肩袖损伤临床病例 - 带补片组织的肩袖修复

虽然结构完整的修复不是令人满意的结果的必要条件，但许多研究已经证明了实现愈合的临床益处。肩袖修复可能由于多种原因而失败，但可大致分为两类：第一，修复无法承受愈合前肌腱所见的机械负荷，其次，无法获得足够的生物治疗反应在修复现场。在翻修肩袖修复期间提高愈合率的策略之一包括使用移植物增强。理论上，移植物可以通过解决这两种失败模式来提高愈合率和结果。移植物可以充当负荷分担装置，以在愈合之前减少天然组织的压力体验。另外，移植物可以充当支架以允许细胞向内生长，可能导致更强的愈合反应。

案例介绍

一名67岁的男性患有2年右肩疼痛，在9个月前跌倒后病情恶化。患者接受了两次肩峰下可的松注射和6个月的物理治疗，但没有显著缓解疼痛或恢复活动范围。患者的医疗合并症包括糖尿病，高血压和高胆固醇血症。患者此前曾在2004年在同一肩膀上进行了开放式肩袖修复术。

他抱怨睡眠困难，头顶活动困难，特别是涉及他作为汽车车身技师的职业。
在体格检查中，患者的手术切口愈合良好，没有红斑，硬结或引流的迹象。他的主动前向抬高，主动外展和主动外旋分别为135°，120°和45°。被动向前仰角，被动外旋和后背内部旋转分别为165°，70°和T10。通过手动肌肉测试，患者具有4/5强度，具有抵抗屈曲，外展和外旋。患者腹部压迫测试为阴性，没有外旋滞后征。

诊断

除临床检查外，平片和先进的成像技术对于肩袖撕裂的诊断和识别可预测结构愈合失败的因素都很重要。对任何疑似肩袖病变患者的初步评估应包括标准X线平片。这通常包括肩胛骨（Grashey）平面中的AP视图和至少腋窝视图。基于治疗外科医生的偏好，通常也获得其他视图。 Grashey视图允许对关节空间损失进行最佳评估，因为此视图是在关节线的平面中进行的。另外，它可以提供肱骨头相对于关节盂的位置的评估，以评估指示肩袖撕裂的头部的任何优越的迁移。在30°肩外展中拍摄这张X光片有助于识别微小的肱骨近端移位。腋下视图对于确定可能存在的关节盂畸形的量以及肱骨头在前后尺寸中的相对位置是重要的。在这种情况下，平片显示良好中心的肱骨头，肩峰下表面有硬化变化，大结节囊性变化，与先前开放的肩袖修复一致（图17.1）。


图17.1平片显示中心盂肱关节，大结节囊性变，肩峰下表面硬化

MRI是用于评估肩袖完整性的最常用工具。 MRI可以预测结构愈合失败的三个关键因素：（1）撕裂大小，（2）回缩，（3）肌肉萎缩。研究表明，更大的撕裂，缩回的撕裂和更高等级的肌肉萎缩的撕裂是肌腱愈合不良的预测因素。虽然超声和CT关节造影研究较少使用，但它们可以提供类似的信息。在这种情况下，选定的MRI图像显示冈上肌和冈下肌腱的全厚度撕裂，并收缩到内侧肱骨头（图17.2）。在T1矢状斜位图像上，冈上肌，上冈下肌和上肩胛下部有2级萎缩。另外，肱二头肌肌腱上缘有肩胛下撕裂和内侧半脱位。


图17.2 MRI视图显示肩胛撕裂，包括冈上肌，冈下肌和肩胛下上缘。还有肱二头肌肌腱内侧半脱位和冈上肌萎缩证据

管理

进行皮瓣增大肩袖撕裂的决定是多因素的。在考虑皮肤增大时，作者通常会考虑术前患者特异性因素以及放射学和术中撕裂特异性因素。关于患者特异性因素，作者认为年龄超过65岁的患者，接受修复的患者，吸烟者和退行性撕裂患者的修复失败风险最高。就撕裂特异性因素而言，作者认为大量撕裂，缩回撕裂，脂肪萎缩和撕裂，术中肌腱质量差，适合皮肤增大。在作者的实践中，在决定用真皮同种异体移植贴片进行修复时，肌腱质量的术中评估及其在没有“穿过”的情况下保持缝合的感知能力是最重要的因素。

有生物力学数据表明，皮肤或筋膜移植物减少了周期性间隙，并增加了修复部位失效的最终负荷。生物和合成移植物均可商购（表17.1）。生物移植物的起源组织（人，牛，猪或马真皮）以及采后加工技术可能不同。采后处理可以影响移植物的无菌性和机械性质。

移植物可以进行细胞分离（从移植物中去除细胞和遗传物质），冻干（用于改善产品保质期的干燥过程），层压（多层组织分层以改善材料特性）和/或交联（改善 移植物的刚度和材料特性）。 对所有可用移植物选择的全面审查超出了本章的范围，本章将重点关注人类皮肤移植物增强。 （你能写一个句子为什么你更喜欢真皮移植物吗？）


表17.1最流行的市售支架

SIS小肠粘膜下层

作者更喜欢在椅位置进行关节镜肩袖修复。 在诊断性关节镜检查和任何伴随的肩部病理学治疗后，对肩袖肌腱进行清创和操作。 在作者的实践中，撕裂必须至少可以减少到肩袖切迹的内侧方面，并且张力最小，以便考虑修复和皮肤增大，因为必须改善因撕裂而减少的正常肌肉张力， 为了肌肉修复后的功能。

在这种情况下，在进行后上肩袖修复之前，进行了退行性盂唇磨损，二头肌肌腱固定术和上边缘肩胛下修复的清创术（图17.3）。在大结节的内侧关节镜下放置两个双缝合锚钉，缝合线以水平褥式构型穿过原生肌腱（图17.4）。作者通过Chalmers等人先前描述的双排技术进行了脱细胞真皮细胞外基质移植物增强。作者使用后外侧观察端，前外侧入口处的8.25 mm插管和前面的5.5 mm插管。使用刻度探针或关节镜测量装置测量残余袖带和切迹的前 - 后和内侧 - 外侧尺寸（图17.4）。切割人皮肤贴片（Arthroflex，Arthrex，Naples Fl）以适应内侧的肩袖和切迹的尺寸。前褥式缝合线的前肢穿过前套管，后褥式缝合线的后肢穿过后门。然后将剩余的缝合线从前向后依次穿过侧向套管，并以与它们穿过肩袖相同的顺序穿过贴片的内侧边界。在前角和后角的贴片后面系了一个桑椹结。这些结允许角部缝线将贴片拖入肩峰下空间。然后将贴片卷起并通过前门和后门的缝线自由肢上的轻微张力进给到侧向插管中（图17.5）。一旦贴片被解开，并且桑树结被固定，则内侧行缝合线被顺序地从侧面入口取出并被捆绑。然后清除外侧肱骨皮质的软组织，用脊椎针暂时将贴片保持在适当的方向以防止聚拢，并且将来自内侧排的每个结的一个缝合肢放入独立的无结侧排锚中（图2. 17.6）。


图17.3来自后视端的关节镜视图，显示上下缘肩胛下撕裂及其随后的修复


图17.4（a）从后外侧入口观察的后上肩袖撕裂。 （b）所有缝合线从两个锚固件穿过肩胛骨配置的肩袖。 （c）用于确定移植物大小的分级探针


图17.5移植物被卷起并通过前后端的缝合线游离肢上的轻微张力进入侧向插管


图17.6（a）放置在移植物后内侧面的“桑树结”的视图，用于将贴片以正确的方向拖入肩峰下空间。 （b）脊柱针用于将移植物的外侧部分临时固定到更大的结节以准备侧向锚定位置，（c）最终修复构造用于肩袖修复的皮肤增强

结果

在手术后的前6周，患者被固定在吊索中。 6周后，他开始了正式的治疗计划，首先关注的是被动活动范围，然后是手术后6到12周的进行性主动辅助和主动运动。手术后12周，治疗计划逐渐加强。手术后3个月，患者主动向前抬高165°，主动外展160°，主动外旋60°，内旋到T12椎体水平（图17.7）。在手术后6个月，患者接受MRI评估和肩部超声评估作为研究方案的一部分。两项研究都证明了肩袖愈合。在6个月的时间点，患者作为机械师不受限制地重返工作岗位。


图17.7术后3个月术后活动性前倾和主动外旋

虽然一些病例系列已经证明了修复肩袖修复的皮肤增强的成功结果，但是其他人没有证明对增强具有实质性益处。作者认为只有一项关于在肩袖修复中使用移植物的更高质量的研究，这表明临床结果有适度改善，并且在原发性双肌腱肩袖修复术中愈合率提高45％。需要进一步调查以完善适应症，描述长期结果，并对肩袖修复的贴片增强进行全面的成本分析。

临床亮点/缺陷

选择用于皮肤增强的移植物应允许与宿主细胞再增殖，足够耐用以耐受缝合线固定并穿过肩袖足迹，并且不存在宿主炎症反应。

如果不可能以最小的张力将肩袖修复到至少大结节足迹的内侧方面，则不推荐皮肤增强。

当通过外侧入口取出缝合线并使它们穿过真皮移植物时，确保缝合线在套管内不会彼此交叉是至关重要的。

在移植物的后内侧和前内侧方面上的桑树结可以确保移植物一旦被引入肩峰下空间就可以正确定向和稳定。

放置在移植物的后外侧和前外侧部分的脊柱针可以提供移植物的外侧面对结节的临时固定，同时缝合线穿过并在侧排锚固件内张紧。

在开始物理治疗之前延迟6周的吊带固定的延迟康复计划是优选的，以便优化愈合的机会。

参考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook