选择。在寻求残疾福利或涉及工人赔偿要求的患者中，应仔细权衡手术目标与患者的最终处置;有些人无论是否接受手术都不会恢复工作。其他手术选择包括肌腱转移和反向全肩关节置换术。

临床亮点/缺陷

多个失败的肩袖手术患者应该非常仔细地评估导致其疼痛的其他病理，包括肱二头肌肌腱病变，僵硬，关节炎和感染。
 
僵硬是多次失败的肩袖手术患者持续疼痛和残疾的常见原因。

多模态方法通常可以为这些患者提供改善的运动和功能而无需手术。

该人群中的大多数手术选择不会导致完全无痛且正常功能的肩部。 手术，包括修复，肌腱转移和半髋关节置换术，应完全了解目标和可能的结果。

目前，多次失败的肩袖手术后患者的最终手术解决方案是反向全肩关节置换术，但局限性，并发症和不确定的长期结果值得注意。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook