肩袖损伤临床病例 - 肩袖修补术在肩袖修复中的应用

案例介绍

一名52岁男性在6周前受伤后报告右肩疼痛，他在打篮球时摔倒了。从那时起，他就有了后外侧的右肩疼痛，这种疼痛会在手臂中散发并在夜间唤醒他。他抬起手臂很困难。患者是一名工人，由于受伤而无法工作。他经历了一系列运动和强化的物理治疗，但他仍然有困难。在体检中，没有肌肉萎缩。患者具有完全被动的右肩运动范围，但主动向前抬高限制在90°。有一个积极的下降臂标志和一个积极的外旋滞后。右肩MRI显示大量缩回的肩袖撕裂，涉及冈上肌和冈下肌腱（图19.1）。破裂的肌腱缩回到关节盂的水平。撕裂长度约为6厘米。冈上肌或冈下肌的腹部没有萎缩或脂肪变化。肩胛下肌似乎完好无损。患者表现出深刻的虚弱和痛苦，并渴望治疗。


图19.1 MRI扫描右肩的视图显示大量肩袖撕裂

诊断/评估

患者的病史，体格和影像学表现与症状性大块肩袖撕裂的诊断一致。在老年患者中，发生隐匿性的大量旋转撕裂和肩袖肌肉的MRI表现异常，初始治疗是非手术的，包括康复，NSAID和避免头顶活动。因为作者的患者年轻且活跃并且在跌倒后突然出现症状并且MRI显示正常的肩袖肌肉没有萎缩或脂肪浸润，作者得出结论，这是一种急性撕裂，手术是成功的最佳机会。

存在许多用于管理大量肩袖撕裂的手术治疗选择。可以通过关节镜或开放技术进行修复。具有大量盂肱关节炎的具有不可修复的肩袖撕裂的中低需求老年患者通常最好通过反向全肩或半髋置换假体服务。然而，在没有关节退化的较高需求患者中，解决方案并不十分确定。选项包括乳房切除术和肩峰下减压术，肱二头肌腱切断术/肌腱固定术，清创术，结节成形术，背阔肌或胸大肌转移术以及上囊膜重建术。所有这些选择都是不完美的，并且对于一种技术优于另一种技术的优越性没有达成共识。

管理

作者的患者计划对右肩的肩袖进行紧急手术修复。右肩关节镜检查发现大量肩袖缩回U形撕裂。在前外侧肩峰上做一个大约4厘米的纵向切口，从肩锁关节开始并在前肩峰上横向延伸（图19.2）。在肩锁关节暴露后，进行约1cm的远端锁骨​​切除。然后，暴露前肩峰并进行肩峰成形术，将前 - 下肩峰切除至锁骨中心的水平。在乳房肿瘤切除术和粘连释放后，识别并操作收缩的冈上肌和冈上肌腱的破裂边缘（图19.3和19.4）。在没有过度张力的情况下，肌腱无法修复到解剖学切迹。因此，执行了左右边缘收敛。然后将剩余的肩袖组织部分修复至较大结节的关节边缘，而不完全覆盖解剖学切迹（图19.5）。用三条经骨缝缝合修复三角肌到肩峰。术后，将患者置于吊带中并指示进行摆锤锻炼。


图19.2长度为4厘米的纵向皮肤切口始于肩锁关节，并在前肩峰上横向延伸


图19.3术中照片：确定缩回的大量肩袖撕裂（RC：肩袖，B：肱二头肌近端肌腱）


图19.4术中照片：粘连释放后，收回的肩袖肌腱操作（RC：肩袖）


图19.5术中照片：大量肩袖撕裂的部分修复

结果

物理治疗开始于4周，重点是重新建立运动范围。强化是在3个月开始的。患者最终能够作为劳动者重返全职，但重新分配以避免繁重的头顶活动。

文献评论

对于整形外科医生来说，大量肩袖撕裂继续是一个具有挑战性的问题，并且可能导致患者显著的疼痛和残疾。活跃，老龄化人群的需求需要更好的策略来管理更大和更致残的肩袖病变。已经发现袖口撕裂对糖尿病，心力衰竭，高血压，心肌梗塞和抑郁症等生活质量具有类似的负面影响。袖带撕裂的自然史是撕裂，脂肪变性和肌腱收缩的进展。

大量撕裂，可以定义为长度大于5厘米或涉及两个肌腱的全厚度撕裂，占所有撕裂的10-40％和复发撕裂的高达80％。它们通常具有许多因素，这些因素使得完全的主要修复变得困难或不可能。除严重撕裂外，肌腱质量通常较差，肌腱收缩，撕裂肌腱严重瘢痕。虽然有些患者可能通过组织的释放和动员来修复大量缩回的疤痕肌腱，但结果通常不足并且失败率很高，如MRI和超声检查所示。长期症状，小于5毫米的肩峰间隔，以及袖带肌肉的高级脂肪浸润可能提示不应完全修复的病变。此外，试图将大块U形撕裂的中心部分带回其解剖学切迹通常会产生不可接受的张力水平，从而使修复变得不可能。然而，前缘和后缘附近的撕裂边缘通常易于修复。

部分肩袖修复

Burkhart首先介绍了部分肩袖修复的概念，其中撕裂的肩袖被部分修复，没有完全覆盖原生足迹。在该技术中，撕裂的前缘和后缘被修复，使撕裂的缩回中心部分保持在适当位置。 Burkhart将其命名为“力偶修复”，因为它可以充分平衡作用于肱骨近端的前后力。 Burkhart首先注意到，尽管有一个巨大的肩袖撕裂，一些患者能够保持正常或接近正常的肩部强度和运动范围。他提出这是可能的，因为尽管肩袖内有缺陷，但作用于盂肱关节的冠状和轴向力仍然是平衡的。前额平面中的平衡力由三角肌和肩胛下提供。在轴向平面中，平衡力来自肩胛下肌和冈下肌/小肌。因此，为了充分平衡力，可能不需要完全修复冈上肌。事实上，即使完全冈上肌麻痹，仍可保留75％的外展强度和85-90％的外旋强度。因此，大的缺陷可能以相等的量削弱前和后平移力，使得所产生的力在整个功能运动范围内继续将肱骨头保持在关节盂表面上的解剖位置。

Burkhart提出，在患有大量肩袖撕裂的患者中，通过重新平衡作用于盂肱关节的前后力矩，实现部分修复可以恢复功能。因此，这种类型的修复通常被称为“功能修复”。这也减少了撕裂边缘处的应变，使得固定足够，尽管比完全修复弱。它在愈合期间保护肌腱 - 骨骼修复界面，并且尽管修复不完全，但仍允许功能恢复。 Burkhart发现，使用开放式方法实现部分修复的14名患者的主动抬高增加了90-150°，平均强度提高了2.3级。他发现，一旦撕裂边缘固定，它就不再受到肩峰下或旋转电缆和肱骨头之间的冲击。因此，可以在没有疼痛的情况下实现肩部运动。

边缘收敛

Burkhart还引入了“边缘收敛”的概念，也称为“边对边”修复。与将袖带组织带入骨骼的部分修复不同，边缘会聚涉及将袖口组织固定到袖口组织。通常通过将缩回的U形撕裂的顶点处的缩回边缘聚集在一起来执行，从而将大的U形撕裂转换成较小的撕裂。在边缘收敛程序之后，根据修复产生的张力，剩余的袖带组织可以固定或不固定到骨骼上。

边缘修复或侧向修复被标记为非解剖修复，因为肩袖组织被固定到其他袖口组织，而不是被带到其在肱骨近端的骨性切迹处的解剖位置。一些研究发现良好的临床效果和较高的患者满意度，复发率从19％到48％。 Bukhart等人，通过大量撕裂和3.5年的随访发现了良好的临床效果。在他的系列中，他使用关节镜方法，发现大U形眼泪的边缘会聚与中等新月形撕裂的完整（肌腱到骨）修复相似。在大量的袖口撕裂中，Burkhart能够将前屈时间增加42-132度，并且力量和功能评分也有所提高。

部分修复的结果

有证据表明，随访3 - 5年，部分肩袖修复可改善临床效果。在这些研究中，部分肩袖修复是在增加边缘会聚的情况下进行的。 Jones和Savoie在88％的患者中发现了良好的结果。将袖带组织固定到骨性足迹上并未改善长期临床结果。 Van der Zwaal等人，报告了良好的临床结果，在26.5个月的随访中再次撕裂率为19％。他们使用运行缝合技术进行侧对侧修复。 Rousseau等，在老年人群（平均年龄66岁）的38个月随访中发现良好的临床结果，44％的再撕裂率。 Nove-Josserand在这项技术的5年随访中发现了85％的满意率。他们仅包括肩峰下空间> 7 mm和Goutallier 1期或2期脂肪浸润的患者。复发率为17％。 Duralde和Bair报告67％的患者具有良好的ASES评分，92％的患者对部分修复的结果感到满意。

部分与完全修复与清创

相当多的研究表明，大量肩袖撕裂的部分修复导致完全修复的等效结果。 Godneneche等人，发现部分修复和完全修复都获得了Constant得分的相同改进。然而，发现在部分修复中肩袖强度显著降低。此外，部分修复的再撕裂率明显较高（48.8％对20％）。 Heuberer等，证实了这一点（53％对29％）。

部分肩袖修复可能导致剩余肩袖上更大的功能负荷，从而导致完整肌腱的肌肉疲劳。 Heuberer等，前瞻性分析了68例大量肩袖撕裂患者，发现完全修复，部分修复和单独清创，无需修复，均可显著改善临床和主观结果。然而，就力量和功能评分而言，完全修复明显优于单独的部分修复和清创。根据MRI评估，部分修复的再撕裂率为29％，完全修复为53％。有趣的是，就功能和疼痛评分而言，清创和部分修复之间没有区别。因此，作者质疑在无法完成全面修复的情况下，部分修复或清创是否是首选的关节镜手术。然而，有数据显示肩部功能在清创后随着时间的推移而恶化。因此，从长远来看，虽然支持这一结论的数据有限，但部分修复仍可能是首选方案。

Moser等人，回顾性评估了38例接受完全修复，部分修复或清创术的患者。与仅清创术相比，他们发现完全和部分修复的运动和力量有改善的趋势。当比较完全修复和部分修复时，外旋强度和改善功能评分的趋势存在显著差异，有利于完全修复。

Francesci等，将部分肩袖修复与清创和肩峰成形术进行比较，发现部分修复的优越功能结果和生活质量评分。尽管在术后第一个月进行清创术的患者疼痛较轻，但肩袖的部分修复导致强度和运动范围显著增加。

长期跟进

Shon等人，研究表明，尽管临床和影像学参数有了初步改善，但大约一半的患者在部分肩袖修复术后的2年随访期间表现出结果恶化，包括患者不满意。作者提出了多种可能性来解释这种下降，包括再次撕裂袖带和肩峰下减压和肱二头肌腱切断术/肌腱固定术的积极效果的恶化。然而，与其他研究不同，Shon等人的研究中的患者。除了部分肩袖修复外，没有收到边缘收敛程序。

术前因素

已经确定几个术前因素导致肩袖修复后的不良结果。这些包括年龄较大，女性，吸烟，糖尿病，症状持续时间较长，术前残疾，假性麻痹，撕裂的大小和形状，撕裂的收缩，肩胛下撕裂，以及肌肉的萎缩和脂肪浸润。必须考虑到导致完整肩袖修复的不良结果的因素也可能是部分袖带修复结果的重要决定因素。 Shon等人，确定了小肌肉的脂肪浸润，特别是与部分肩袖修复后的较差结果相关的因素。 Godeneche和Barth证实了这一点，他们发现功能评分越低，脂肪浸润阶段越高（大于Goutallier阶段1）。这些观察结果表明应该及时治疗撕裂，并且可以解释为什么急性创伤性撕裂的修复比慢性退行性撕裂产生更好的结果。

Franceschi等，确定的肩峰肱骨的指数（AHI）和患者的日常活动水平作为预测部分修复不良结果的因素。他们发现，对于活动水平高或术前AHI 2级或更差的患者，即5 mm或更小的肩肱骨间隔，与​​清创和肩峰成形术相比，部分修复没有任何优势。

霍尔特比等人，研究发现，虽然高龄与较大的撕裂大小，较差的肌腱质量和更多的U形撕裂有关，但年龄并不能预测大量撕裂是否适合完全或部分修复。在该分析中，男性和女性被发现具有相同的U形撕裂发生率，尽管男性有更多新月形撕裂，而女性有更多L形撕裂。新月形的撕裂有最好的结果。预测可修复性的一个因素是外旋强度。在手术前在中性位置具有较强外旋的患者更可能完全修复。有趣的是，主动屈曲和外展都不是一个重要的预测指标。高的主观残疾，缺乏外旋，肌腱质量差，撕裂尺寸较大和U形撕裂都与无法实现完全修复有关，从而导致袖带的部分修复。部分修复和全面修复的患者在力量，ROM和残疾水平的改善方面取得了显著进步。然而，那些部分修复的患者确实有较高的残疾水平，并且在术后2年的功能评分改善较少。

关于肩袖撕裂的大小是否与结果有关，存在一些分歧。一些作者认为，撕裂大小不会影响术后最终功能结果或患者满意度。其他人报告说，更大的眼泪会导致更糟糕的功能结果，导致修复后的残疾程度更高。 Godeneche等，将双腱撕裂与三腱撕裂进行比较，发现三腱撕裂的Constant评分较低。然而，对于所有类型的撕裂，分数的净改善是相同的。这些结果得到了Gerber和Bennett的证实。

重新撕毁率

肩袖撕裂的复发（也称为再撕裂）可以分类为早期（术后6个月内）或晚期（大于1岁）。在一个系列中，复发率从术后3年的34％增加到术后10年的44％。可以通过MRI评估肩袖重新撕裂的速率。大多数研究一致报道，部分肩袖修复的再撕裂率为42％至56％。这种小的变化可能是由于脂肪浸润和撕裂大小的差异。然而，在MRI上重新撕裂的发现并不一定与临床表现相关。研究发现重新撕裂的肩袖肌腱和功能性肩部表现之间只有很弱的相关性。

其他治疗方案

还有其他几种治疗方案可以有效地管理大量不可挽回的撕裂。 结节成形术是一种涉及清除和重塑肱骨近端的手术，从而在肩峰和肱骨头之间建立新的关节。这是由Fenlin等人提出的，他发现95％的满意度和68％的疼痛缓解。李等人。通过肩峰下减压和结节成形术获得常数和UCLA肩关节评分的显著改善。还研究了背阔肌肌腱转移到肩袖的足迹。格柏等人。通过该程序发现主观肩关节和Constant评分显著改善。

数据的弱点

对于分类肩袖撕裂的正确方法尚未达成共识。 Cofield定义了一个巨大的肩袖撕裂，长度> 5厘米。格柏等人，使用涉及两个或更多肌腱的撕裂的定义，而其他仅包括超过两个肌腱的撕裂。亨利等人，使用的定义包括撕裂的大小和肌腱的数量（冠状面平面> 3 cm，冈上肌和冈下肌腱完全脱离或> 4 cm完全脱离一个肌腱）。鉴于构成大量肩袖撕裂的定义不同，除了区分部分撕裂和全厚度撕裂外，与任何分类系统的观察者一致性较低。这使得研究之间的结果比较具有挑战性。

可能解释部分肩袖撕裂研究差异的部分原因也可能与外科医生经验和技能的差异有关。技术上也存在差异，一些外科医生进行关节镜修复，而另一些人则更喜欢露天暴露和修复。其他相关手术，如肩峰成形术，锁骨远端切除术和肱二头肌腱切断术/肌腱固定术，也在研究之间可变地应用，并可能影响结果。此外，术后康复方案也存在差异，一些人利用相对较长的术后固定时间，而另一些则提倡较早的主动运动。目前尚不清楚这些差异可能对结果产生什么影响。

临床亮点/缺陷

充分告知患者管理大量缩回肩袖撕裂的难度。一些研究表明，无论治疗如何，结果都不理想。

在老年低需求患者或有严重医疗合并症的患者中，在考虑手术干预之前，一定要用尽所有非手术措施。

获得高质量的术前非造影MRI，以确定撕裂的大小，收缩量，萎缩程度和脂肪浸润。一定要评估肩胛下肌和肱二头肌肌腱。

进行彻底的肩关节镜诊断，以充分表征泪液的大小和形状，肌腱收缩量，瘢痕形成量，肌腱组织质量以及袖带撕裂边缘的动员程度。

一定要清除肌腱边缘以及周围的疤痕组织，以便横向移动肌腱。

如果这样做产生大量的张力，不要试图将肩袖肌腱的撕裂边缘带回其解剖学切迹。在过度紧张的情况下修复的肩袖注定要失败。

如果不能进行完整的修复，则通过将撕裂的前后边缘以左右方式组合在一起，然后进行部分肩袖修复来执行边缘收敛程序，其中剩余的前后边缘为泪液被带到大结节的关节边缘。无法修复的部分撕裂是单独留下的。避免任何使肌腱处于过度紧张状态的修复。

在初步诊断性关节镜检查后，我更愿意通过前外侧肩峰上的纵向切口进行大规模修复。尽管一些外科医生可能更喜欢采用全关节镜方法，但我发现开放式方法可以更好地评估撕裂情况并消除对最终修复完整性的任何疑问。

术后，在吊带中保护患者最初4-6周，然后进行监督治疗计划，重点是重建盂肱关节运动并最终加强。 应密切关注患者以追踪功能增益并评估可能的再次撕裂。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook