肩袖损伤临床病例 - 肩胛上神经随肩袖撕裂而松解

病例1

该患者是一名49岁的右手占优势的女性前职业网球运动员，在发病前4年有正确的肩袖（RC）修复史和二头肌肌腱固定术史。她术后表现良好，但在1年时间内出现疼痛加剧。她开始注意到服务和高反手的困难，同时增加了她正在比赛的网球数量。她接受了物理治疗和肩部注射治疗，没有明显改善。鉴于她持续的疼痛和头顶活动的困难，她提交给我们的诊所进行进一步评估。

在对肩部进行体格检查时，患者有肩锁（AC）关节的压痛和Neer和Hawkins的正性撞击征象。她有完全主动和被动的运动范围，但在冈上肌和冈下肌表现出虚弱。临床上没有发现肌肉萎缩。

患者右肩的X线片显示出大结节，AC关节炎和最小的盂肱关节炎的一些囊性变化（图20.1）。 MRI显示，与大结节相邻的冈上肌腱中部有4-6 mm的内部部分撕裂，具有完整的冈下肌，并且没有明显的萎缩或肩袖肌肉组织的脂肪浸润（图20.2）。


图20.1右肩的AP射线照片显示大结节的囊性变化（箭头）


图20.2右肩MRI显示冈上肌撕裂（箭头）

诊断

患者的影像学表现与小的，部分复发性冈上肌撕裂的诊断一致; 然而，她在身体检查方面的弱点和头顶活动持续剧烈的疼痛似乎与她的MRI结果不成比例。 因此，患者被送去进行肌电图（EMG）/神经传导速度研究（NCV），该研究显示肩胛上切口处的肩胛上神经卡滞以及轻度颈神经根神经病变（图20.3）。 颈椎MRI显示病理学最小，并且认为大部分变化是由于肩胛上神经受压引起的。


图20.3 EMG结果。红色框表示冈上肌和冈下肌肉测试

鉴于她之前曾经历过非手术治疗并且仍然经历疼痛和功能受限，因此建议患者选择进行修复手术和关节镜下肩胛上神经减压，锁骨远端切除以及肩袖的术中评估。据认为，她的大多数症状是由于在重复的头顶活动环境中牵拉肩胛上神经。

管理

使用标准后端进行初步诊断性关节镜检查，患者处于椅位置。这揭示了盂肱关节中的多个松散体，滑膜炎和冈上肌腱的局灶性全层再撕裂（图20.4）。然后注意力转移到肩胛上切口处的肩胛上神经。从后外侧入口观察并从前外侧入口进行观察时，喙突的后部被确定为喙锁韧带的插入。横向肩胛韧带在圆锥韧带的内侧被仔细识别，并且在标准的Nevasier附属上部门的内侧略微内侧，以允许适当的释放轨迹。确定肩胛上动脉（在韧带上运行）并保护。虽然动脉通常不用作标志，但它可能有助于定位。小心钝的解剖可以防止动脉损伤，有时可能需要用射频装置烧灼分支以改善可视性。在保护肩胛上神经（在韧带下面运行）的同时，使用半月板咬合器切除横向肩胛韧带（图20.5）。然后检查神经，显示没有进一步的压迫。然后使用单缝合锚钉和两根缝合线以简单的配置进行关节镜下的RC修复（图20.6）。


图20.4全层肩袖撕裂的关节镜后端视图（箭头）


图20.5使用半月板咬合器切除横向肩胛韧带（箭头）的关节镜视图


图20.6关节镜图显示修复的肩袖

即刻术后康复包括固定在吊带和早期摆动和被动活动范围内。 5周后允许主动和主动辅助运动，4个月后恢复运动。

结果

49岁的肩胛上神经病变（SSN）患者成功恢复。在术后5周，她的力量在所有范围内恢复到5+中的4+。在4个月时，她恢复了力量后进一步疼痛，并被允许返回网球。术后10年，她的SF-12 PCS评分为48.9，ASES评分为73.3，DASH评分为27.2（年龄和性别的标准评分为平均值±标准差分别为49.7±9.9,92.2±14.5和12±16） ）。

案例2

该患者是一名60岁的右手优势退休男性，左肩多处受伤，包括非手术治疗的远端肱骨和肩胛骨骨折。在演示之前，他在滑雪时左肩受到两次跌倒，并报告左肩的疼痛和虚弱因外旋和外展而恶化。通过临床检查和MRI成像（图20.7），他被诊断为冈上肌和冈下肌完全撕裂，没有萎缩或脂肪浸润。他在外面的设施进行了关节镜修复。


图20.7左肩MRI显示冈下肌和冈上肌（箭头）肌腱撕裂

患者的康复进展顺利，直到术后大约3个月，当他再次跌倒并伤到肩膀时。 那时，他向诊所提出肩痛增加。 左肩的体格检查表明运动范围保持不变; 力量检查显示外旋和前屈的强度为-5/5。 射线照片与之前的图像相比没有变化。 重复MRI显示冈下肌的25％部分法氏囊撕裂，否则完整修复。 在新成像中注意到冈上肌的轻度萎缩和冈下肌的轻度至中度萎缩（图20.8）。 由于他在主要完整的RC设置中的疼痛增加和一些早期萎缩的发现，患者接受了EMG / NCV，其在肩胛上切迹处显示SSN（图20.9）。


图20.8（a）在第一次手术前进行的左肩矢状视图T1 MRI显示没有萎缩的冈下肌（箭头）。 （b）左肩矢状视图T1 MRI在第一次手术后进行，显示冈下肌（箭头）和冈上肌（箭头）萎缩


图20.9 EMG结果。红色框表示冈上肌和冈下肌肉测试

诊断

患者的临床过程，检查，影像学检查和肌电图检查结果与仅在轻度复发性RC病理情况下的肩胛上神经病变的诊断一致。与患者讨论了诊断和治疗方案;他选择进行外科手术管理。

管理

使用标准后门进行初步诊断性关节镜检查，患者处于椅位置。这揭示了愈合的RC，慢性肱二头肌肌腱断裂，以及轻微的早期盂肱关节炎变化。在进行盂肱关节清创术和修复肩峰下减压术后，肩胛上神经释放在肩胛上切迹处进行。

建立了后外侧（观察）和前外侧（工作）端。使用全半径剃刀和射频消融棒的组合在内侧仔细地进行解剖。完整冈上肌的前缘在内侧进行，以确定喙突的后部。然后识别锥形韧带的后部并解剖其在喙突上的插入。在这个水平上，横向肩胛韧带起源并穿过切口向内侧延伸，形成具有锥形韧带的L形（或取决于侧向性的倒L形）（图20.10）。确定肩胛上动脉（图20.11），然后在韧带下运行神经。


图20.10关节镜图像显示由圆锥韧带（CL）和横向肩胛韧带（TSL）的后部形成的反向L形


图20.11（a和b）肩胛上动脉（箭头），肩胛横韧带和肩胛上神经的两个视图（箭头）

肩胛上神经的检查显示明显的缺陷;神经在狭窄的肩胛上切口内平坦。对于这种情况，通过斜方肌在内侧创建了两个额外的肩胛上端。当韧带从第二内侧入口释放时，放置转换杆以保护神经。然后在肩胛上切口的近端和远端进行神经松解，以便小心地释放神经并防止任何额外的束缚到狭窄的切口。对他的慢性破裂进行了一次颈肌肱二头肌肌腱固定术。

对于术后康复，允许患者立即摆动和被动活动范围。在几天之内，他被允许开始主动和主动辅助运动，并从吊带中断开。

结果

这位60岁的患者有肩袖修复史，疼痛加重，轻度无力，跌倒后萎缩，恢复得很好。术后3个月，他的肩膀恢复了全方位的运动和力量。截至术后3年，他的SF-12 PCS评分为47，ASES评分为94.9，DASH评分为11.3（年龄和性别的标准评分为平均值±标准差51.4±7.3,92.2±14.5和11±16，分别） 。

文献评论

在孤立性肩胛上神经病变（SSN）不是由于占位性病变的情况下，通常认为最好的初始治疗是非手术治疗。然而，在继发于RC撕裂的SSN的情况下，外科手术干预的作用尚不清楚。这部分是由于缺乏诊断共识。据报道，大规模RC撕裂中SSN的患病率在2％至60.5％之间。科林等人，请注意，此范围是由于EMG结果的不准确性和可变性，缺乏EMG验证以及缺乏明确的EMG诊断标准。鉴于不明确的诊断标准和患病率，因此缺乏用RC撕裂优化SSN管理的研究也就不足为奇了。

一些作者已经证明SSN的分离具有孤立的RC修复而没有伴随的肩胛上神经释放。由于这些发现，以及广泛变化的患病率，一些作者建议如果袖带可以被充分修复，则避免常规释放横向肩胛韧带以及肩袖修复。思维过程是神经损伤是由神经牵引产生的，因为RC在内侧收缩神经可以被束缚。然后通过减少肌腱来解决这个问题。

整形外科文献中有大量关于治疗SSN继发牵引的SSN结果的数据;只有少数案例系列可供选择。 Costouros等，报道了7例SSN患者在大量RC撕裂的情况下伴有收缩和冈上冈和冈下肌的脂肪浸润。用EMG / NCV确认SSN。在这7个RC撕裂中，有6个是关节镜可修复的，可以完全修复或部分修复。在所有这6名患者中，6个月的随访显示疼痛缓解，功能改善，EMG / NCV证实两名患者部分恢复，4名患者完全康复。

Mallon等，报道了8例EMG证实的SSN与大量RC撕裂相关的患者。在这8名患者中，有4名接受了部分手术修复。所有4名患者均在24个月的平均随访中表现出显著的功能改善;两人同意接受EMG研究后续研究，结果显示SSN明显恢复。

在先前肩袖修复术后出现疼痛的患者中，应考虑SSN的差异。症状可包括疼痛，其通常是向前屈曲和/或向外旋转的后凸和弱点。

在CT或MRI上可以看到肌腹的萎缩和/或脂肪浸润（最容易在矢状T1图像上可见）。在上述两种情况中，复发性RC损伤的严重程度似乎并不能保证临床上看到的疼痛和虚弱的程度。 EMG / NCV研究用于确认SSN的诊断。当这些被命令时，外科医生应该特别要求评估肩胛上神经，并且必须仔细解释这些以确定在肩胛上切口处或在棘突间切口处的损伤位置。在难治性病例中应考虑释放，并且可以在任一位置通过关节镜方法安全地完成释放。必须注意在术前成像时彻底评估肩胛上或棘突盂切口的形态，以评估骨化，这在肩胛横韧带中更常见。切除器械（通常是Kerrison型咬骨钳或小骨凿）应该随时可用。

临床亮点/缺陷

虽然患病率较低，但肩胛上神经损伤是一个重要的识别条件，因为手术矫正可以为患者带来明显的功能改善。

如果肩胛上神经病变伴有收缩的RC撕裂，单独的RC修复将通过纠正神经上的牵引力来解决大多数患者的SSN。

如果在RC修复后存在完整修复的SSN，则可能需要手术减压神经。

应通过电诊断研究在术前阐明肩胛上神经损伤的位置，以确定神经是否被包裹在肩胛上切口或棘突凹陷处。

当在肩胛上切口处进行释放时，重要的是识别锥形韧带的后部并且通过钝性解剖小心地进行内侧以识别横向肩胛韧带。

在肩胛上切口的水平上，动脉通常在横韧带和下面的神经上运行。

当在肩胛下切口处执行释放时，可能存在可变的存在和厚度的棘突韧带，其不如横向肩胛韧带一致。当它在肩胛骨基部周围进行时，可以仔细地识别神经。

术后管理包括固定在吊索中以保证舒适;鼓励早期动作。加强，投掷和活动通常基于手术时治疗的伴随病理。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook