肩袖损伤临床病例 - PRP在肩袖修复中的应用

案例介绍

一位64岁的右手优势男子高尔夫球手向作者展示了他的左肩评估。他报告说，过去6个月他的肩膀前外侧疼痛持续不断。这种情况在发病时是危险的，在夜间更加恶劣，并且还有头顶活动。这与僵硬有关，他的高尔夫挥杆受到显着影响。他否认有任何创伤，并说肩部问题来自过度使用。 3个月前，他的初级保健医生进行了肩峰下类固醇注射，并进行了两个疗程，但收效甚微。

彻底的病史和临​​床检查对于诊断肩袖病理学至关重要。颈椎病变可以模仿肩袖病变;因此，不应忽视颈部检查。临床检查显示个体平均建立和正常颈部运动和负Spurling标志。没有发现肩胛周肌萎缩。他的主动和被动运动范围是正常的，与右肩相似。他的前屈屈曲力为4/5，外旋为5/5。腹部按压，熊抱和升空试验均为阴性。 O'Brien的测试是模棱两可的，并没有注意到二头肌沟或肩锁关节压痛。他对左上肢进行了正常的神经系统检查。

作者在该患者中进行了一系列肩关节X线片，包括前 - 后（AP），肩胛Y视图和腋视。通过AP射线照相，作者专门评估肱骨头的任何优越移位或大结节或肱骨头的骨质变化，这可以指示慢性袖带病理学，并且用肩胛Y视图评估肩峰形状。在这种情况下，X光片未显示任何盂肱关节病或肱骨头近端移位。注意到中度肩锁关节关节病，但临床上他没有触诊的触痛。

该患者还进行了磁共振成像（MRI），显示全层U形冈上肌腱撕裂，伴有关节盂退缩，无肩周肌肉脂肪萎缩或浸润。值得注意的是，作者没有发现MR关节造影对常规肩袖评估有用。标准MRI可以详细评估肩袖撕裂模式，肌腱收缩，以及肌肉脂肪萎缩或浸润量。它还提供了对盂唇，二头肌腱长头，盂肱韧带和关节周围囊肿的良好评估。

诊断/评估

这是一名64岁的右手优势男性，具有临床检查和诊断成像史，与有症状的全厚度冈上肌撕裂相一致，收缩至关节盂和正常肩袖肌肉水平。该患者已经失败了非手术治疗，包括6周的物理治疗和类固醇注射。作者讨论了其他治疗方案。作者认为它可能会减少PRP的有益作用，因此作者不再进行额外的肩峰下注射类固醇。为了照顾他目前的症状并减少未来泪液恶化和可能不可逆转的肌肉变化的风险，作者认为手术是最好的下一次治疗。作者为他提供了关节镜下双排肩袖修复术，肩峰下减压术和PRP注射到骨 - 肌腱界面。

管理

在手术期间，用静脉穿刺收集血液样品，并用离心过程制备PRP（图18.1,18.2,18.3,18.4和18.5）。在本书其他地方描述的双排肩袖修复术后，将针放在骨 - 肌腱界面上。肩峰下空间被抽空，并且关节镜端缝合得很近。然后通过针头注射PRP作为该过程的最后一步。


图18.1手臂无菌准备进行静脉穿刺


图18.2获得血液样本


图18.3收集15cc血液


图18.4样品以1500 rpm离心5分钟


图18.5从离心血样中提取的含血小板的血浆（黄色液体）

结果

患者参加了作者的术后方案，该方案包括术后前6周的吊带和摆锤运动，然后是活动范围，然后在术后3个月开始加强。手术后6个月，患者报告没有疼痛，活动范围和力量正常，并且恢复了包括高尔夫在内的常规活动。

文献评论

肩袖修复后的愈合过程受到广泛研究的复杂的生物力学因素的混合控制。肩袖由肌腱，纤维软骨，矿化纤维软骨（Sharpey纤维）和板层骨组成。修复提供机械稳定性以保护和促进肌腱 - 骨界面的愈合。肩袖修复愈合的原则有两个：（1）通过在恢复肩袖肌腱切迹的解剖表面的同时实现强固定来获得结构稳定性，以及（2）通过促进和保持机械稳定性来最小化间隙形成和构造的失效。而愈合发生。虽然肩袖修复后的结果通常良好，恢复（正常或完全）功能超过80％，但再破裂率约为25％，可高达42％。因此，作者相信应该采取一切可以促进康复的方法。

在患者因素，撕裂特征，软组织结构问题以及修复技术和植入物之间存在许多影响肩袖修复后愈合的因素。最近，人们也对愈合反应的生物学感兴趣。生物学方法旨在优化软组织愈合以改善临床结果。一种方法利用PRP来抑制炎症反应并用生长因子补充肌腱 - 骨愈合。

在过去几年中，肩袖撕裂的生物力学修复构造的进步可能已达到顶峰，刺激了对生物辅助对肩袖愈合的兴趣日益增长。最近研究的用于增强软组织愈合和再生的生物因子主要集中在生长因子，干细胞和PRP上。

生长因子是在炎症信号级联期间参与细胞生长调节的分子。它们的影响在肌腱愈合的炎症阶段至关重要。涉及的分子包括成纤维细胞生长因子（FGF），血管内皮生长因子（VEGF），血小板衍生生长因子（PDGF-），转化生长因子-β（TGF-）和胰岛素样生长因子-1（IGF-） 1）。这些生长因子大部分由成纤维细胞和炎性细胞如白细胞和血小板产生。在肌腱愈合的炎症和修复阶段期间，血小板在软组织损伤部位聚集并释放大量生长因子，促使细胞在损伤部位迁移和分化。血小板提供大量的自体生长因子。 PRP很容易从血液中收获，因此是肩袖修复中最常用的生物辅助手段之一。

已经显示PRP通过抑制诸如白细胞介素1B的分子来减少炎症，并通过调节TGF-B产生来促进愈合。 PRP是含有非常高的血小板浓度（150,000-350,000）的全血的一部分，其在激活时释放各种生长因子。该制剂包括通过静脉穿刺从患者获得全血，然后离心以浓缩血小板。离心还将生长因子浓缩到生理水平以上，然后可以在肌腱 - 骨修复部位无菌注射。浓缩物中存在的生长因子可刺激细胞增殖并提供填充修复缺陷的临时基质，并用作细胞迁移和组织重塑的基质。

有不同的分类系统来描述最终的PRP浓缩物。科学界尚未采用通用分类系统，这导致了PRP描述方式的异质性。其中一类包含四类：（1）白细胞含量低的纯PRP（P-PRP），（2）白细胞含量高的富含白细胞的PRP（L-PRP），（3​​）纯血小板 - 富含纤维蛋白（P-PRF）和（4）富含白细胞的富含血小板的纤维蛋白（L-PRF），具有高含量的白细胞和高密度纤维蛋白网络。白细胞在PRP中的作用仍然是争论的主题，因为一些研究发现它在胶原合成的合成代谢过程中起作用，而其他研究发现它是分解代谢的。已经描述了第二种分类系统，其具有两类，（1）存在或（2）缺乏白细胞，并进一步细分为（a）PRP活化的，用凝血酶和钙离体活化，或（b）PRP-灭活的，内源性胶原蛋白在体内激活。最后，作者倾向于基于三个因素的PAW分类：血小板的绝对数量，血小板活化的类型以及白细胞的存在与否。

有不同的PRP交付方法。目前，PRP可以作为液体，凝胶或基质支架施用。 PRP的液体形式可以通过内源性方法活化，例如通过在离心期间简单搅动血小板或通过在针递送期间压缩血小板。通过允许与肩袖肌腱中的1型胶原接触以作为激活剂起作用，内源性激活还具有血小板聚集缓慢和生长因子释放的可能性，从而提供自然释放模式。液体形式可以在关节镜手术期间直接施用于肩袖修复的肌腱 - 骨界面，或者在关节内和肩峰下液体抽空后简单地通过关节镜端注射。

PRP凝胶和基质支架需要使用氯化钙和凝血酶对血小板进行外源性活化。支架可以更好地将PRP保持在修复部位的位置，并且可能在几天的跨度内产生更持久的释放。

一些前瞻性比较研究已经检查了PRP在肩袖修复中的临床和结构结果;但结果却相互矛盾。 Warth等人，对所有I级和II级研究进行了系统评价，比较了有或没有PRP的肩袖修复后的临床和结构结果。结果评分或再次撕裂的总体增益没有统计学差异，但是他们注意到，当在肌腱 - 骨界面上应用PRP与在修复的肌腱顶部施用PRP时，肩部Constant评分显着增加。大多数纳入的研究仅用于检测结果评分的巨大差异。其他研究表明，PRP的再撕裂率可能会下降;然而，他们无法显示临床结果的差异。在对13项研究的荟萃分析中，还包括成本效益分析，Vavken等。发现PRP的再撕裂率显着降低;然而，这种好处并不符合成本效益。对8项随机对照研究进行的另一项荟萃分析比较了有和无PRP的肩袖修复，发现再撕裂率和临床结果没有统计学差异。其他系统评价也有类似的结果。此外，Moraes等人的Cochrane评价。汇集了19项研究，共有1088名参与者使用PRP，不仅包括肩袖，还包括5种其他肌腱病变。他们发现在功能结果方面没有显着改善，也没有足够的证据支持在临床实践中使用PRP。

Hsu等人。据报道，PRP的成功使用取决于制备方法，组成，患者的医疗状况，解剖位置和组织类型。但不同研究的异质性阻碍了比较。给药剂量和PRP制剂的数量存在差异，包括收集不同体积的自体血液，
 
离心的速度和时间，活化剂和白细胞浓度，PRP的最终体积，以及血小板和生长因子的最终浓度。 PRP准备和给药之间的时间也存在差异，包括术前，术中和术后给药。无论是图像引导，关节镜引导，直视还是无引导，给药方法都有所不同。最后，单排和双排修复手术技术各不相同，术后康复方案也不尽相同。

总体而言，研究不支持PRP在肩袖修复中的临床应用，但一些数据支持其在一部分患者中的使用。治疗中小型肩袖的患者的再撕裂率可能会降低。在对300名患者的5项研究的荟萃分析中，Cai等人，发现当不使用PRP时，小到中型肩袖修复失败的显着差异。 Chahal等人在对包括261例患者的两项随机和三项非随机临床试验的五项研究进行的荟萃分析中发现，肩袖再撕裂率和功能结果无差异。然而，在分层次分析中，他们发现PRP患者的再次撕裂显着减少。在那些有大量肩袖撕裂的人中，Antuna等人。发现28名患者无论是否接受过PRP，在修复方面都没有显着差异。 Bergeson等，研究发现，包括PRP支架和肩袖修复在内的患者的预后年龄，严重撕裂大小和脂肪浸润的结果均未受到影响。

还研究了PRP在肩袖肌腱病中的应用。 Carr等人，研究了60例接受关节镜下肩峰成形术治疗慢性肩袖肌腱病变患者的PRP。他们发现PRP对该患者人群的临床结果没有影响。这项研究结果得到另一项评估慢性肩袖肌腱病变的随机对照试验的支持，该试验发现短期内PRP给药的作用有限。

PRP可以在术前，术中或术后进行。目前尚不清楚哪种方法对肌腱 - 骨界面的软组织愈合产生最佳效果。在七篇荟萃分析的综述中，Saltzman等人，发现关节镜干预时PRP注射不影响再撕裂率或影响功能结果。然而，当将其应用于肌腱 - 骨界面，双排修复以及中小型肩袖撕裂时，存在降低PRP支架构造中的再撕裂速率的趋势。

此外，在53名患者中，Randelli等人，与对照组相比，术中PRP治疗肩袖修复的早期功能结果显着改善。

还研究了PRP在术后阶段的作用。Wang等人，在术后第7天和第12天，研究了60例关节镜下冈上肌腱修复术，并发现术后两次不同的图像引导PRP治疗并未改善早期肌腱骨愈合或功能恢复。由于PRP中生长因子对减少炎症标志物的生物学效应已被充分记录，因此外科手术后炎症的减少可能会降低患者的术后疼痛。 Hak等人，进行了一项双盲安慰剂研究，结果显示PRP在术后6周内关节镜下肩袖修复后术后疼痛减轻无明显效果。然而，Randelli等人，研究了53名患者，发现术后3,714和30天疼痛评分有所改善。

最后，PRP已经在肌腱愈合的康复阶段进行了研究。在随机对照试验中，Ilhanli等，比较了PRP注射与物理治疗（PT）治疗慢性部分厚度冈上肌腱撕裂的有效性。两组均显着减轻疼痛并改善运动范围。虽然PT组的ROM度显着高于PRP组，但PT组的活动和静息疼痛也高于PRP组，PRP组的DASH评分改善明显优于PRP组。

总之，富含血小板的血浆的临床使用仍存在争议。由于制剂方案的异质性，递送时间，给药方法和次数，外科手术以及术后干预和康复方案，研究受到阻碍。没有证据支持PRP在肩袖修复中的常见用途。然而，在术中施用PRP的情况下，中小型肩袖撕裂可能对肌腱 - 骨界面的结构愈合有积极作用。作者认为现在判断PRP是否有助于肩袖修复还为时尚早。作者敦促临床医生继续评估关于使用PRP作为肩袖修复辅助的新研究。

临床亮点

已经显示PRP通过抑制诸如白细胞介素1B的分子来减少炎症，并且通过调节TGF-B产生来促进愈合，所述TGF-B产生被认为影响肩袖愈合。

PRP可以在术中给药，因为它可以在肌腱 - 骨界面处施用时降低再撕裂速率。

虽然没有一致认为PRP对所有肩袖修复都有帮助，但对于中小型肩袖撕裂患者可能有帮助。

PRP不应该用于患有大量撕裂和肌肉的高级脂肪浸润的不健康的老年患者。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook